臨床藥學室品管圈匯報課件

1、青田縣中醫(yī)院臨床藥學室 湯葉華起航圈之成果匯報青田縣中醫(yī)院臨床藥學室起航圈之成果匯報 針對近段時間藥房經常出現(xiàn)的錯誤率增高的問題:如：2015.6.10-患者家屬來院反應：周日早上（6.7）藥房人員將8支鮭魚降鈣素注射液錯發(fā)成奧曲肽注射液給病人，導致病人將一支奧曲肽注射液注射體內，出現(xiàn)腹痛，全身出汗。原因：患者一共開了3張?zhí)幏?，用的?個不同的卡號，第一次拿的是鮭魚降鈣素注射液6支，核對發(fā)現(xiàn)少了2支，又全部放回，重新拿出整合的給患者（一盒5支裝）。 針對近段時間藥房經常出現(xiàn)的錯誤率增高的問題:我們自我分析原因： 1. 四查十對是否已做？ 2. 工作量是否很大，很忙碌？ 3.藥劑人員上班是否疲勞

2、過度或是家里有事，心不在焉等私人問題存在？ 4.藥房人員缺少，工作量大，忙不過來 5.醫(yī)生分解處方量多，而且電腦不能自動打印，導致經常會漏打印處方 6.院內借藥比較多，經常借藥，還藥來往的人員多，藥劑人員還要抽空出服務這一塊工作 7.護士沒有核對藥品，直接拿走（如米非司酮事件） 我們自我分析原因：8.護理人員也會將住院的藥品漏置在藥房（如6.10氨溴索口服液） 9.藥劑人員沒有及時反應上報藥品出錯的不良事件，10.責任心不高，11.沒有專一，發(fā)藥的同時還在談論私事 需要及時整頓，整改！ 臨床藥學室品管圈匯報課件什么是品管圈？什么是品管圈？Quality（質量）Control（控制）Circle

3、(圈子）QCCQuality（質量）QCC部門：青田縣中醫(yī)醫(yī)院藥劑科2015年8月2016年2月中藥房：50375張西藥房：127895張部門：青田縣中醫(yī)醫(yī)院藥劑科圈的組成圈名： 起航圈圈的人數(shù)：10人組圈時間：2015年7月圈長：湯葉華輔導員：季慧珍，吳旭珍圈員：周京曉，葉曉武，黃玲麗，葉巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐曉微，程娟，葉嬌燕主要業(yè)務：審核處方、藥品調配、用藥指導圈的組成圈名： 起航圈 組圈的目的： 對院方而言：提高患者對醫(yī)院的信賴度，有利于醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)院服務質量。 對患者而言：保證患者的用藥安全，提高患者對門診藥房服務滿意度，提高患者對醫(yī)院的信任度。 對同仁而言：增強團隊的凝聚力

4、，減少差錯的發(fā)生。提高工作效率，提升自我管理能力。 組圈的目的：起航圈的由來8月3日 我們圈員開會，由藥劑科人員投票選出票數(shù)最高的圈名與圈徽圈名得票排名結果人本圈43起航圈91 入圍呵護圈52鶴緣圈52生機圈52起航圈的由來8月3日 我們圈員開會，由藥劑科人員投票選出票起航圈起航圈圈名的蘊意起航圈：1.詮釋圈徽整體看似船帆的蘊意。2.代表著愛心與勇氣，溫馨起航，代表著新生代的力量，就此揚帆起航。圈名的蘊意起航圈：1.整體呈現(xiàn)“P”的形狀，;P是伙伴partner的首寫字母。寓意互補互助，相互扶持，積極配合，同心共濟2.又是藥學pharmzcy的首寫字母以及品管圈“品（pin）”字拼音的首寫字母

5、圈徽的含義1.整體呈現(xiàn)“P”的形狀，;P是伙伴partner的首寫字母3.圈徽主要由西藥片劑和中藥黃芪枝葉構成，代表中西藥相輔相成，詮釋藥劑科是一個整體4.字母“P”又由一個個紅黃藍等顏色的半圓構成，類似于彩虹，代表著熱情，活力，和諧，自信圈徽的含義3.圈徽主要由西藥片劑和中藥黃芪枝葉構成，代表中西藥相輔相成備選主題 頭腦風暴降低中西藥發(fā)放差錯率降低中西藥房藥品的的缺藥率，提升藥房與藥庫得銜接工作提高特殊藥品與貴重藥品的管理 備選主題提高藥師對不合理用藥的認知率降低門診藥房退藥率 提升藥劑人員的業(yè)務能力水平減少備用藥品報損及工作備選主題降低中西藥發(fā)放差錯率降低中西藥房藥品的的缺藥率，提升主題評

