ACS的診斷和治療(專(zhuān)業(yè)研究)課件

1、ACS的診斷和治療浙江省中醫(yī)院急診科1講課材料ACS的診斷和治療浙江省中醫(yī)院急診科1講課材料什么是冠心病? 是由于提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞, 影響循環(huán)血流,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病動(dòng)脈粥樣硬化形成2講課材料什么是冠心病? 是由于提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵危險(xiǎn)因素(可改變)糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動(dòng)減少其他：肥胖等3講課材料危險(xiǎn)因素(可改變)糖尿病3講課材料危險(xiǎn)因素(不可改變）遺傳因素年齡性別4講課材料危險(xiǎn)因素(不可改變）遺傳因素4講課材料冠心病的臨床分型1. 無(wú)癥狀型（隱匿型）2. 心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 3. 心肌

2、梗死型 STEMI 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 NSTEMI (ACS)4. 猝死型5. 缺血性心肌病型5講課材料冠心病的臨床分型1. 無(wú)癥狀型（隱匿型）5講課材料定義(Acute Coronary Syndrome, ACS)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS） 6講課材料定義(Acute Coronary Syndrome, A分類(lèi)Acute Coronary Syndrome， ACS非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS S

3、T段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI7講課材料分類(lèi)Acute Coronary Syndrome， ACS非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP8講課材料非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST E9講課材料9講課材料ACS的診斷臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶學(xué)其他：冠心病的危險(xiǎn)因素等的評(píng)價(jià) 10講課材料ACS的診斷臨床表現(xiàn)10講課材料臨床表現(xiàn)胸痛：部位、

4、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥 狀及誘發(fā)和緩解情況不典型表現(xiàn)：牙痛、腹痛、手臂痛、下頜痛、頭痛等并發(fā)癥表現(xiàn)心功能不全心律失常心源性休克11講課材料臨床表現(xiàn)胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥 狀及誘發(fā)和緩解心電圖患者到達(dá)急診后10min內(nèi)完成12心電圖 對(duì)心電圖正常，而高度懷疑STEMI患者，應(yīng)該間隔510min監(jiān)測(cè)ECG或持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)護(hù)，以發(fā)現(xiàn)早期STEMI下壁心?；颊邞?yīng)檢查右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián) 12講課材料心電圖患者到達(dá)急診后10min內(nèi)完成12心電圖 12講課材料心電圖需要注意的要點(diǎn) （1）動(dòng)態(tài)變化；（2）對(duì)應(yīng)心肌節(jié)段的局部變化 新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足應(yīng)警惕STE-ACS S

5、T段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目與死亡率相關(guān) 13講課材料心電圖需要注意的要點(diǎn) 13講課材料心電圖表現(xiàn)NSTE-ACS表現(xiàn)為T(mén)波改變，和/或ST段壓低0.05mV； STE-ACS表現(xiàn)為至少兩個(gè)相關(guān)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或T波改變 14講課材料心電圖表現(xiàn)NSTE-ACS表現(xiàn)為T(mén)波改變，和/或ST段壓低 常用心肌酶譜檢測(cè)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間 /h高峰時(shí)間 /h持續(xù)時(shí)間 /dTnI / TnT241024510/514CK-MB3410243-5心肌酶標(biāo)記物15講課材料 常用心肌酶譜心肌酶標(biāo)記物 UAP： 心肌酶譜正常或增高小于2倍NSTMI和STEMI：心肌酶譜增高大于2倍對(duì)于早期就診病人，心肌酶譜正常應(yīng)注意其是否在

6、“空白時(shí)間窗”內(nèi) 一旦診斷為STEMI，應(yīng)盡早再灌注治療，不必等待心肌梗死的生物學(xué)指標(biāo) 系列的心肌酶譜監(jiān)測(cè)可以用作再灌注治療后再通的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo) 16講課材料心肌酶標(biāo)記物 UAP： 心肌酶譜正?；蛟龈咝∮?倍16講課材急性冠脈綜合征的治療 建立靜脈通路，給氧和持續(xù)ECG監(jiān)測(cè) 緩解劇烈胸痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛治療 硝酸酯類(lèi)藥物 受體阻滯劑抗血小板制劑阿司匹林等 17講課材料急性冠脈綜合征的治療 建立靜脈通路，給氧和持續(xù)ECG監(jiān)測(cè) 1非ST段抬高的ACS的治療抗栓治療 腸溶阿斯匹林片氯吡格雷片肝素，LMWHGPIIb/IIIa 受體拮抗劑18講課材料非ST段抬高的ACS的治療抗栓治療 18講課材料非ST段抬

7、高的ACS的治療早期介入治療強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電不穩(wěn)定 19講課材料非ST段抬高的ACS的治療早期介入治療19講課材料ST段抬高的ACS治療再灌注治療藥物溶栓直接PCI CABG再灌注治療的目的盡早恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注20講課材料ST段抬高的ACS治療再灌注治療20講課材料STEMI的溶栓治療機(jī)制：以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓劑第一代：尿激酶和鏈激酶，非選擇性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，選擇性 t-PA的變異體和SAK，半衰期長(zhǎng) 21講課

8、材料STEMI的溶栓治療機(jī)制：以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維溶栓治療適應(yīng)癥 持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或病史提示AMI和新發(fā)LBBB年齡75歲 時(shí)間180/110mmHg） 月前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（周） 最近（周）內(nèi)臟出血 24講課材料相對(duì)禁忌癥 入院時(shí)嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mm相對(duì)禁忌癥不能壓迫的血管穿刺 鏈激酶等藥物的既往暴露史（尤其對(duì)2天）或既往過(guò)敏史妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 正在使用抗凝藥：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率越高，出血危險(xiǎn)越大 25講課材料相對(duì)禁忌癥不能壓迫

9、的血管穿刺 25講課材料溶栓前準(zhǔn)備 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg 化驗(yàn)檢查血常規(guī)：注意血小板計(jì)數(shù)和血型 凝血譜 電解質(zhì)和腎功能 準(zhǔn)備好搶救藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因）和除顫儀26講課材料溶栓前準(zhǔn)備 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和溶栓方案舉例Inj 0.9%NS 50ml +UK 150萬(wàn)U iv-vp 30min配合治療 阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd靜脈滴注UK6小時(shí)后皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，連續(xù)57d 27講課材料溶栓方案舉例Inj 0.9%NS 50ml +UK 150萬(wàn)溶栓后監(jiān)測(cè) 胸痛癥狀有

10、無(wú)緩解心電圖 發(fā)病后 6、8、10、12、 16、 20小時(shí)查 CK、CK-MB 應(yīng)用普通肝素時(shí)監(jiān)測(cè)APTT/ACT，每4小時(shí)一次 有無(wú)出血征象28講課材料溶栓后監(jiān)測(cè) 胸痛癥狀有無(wú)緩解28講課材料溶栓再通指標(biāo) 直接指征：冠狀動(dòng)脈造影血流達(dá)到TIMI 23級(jí)者 間接指征 2小時(shí)內(nèi)，在ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降 50% 2 3小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失 2 3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi) 2項(xiàng)或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項(xiàng)組合不能判定為再通 29講課材料溶栓再通指標(biāo) 直接指征：冠狀動(dòng)脈造影血流達(dá)到TIMI 23溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理出血輕度出血 重度出血 危及生命部位的出血 再灌注性心律失常 再閉塞及處理 ：再次溶栓 30講課材料溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理出血30講課材料直接PCI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，door to balloon 小于90min發(fā)病3小時(shí)內(nèi)， door to balloon door to needle 小于1hMI 36內(nèi)，伴有心原性休克1