COPD病人的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房提問：1、 COPD的病理改變主要是什么？2、 COPD的病人怎樣進(jìn)行氧療? 3、 COPD的并發(fā)癥是什么4、該病的臨床表現(xiàn)有哪些? 5 、型呼衰和型呼衰區(qū)別?2COPD病人的護(hù)理查房提問：1、 COPD的病理改變主要是什么？2COPD病人的主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報(bào) 相關(guān)知識(shí)、床邊查體 23COPD病人的護(hù)理查房主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報(bào) 病 史 匯 報(bào)4COPD病人的護(hù)理查房 病 史 匯 報(bào)4COPD病人的護(hù)理查房基本資料 姓名：梁橋桂 56歲 住院號(hào)：726251 入院時(shí)間：2012年

2、9月17日22時(shí)45分主訴:因反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促10余年，再發(fā)加重1周入院診斷：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）肺 部感染；3）II型呼吸衰竭；4）高血壓病 5COPD病人的護(hù)理查房基本資料 入院查體： T 36.4，BP 156/78mmHg， HR133次/分，R 26次/分，SpO2 95%。 神志清，胸廓對(duì)稱，肋間隙增寬，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞多量呼氣相哮鳴音，心尖無抬舉樣博動(dòng)，觸診無震顫，心率133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。病史: 有高血壓病10年，長期服藥治療（不詳） ，血壓控制一般。余個(gè)人史、家族史無特殊。吸煙史30年，日1包，未戒。6COPD病人的護(hù)理

3、查房入院查體： T 36.4，BP 156/78mmHg， 輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請(qǐng)結(jié) 合臨床復(fù)查。血?dú)夥治觯篜H 7.11，CO2 52mmHg，PO2 210mmg，HCO3 20.1mmol/L。7COPD病人的護(hù)理查房輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請(qǐng)結(jié) 合臨床復(fù)查。血治療:1 確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化痰、解痙、2 使用支氣管舒張藥:多索茶堿 抗生素:特治星 糖皮質(zhì)激素:甲強(qiáng)龍3纖支鏡吸痰加強(qiáng)引流，4呼吸機(jī)輔助呼吸,控制性吸氧：氧濃度為28 % 30% 吸入氧濃度（%）=214流量（L/min）8COPD病人的護(hù)理查房治療:1 確定原因及

4、病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化病情動(dòng)態(tài) 緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咯少量黃白粘痰，并逐漸出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，癥狀多于天氣轉(zhuǎn)涼或氣候轉(zhuǎn)變時(shí)發(fā)作，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月，曾在外院醫(yī)院就診（具體診治不詳），經(jīng)治療后癥狀可緩解，但易反復(fù)，長期服用止喘類藥物控制氣促發(fā)作。1周前受涼后，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳多量黃粘痰，伴氣促加重，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，遂送至我院急診予利尿、激素平喘、嗎啡等處理，患者氣促無改善，予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，予纖支鏡吸痰后改經(jīng)鼻氣管插管，留置CVP+ART+尿管+胃管。NG+靜安 竇性心律+左束支傳導(dǎo)阻

5、滯。現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科。呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO2 40%，Ps 10cmH2O，PEEP 5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰少量，有低熱，最高體溫為37.5。體查：BP 167/71mmHg，P 106次/分，R 21次/分，SpO2 99%，CVP13cmH2OCT：1.右輸尿管上段（臍平面）結(jié)石，直徑13mm，以上輸尿管及右腎盂積水?dāng)U張。2.雙腎多發(fā)細(xì)小囊腫，雙腎細(xì)小結(jié)石。3.肝臟、膽囊、脾臟、胰腺未見異常。4.前列腺增生。5.雙下肺感染，雙下胸膜增厚。18/9 10:30 17/9. 23:459COPD病人的護(hù)理查房病情動(dòng)態(tài) 緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連病情動(dòng)

6、態(tài)呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO2 40%，Ps 10cmH2O，PEEP 5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰較前減少，昨日有低熱，最高體溫為37.5。體查：BP 130/72mmHg，P 94次/分，R 20次/分，SpO2 100%，CVP8cmH2O 支纖鏡吸出較多稀薄分泌物 加強(qiáng)利尿 要求控制血壓120-130 加用NG降壓。腹脹予開塞露通便后效果差，予胃腸減壓引出較多胃氣 停機(jī)2小時(shí) 血氧低 上機(jī)停機(jī) 氣囊漏氣 痰多 K：3.5 靜脈補(bǔ)鉀 患者呼吸平順，脈氧可維持在95%左右 24/9 22/910COPD病人的護(hù)理查房病情動(dòng)態(tài)24/9 22/910COPD病人的護(hù)理查房病情動(dòng)態(tài)拔氣