6、價表主題評價題目 上級政策 重要性 迫切性 圈能力 總分 順序 1.降低中西藥發(fā)放差錯率 5553182.降低中西藥房藥品的的缺藥率，提升藥房與藥庫得銜接工作 34.83313.83.提高特殊藥品與貴重藥品的管理1335124.提高藥師對不合理用藥的認知率 54.93315.95.降低門診藥房退藥率 1333106.提升藥劑人員的業(yè)務能力水平 534.94.517.47.減少備用藥品報損及工作 1114.57.5評價說明分數(shù)/人次上級政策 重要性 迫切性 圈能力 1次相關次重要次迫切0-50%3相關重要迫切51-75%5極相關極重要極迫切76-100%主題評價表主題評價題目 上級政策 重要性

7、迫切性 圈能力 降低 中西藥發(fā)放差錯率本期活動主題降低 中西藥發(fā)放差錯率本期活動主題月份2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月周次1234123412341234123412341234步驟周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主題選定計劃擬訂現(xiàn)況把握目標設定解 析對策擬訂對策實施與成果效果確認檢討改進成果發(fā)表計劃進度表月份2015年8月2015年9月2015年10月2015年1門診藥房調劑差錯檢查表缺失項目錯誤數(shù)數(shù)量錯誤多發(fā)少發(fā)漏發(fā)（飲片中的顆粒漏發(fā)）品名項錯誤包裝相似品名相似產地不同規(guī)格不同劑型不同標簽錯誤

8、用法用量寫錯/貼錯未審核漏貼藥品錯位飲片串斗藥品擺放位置經常變動藥品品種變更率高拆零藥品串格，包裝盒不完整藥品擺放混放藥劑人員問題身體精神狀況不佳由于人員不夠而導致的超負荷工作藥劑人員習慣性拿藥藥劑人員不專心，責任心不強藥劑人員專業(yè)素質不高，未審核出配伍禁忌處方，沒有及時審核發(fā)現(xiàn)問題流程不規(guī)范，未實行核對制度外界因素患者催促，交流障礙，咨詢頻繁,環(huán)境嘈雜電腦系統(tǒng)緩慢，退藥頻率高患者注意力不集中導致聽錯，少拿，錯拿院內人員自行出入藥房頻繁（借藥，還藥等），電話打擾藥房布局不合理門診藥房調劑差錯檢查表缺失項目錯誤數(shù)數(shù)量錯誤多發(fā)少發(fā)漏發(fā)改善前改善后改善前改善后現(xiàn)況把握（改善前）-結果 本次品管圈項目

9、在現(xiàn)況把握階段利用檢查表收集了2015年9月10日至10月10日的檢查數(shù)據(jù)?？傚e誤件數(shù)：206件，平均每周發(fā)生 51.5件，統(tǒng)計結果如下：西藥房中藥房缺失項目錯誤數(shù)錯誤數(shù)合計每周期平均次數(shù)累計百分比（%）數(shù)量錯誤65671323364.08 品名項錯誤250256.25 76.21 標簽錯誤 1111225.50 86.89 藥品錯誤012123.00 92.72 藥劑人員問題83112.75 98.06 外界因素3141.00 100.00 合計11294206現(xiàn)況把握（改善前）-結果 本次品管圈項目在現(xiàn)況把握階柏拉圖（改善前）柏拉圖（改善前)根據(jù)80/20法則，數(shù)量錯誤和品項錯誤,標簽錯誤

10、是導致差錯的主要原因（86.89），所以我們將本次改善的重點定為“減少藥品數(shù)量錯誤”和“減少藥品品項，標簽錯柏拉圖（改善前）改善前每周差錯率為：51.75件目標值設定=25.875件/周改善幅度=50%目標設定目標設定方法 人員環(huán)境材料藥劑人員人員流動性大工作疲勞，憑印象習慣性拿藥一品雙規(guī)字跡潦草臨床醫(yī)生隨意退藥打印機卡紙插隊干擾退藥頻繁患者名稱相近空間布局不合理包裝相似臨時用藥無定位同廠家不同藥品用法用量不規(guī)范易混淆的藥品無明顯標識外界噪聲干擾預先備藥不充分臨床經驗不足要因分析沒有嚴格雙核方法 外院處方外院處方對策擬定要因分析對策方案人員流動性大定崗定責，分工明確；根據(jù)實際情況，做出人員調整

11、工作疲勞，注意力不集中，憑印象習慣性拿藥提倡早睡早起等良好的生活習慣，并規(guī)定窗口不得玩手機，定期整理藥柜，并且有專人負責相應的藥柜藥劑人員臨床經驗不足，對藥品配伍禁忌不敏感多方式定期學習藥品臨床知識，并聯(lián)系實際，歸納常見注射藥品溶媒情況易混淆的藥品及包裝相似藥品無明顯標識貼醒目標識，便于區(qū)分；加強相似藥品的管理，定位放置預先備藥不充分，導致繁忙中出錯領藥時，全面查看各藥柜，并結合電腦庫存及用量情況用法用量不規(guī)范定期學習藥品說明書，規(guī)范藥品用法用量對策擬定要因分析對策方案人員流動性大定崗定責，分工明確；根據(jù)改善前：貴重藥品柜里去甲腎上 腺素與腎上腺素擺放改善前：貴重藥品柜里去甲腎上 腺素與腎改善

12、前：冰箱里藥品的擺放改善前：冰箱里藥品的擺放改善前：中醫(yī)樓西藥房改善前：中醫(yī)樓西藥房改善前：中藥房改善前：中藥房2015年11月11日西藥房抓鬮分柜整理藥品2015年11月11日西藥房抓鬮分柜整理藥品改善前后改善前后改善前后改善前后高危藥品柜改善前后高危藥品柜改善前后改善后：中醫(yī)樓西藥房改善后：中醫(yī)樓西藥房改善后實況改善后實況改善后：中藥房改善后：中藥房現(xiàn)況把握（改善后）-結果 本次品管圈項目在現(xiàn)況把握改善后階段利用檢查表收集了2016年1月1日至1月29日的檢查數(shù)據(jù)?？傚e誤件數(shù)：82件，平均每周發(fā)生 20.5件，統(tǒng)計結果如下：西藥房中藥房缺失項目錯誤數(shù)錯誤數(shù)合計每周期平均次數(shù)累計百分比（%）

13、數(shù)量錯誤35235814.570.73 品名項錯誤1010.25 71.95 標簽錯誤 120123.00 86.59 藥品錯誤38112.75 100.00 藥劑人員問題0000.00 100.00 外界因素0000.00 100.00 合計513182現(xiàn)況把握（改善后）-結果 本次品管圈項效果確認-改善前后數(shù)據(jù)對比總差錯件數(shù)/周降幅60.2%數(shù)量錯誤總數(shù)降幅56.2%效果確認-改善前后數(shù)據(jù)對比總差錯件數(shù)/周降幅60.2效果確認 改善后-改善前目標值-改善前目標達標率=100%= 25.875-51.7520.50-51.75=120.77%100%目標達標率效果確認 雷 達 圖（無形成果）

14、雷 達 圖（無形成果）活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定充分結合實際情況選定了目前急需解決的問題作為這次品管圈的主題以后可以從日常工作中的多個環(huán)節(jié)來考慮，同時采用多種協(xié)助方法活動計劃擬定分階段，每個階段都由圈員分工合作完成，極大提高了圈員之間的合作性以及積極性計劃與實際執(zhí)行的情況不完全一致，應該擬定更貼實際，便于執(zhí)行的計劃現(xiàn)況把握能登記平時工作中的差錯情況，作好記錄，并尋求解決方法差錯登記缺乏主動性，需反復強調，希望能堅持差錯登記目標確定能根據(jù)圈員的實際能力設定明確目標希望大家共同努力，實現(xiàn)目標，有更高的挑戰(zhàn)解析對發(fā)生差錯的各環(huán)節(jié)均有細致的考慮，強調工作細節(jié)，實施可執(zhí)行的對策發(fā)生差錯的主觀