7、管插管，呼吸平順 能可出少量白色痰 煩躁 間見心率慢轉(zhuǎn)呼吸科病房27/9 25/911COPD病人的護(hù)理查房病情動(dòng)態(tài)27/9 25/911COPD病人的護(hù)理查房 輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9PH7.119，PCO2 62mmHg，PO2 210mmHg，HCO3 20.1mmol/LWBC 21.37*10e9/L，NE 93.41%，HGB 120g/L，PLT 203*10e9/L雙肺感染與肺水腫鑒別19/9PH 7.404，PO2 118mmHG（FiO2 40%），PCO2 37.3mmHG，HCO3 23.4，BE-1， WBC 19.02*10e9/L，NE 90.11%

8、，HGB 118g/L，PLT 178*10e9/胸片陰影有所吸收24/9PH7.438，PO2 133mmHg，PCO2 44.4mmHg，HCO3 29.9mmol/L，BE 6。WBC 14.55*10e9/L，NE 86.74%，HGB 103g/L，PLT 155*10e9/L胸片陰影有所吸收25/9PH7.439，PO2 85mmHg，PCO2 40.7mmHg，HCO3 27.7mmol/L，WBC 12.26*10e9/L，NE 82.51%，HGB 109g/L，PLT 178*10e9/L。雙下肺野陰影已吸收12COPD病人的護(hù)理查房 輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9

9、PH7.119，PC 護(hù) 理 診 斷13COPD病人的護(hù)理查房 護(hù) 理 診 斷13COPD病人的護(hù)理查房護(hù)理診斷一.氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)二.清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)三.低效型呼吸形態(tài)與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)四.活動(dòng)無耐力與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)五.焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)六.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)14COPD病人的護(hù)理查房護(hù)理診斷一.氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)八.知識(shí)缺乏缺乏疾

10、病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)九.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。十.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，腹脹。15COPD病人的護(hù)理查房七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增 護(hù) 理 措 施16COPD病人的護(hù)理查房 護(hù)一、氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。2.遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸。3.遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入。17COPD病人的護(hù)理查房一、氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸二清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠

11、不易咳出有關(guān)1.指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物。鼓勵(lì)深呼 吸和有效咳嗽，多飲水（1500ml/日），濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。2.協(xié)助翻身、拍背。3.遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療。評(píng)價(jià):呼吸困難較前改善 18COPD病人的護(hù)理查房二清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳三低效性呼吸形態(tài)與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)1.保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰。2.指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。3.觀察咳嗽咳痰情況，痰液的顏色，量及性狀。評(píng)價(jià):患者氣道阻塞有所改善，治療護(hù)理措施仍在進(jìn)行中,采用呼吸機(jī)進(jìn)行間歇性供氧呼吸。19COPD病人的護(hù)理查房19COPD病人的護(hù)理

12、查房四活動(dòng)無耐力與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要。2.遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。3.給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。4.囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。評(píng)價(jià):患者活動(dòng)量增加。20COPD病人的護(hù)理查房四活動(dòng)無耐力與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視五焦慮與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)1.主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法2.幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情3.告知患者家屬床邊探視,適當(dāng)用評(píng)價(jià):患者情緒穩(wěn)定21COPD病人的護(hù)理查房五焦慮與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)1.主動(dòng)六水電解

13、質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)1.遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。2.鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐。3.定期監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。評(píng)價(jià):患者狀況稍有好轉(zhuǎn)(血鉀：3.9mmol/L )22COPD病人的護(hù)理查房六水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)1.鼓勵(lì)少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。2.飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。3.囑其臥床休息，減少能量消耗。評(píng)價(jià):患者食欲改善，飲食量增加。23COPD病人的護(hù)理查房七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增

14、加八知識(shí)缺乏缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)1.避免受涼、呼吸寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染2.告知使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)和重要性3.在住院期間，積極配合治療，堅(jiān)持使用呼吸機(jī)4.穩(wěn)定期堅(jiān)持長期低流量氧療5.勿擅自調(diào)高吸氧流量評(píng)價(jià):患者基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療 24COPD病人的護(hù)理查房八知識(shí)缺乏缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)1.避免受涼、九有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持床單位清潔、干燥、平整。2.選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。3.勤翻身，必要時(shí)予氣墊床使用。4.鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，選擇低糖、高蛋白飲食。評(píng)價(jià):患者皮膚無破潰，未形成壓瘡25COP

15、D病人的護(hù)理查房九有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持十潛在并發(fā)癥：肺性腦病1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。2.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.堅(jiān)持呼吸機(jī)輔助呼吸。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?。評(píng)價(jià):未出現(xiàn)肺性腦病的相關(guān)癥狀 26COPD病人的護(hù)理查房十潛在并發(fā)癥：肺性腦病1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。26 健 康 教 育27COPD病人的護(hù)理查房 健 康 教 育27COPD病人的護(hù)理查房 健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練3飲食指導(dǎo)4心理指導(dǎo)5. 長期家庭氧療6. 復(fù)查指導(dǎo)28COPD病人的護(hù)理查房 健康指1.疾病知識(shí)指

16、導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識(shí)。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼。2.康復(fù)訓(xùn)練： 制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。29COPD病人的護(hù)理查房1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：29COPD病人的護(hù)理查房 呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸： 通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1：2或1：330COPD病人的護(hù)理查房 呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：30COPD病人（2）腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹

17、肌收縮，膈肌松弛。31COPD病人的護(hù)理查房（2）腹式呼吸31COPD病人的護(hù)理查房3.飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅(jiān)果等。4.心理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識(shí)，積極的心態(tài)對(duì)待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。32COPD病人的護(hù)理查房3.飲食指導(dǎo)：32COPD病人的護(hù)理查房5.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上 指導(dǎo)病人和家屬注意做到以下幾點(diǎn) 了解氧療的目的、必要性和注意事項(xiàng)。注意安全：供氧

18、裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。氧療裝置定期更換、消毒、清潔。33COPD病人的護(hù)理查房5.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2Lmi 復(fù)查的指導(dǎo) 向患者說明復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查， 告知需復(fù)查的項(xiàng)目， 如血?dú)夥治?、胸片、心電圖、肺功能檢查等。 若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)入院治療。34COPD病人的護(hù)理查房 復(fù)查的指導(dǎo) 向患者說明概 述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。 COPD病人的護(hù)理查房35概 述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特二、病

19、因與發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素36COPD病人的護(hù)理查房二、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙36COPD病人的護(hù)理查房 體 征 視診 觸診 聽診 叩診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫減弱或消失過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界 下移；心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.37COPD病人的護(hù)理查房 體 征 視診 觸診 聽診 叩診桶狀胸，呼COPD病人的護(hù)理查房培訓(xùn)課件叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音聽診：雙肺呼吸變粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，滿肺語音傳導(dǎo)未及明顯異常39COPD病人的護(hù)理查房叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音39COPD

20、病人的護(hù)理查房胸部檢查： 呼吸音粗雙肺叩診呈清音床邊查體 其他部位檢查：其他部位未見特殊異常 40COPD病人的護(hù)理查房胸部檢查：床邊查體 其他部位檢查：40COPD病人的護(hù)理查房 六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙，脫離污染環(huán)鏡2.遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥、祛痰藥等藥物 支氣管舒張藥：2腎上腺素受體激動(dòng)劑 抗膽堿藥 茶堿類 祛痰藥： 鹽酸氨溴索、羧甲司坦41COPD病人的護(hù)理查房 六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療41COPD病人3、長期家庭氧療 持續(xù)低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上LTOT指針：PaO255mmHg或SaO288,有或沒有高碳酸血癥。PaO2 55-60mmHg或SaO

21、288，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。42COPD病人的護(hù)理查房3、長期家庭氧療 持續(xù)低流量吸氧，1-2Lmin（二）急性加重期的治療1 確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染2 決定門診或住院治療3 使用支氣管舒張藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素4 控制性吸氧：氧濃度為28 % 30% 吸入氧濃度（%）=214流量（L/min）43COPD病人的護(hù)理查房（二）急性加重期的治療1 確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒 COPD研究新進(jìn)展44COPD病人的護(hù)理查房 COPD研究新進(jìn)展44COPD病人的護(hù)理查房00.51.01.52.02.53.02000年相對(duì)比例 2000 - 2008

22、2000 - 20082000- 20082000-20082000- 200859%64%35%+163%7%冠心病中風(fēng)其他腦血管病COPD所有其他死因美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 2000-2008年45COPD病人的護(hù)理查房00.51.01.52.02.53.02000年相對(duì)比例 應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自然病程，為治療提供全新靶向。越來越多的研究證實(shí)，COPD肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS）”46COPD病人的護(hù)理查房應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變CO

23、PD自 CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡50歲； 吸煙10包年 癥狀與肺功能異常與COPD相符 心功能不全和（或）腦鈉肽水平升高 代謝綜合征 C反應(yīng)蛋白水平升高滿足以上6條中至少3條者即可診斷為CSIS目的在于以整體觀念認(rèn)識(shí)COPD和指導(dǎo)治療47COPD病人的護(hù)理查房 CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡5COPD面臨的問題 診斷不足疾病的認(rèn)知度低肺功能檢查普及率低治療不足 穩(wěn)定期的規(guī)律治療較差鐘南山院士提出：45歲以上人群應(yīng)像量血壓一樣測肺功能每年11月的第三個(gè)星期三被定為：“慢阻肺日”，今年的主題是“關(guān)愛肺部健康，重視肺功能檢查”48COPD病人的護(hù)理查房COPD面臨的問題 診斷不足鐘南山院士提出：45歲以上無創(chuàng)呼吸機(jī) Continuous Postive Airway Pressure（1）根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩、頭罩（2）加強(qiáng)氣道濕化：進(jìn)行NIPPV（無創(chuàng)正壓通氣）治 療時(shí)先將滅菌注射用水250 mL倒在加熱濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)過濕化后再進(jìn)入病人氣道（3）促進(jìn)主動(dòng)咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4）根據(jù)醫(yī)師的要求調(diào)解參數(shù)，不要隨意更改（5）做好呼吸機(jī)及管道的清潔消毒49COPD病人的護(hù)理查房無創(chuàng)呼吸機(jī) Continuous Postive Airw無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩及管道的清潔消毒措