15、與客觀的因素眾多，認識不足。需要加強分析問題，解析問題的能力對策擬定圈員集思廣益，對策的針對性強有些對策關乎于硬件設施，或是其他部門的參與，導致實際實施有一定的難度對策實施與檢討對于選定的對策，圈員們能夠認真的參與與實施對策沒有分幾段進行，都是同時實施，不能確定哪個對策的最佳性效果確認根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示，設定的目標達成鞏固現(xiàn)有效果，并持續(xù)圈會運作情形大家利用外余時間，積極參與品管圈的討論，每次都氣氛活躍，討論愉快圈會的形式單一，參會人員單一，需要多樣化殘留問題電腦操作系統(tǒng)等硬件設施，需要其他科室的參與 檢 討 與 改 進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定充分結合實際情況選定了臨床藥學室品管圈匯

16、報課件臨床藥學室品管圈匯報課件臨床藥學室品管圈匯報課件臨床藥學室品管圈匯報課件臨床藥學室品管圈匯報課件謝謝！謝謝！QC小組概述QC小組概述QC小組概述QC小組概述小QC組概念經營戰(zhàn)略方針目標存在問題 目的： 改進質量 降低消耗 提高人的素質 提高經濟效益質量管理理論和方法小QC組概念經營戰(zhàn)略方針目標存在問題 目的：質量管理理論和方特點 明顯的自主性 廣泛的群眾性 高度的民主性 嚴密的科學性QC小組明顯的自主性：員工自愿參加，實行自主管理，自我教育，互相啟發(fā)，共同提高廣泛的群眾性：沒有約束，各層人物都可以參加。高度的民主性：不分職務、學歷高低，平等開展活動，各抒己見，集思廣益，以保證既定目標的實

17、現(xiàn)。嚴密的科學性：有科學的程序和完成的方法、工具，不是想當然，拍腦袋解決問題。特點 明顯的自主性QC小組明顯的自主性：員工自愿團隊 、有利于開發(fā)智力資源，發(fā)掘人的潛能，提高人的素質； 、有利于預防質量問題和改進質量； 、有利于實現(xiàn)全員參與管理； 、有利于改善人與人之間的關系，增強人的團結協(xié)作精神； 、有利于改善和加強管理工作，提高管理水平； 、有助于提高職工的科學思維能力、組織協(xié)調能力、分析 與解決問題的能力，從而使職工崗位成才； 、有利于提高顧客的滿意程度。 1、提高員工素質，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性。 2、改進質量，降低消耗，提高經濟效益。3、建立文明的、心情舒暢的生產、服務、工作現(xiàn)場。

18、旨 宗 動活活 動 作 用團隊 、有利于開發(fā)智力資源，發(fā)掘人的潛能，提高人的素什么是QC?QC的全稱是(QUALITY CONTROL)， 是在生產或工作崗位上從事各種勞動的職工，圍繞企業(yè)的經營戰(zhàn)略、方針目標和現(xiàn)場存在的問題，以改進質量、降低消耗，提高人的素質和經濟效益為目的的組織起來，運用質量管理的理論和方法開展活動的小組。QC小組是企業(yè)中群眾性質量管理活動的一種的有效組織形式，是職工參加企業(yè)民主管理的經驗同現(xiàn)代科學管理方法相結合的產物。按照西方的說法，它的學名應該叫“質量圈”（qulity circle），起源于美國，50年代傳到日本，80年代在北美和歐洲流行一時，曾被認為是日本企業(yè)低成本

19、高質量的一種技術。1962年，日本首創(chuàng)了質量管理小組（QC小組），并把廣泛開展QC小組活動作為全面質量管理的一項重要工作。之后，在中國、韓國、泰國等70多個國家和地區(qū)也開展了這一活動。1997年3月20日，由國家經貿委、財政部、中華全國總工會、共青團中央、中國科協(xié)、中國質量管理協(xié)會聯(lián)合頒發(fā)的印發(fā)關于推進企業(yè)質量管理小組活動意見的通知中指出，質量管理小組（QualityControlCircle，簡稱QCC，中文簡稱QC小組什么是QC?QC的全稱是(QUALITY CONTROL)，中國的小組活動1975年以前: 已開始學習QC七工具（檢查表、層別法、柏拉圖、因果圖、散布圖、直方圖、控制圖）19

20、76年: 開始QC小組活動式活動(清河毛紡廠)。1978年：全國推行TQC、 9月北京內燃機總廠誕生中國第一個QC 小組、同年12月召開了成果發(fā)布會。1978年2003年：中質協(xié)聯(lián)合總工會、團中央、中國科協(xié)等已舉 辦25屆QC小組成果發(fā)表會。并且每年派人參加國際QC 小組成果發(fā)表會。1997年：北京成功舉辦了國際QC小組成果發(fā)表會。2003年：已累計注冊QC小組2123萬個、創(chuàng)經濟效益3584億元。 歷史中國的小組活動1975年以前: 已開始學習QC七工具（檢美國世界性潮流日本北美歐洲中國等70多個國家和地區(qū)歷史世界的小組活動創(chuàng)造性自主性全社會性美國世界性潮流日本歷史世界的小組活動創(chuàng)造性自主性

21、全社會性QC小組的組建QC小組的組建組長的職責：1、抓好QC小組的質量教育。 2、制定小組活動計劃，按計劃組織好小組活動。 3、做好QC小組的日常管理工作。對組長要求：1、是推行全面質量管理的熱心人。 2、業(yè)務知識豐富。 3、具有一定的組織能力。對組員要求：1、根據(jù)QC小組活動計劃安排按時參加活動 并積極發(fā)揮自己的聰明才智和特長。 2、按時完成小組分配的任務。 3、不滿足當好本組的組員，成為企業(yè)改進的積極分子。組建的原則組 長 及 組 員 職 責自愿參加、上下結合實事求是、靈活多樣組長的職責：1、抓好QC小組的質量教育。組建的原則組 長 及（一）自下而上的組建程序（二）自上而下的組建程序（三）

22、上下結合的組建程序（四）小組人數(shù)： 3 10 人為宜（一）注冊登記表由企業(yè)QC小組活動主管部門負責發(fā)放，登記編號和 統(tǒng)一保管（二）期間：每年要進行一次重新登記（是否存在、有什么變動？）注意： QC小組的注冊每年進行一次。而活動課題的注冊登記，則應是每選定一個活動課題，在活動前都要進行課題的注冊登記，二者不可混淆。組 建 程 序注 冊 登 記（一）自下而上的組建程序（一）注冊登記表由企業(yè)QC小組活動主小組名： 表現(xiàn)小組成員的期待、希望、抱負、理想的名字如“挑戰(zhàn)” 表現(xiàn)現(xiàn)場名稱或特征的名字：如“財務OA” 表現(xiàn)小組成員特征的名字如“有骨氣的男子漢”。（1）可從學習開始，每周活動一次（QC知識QC七

23、工具QC小組活動的意義）（2）在學習的基礎上，共同議論身邊存在的問題（3）注意爭取上司和QC事務局的幫助（4）分工明確，人人有事干QC 小 組 的 命 名QC 小 組 成 立 注 意 事 項小組名：（1）可從學習開始，每周活動一次（QC知識QC七工QC小組活動的目的一. 提高職工素質,激發(fā)職工的積極性和創(chuàng)造性二. 改進質量,降低消耗,提高經濟效益三. 建立文明的、心情舒暢的生產、服務、工作現(xiàn)場（馬斯洛的需要層次圖）生理需要：空氣、水、食物、住所等安全與保障愛與歸屬自我尊重有價值對他人尊重自我滿足發(fā)展需要基本需要QC小組活動的目的一. 提高職工素質,激發(fā)職工的積極性和創(chuàng)造 （ PDCA循環(huán)：美國

24、統(tǒng)計學家戴明博士提出） 1、選擇課題 2、現(xiàn)狀調查 P 3、設定目標 Plan （計劃） 4、分析原因 5、確定主因 6、制定對策 D Do （執(zhí)行） 7、對策實施 C Check（檢查） 8、檢查效果 目標達到 目標未達到 A 9、鞏固措施 Action（處理） 10、總結和下一步打算 QC小組活動的程序 QC小組的類型現(xiàn)場型管理型攻關型服務型QC小組的類型現(xiàn)場型管理型攻關型服務型QC小組的課題類型一、現(xiàn)場型QC小組 以班組和工序現(xiàn)場的操作工人為主題組成，以穩(wěn)定工序質量，改進產品質量，降低消耗，改善生產環(huán)境為目的，活動的范圍主要是生產現(xiàn)場。二、服務型QC小組 工業(yè)企業(yè)中不是從事基本生產勞動的職工組成的QC小組，即是由工業(yè)企業(yè)中的輔助人員和服務人員組成的QC小組。三、攻關型