介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位課件

1、介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位概 況全球每年約100萬人確診為肝癌死亡率居高不下 中國45%，惡性腫瘤死因第二位首診手術切除率低，20%高發(fā)年齡35-45歲男：女為2.5：1 概 況全球每年約100萬人確診為肝癌自 然 病 程早期亞臨床期 (影像診斷困難) 約10個月亞臨床期 (可提出診斷) 約 8-9個月 24 中 期 (可明確診斷) 個 約4個月 月 晚 期 約2個月自 然 病 程早期亞臨床期 (影像診斷困難)治 療方法：手術 介入(TACE) 綜 熱療 合 冷凍 治 PEI 療 放射目的：延長壽命，提高質量治 療方法：手術 手術切除手術切除廣義的肝癌介入

2、治療血管性介入治療：TACE和TAI非血管性介入治療： 1、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)和(或)乙酸注射(PAI) 2、局部熱消融治療：射頻消融治遼(RFA)、經(jīng)皮微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)、氬氦刀冷凍、激光消融、高強度聚焦超聲消融綜合性介入治療：雙重化療栓塞術，TACE聯(lián)合消融，TACE聯(lián)合基因治療等廣義的肝癌介入治療血管性介入治療：TACE和TAI原發(fā)性肝癌介入治療特點微創(chuàng)定位準確，療效明顯重復性好副作用少，并發(fā)癥小原發(fā)性肝癌介入治療特點微創(chuàng)TACE開展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗

3、癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進行血管造影1972：Smith等對中晚期宮頸癌行髂內(nèi)動脈灌注化療，有效率46%其后：日本雙側髂內(nèi)動脈灌注化療并血管阻斷術，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一屆國際介入放射學大會1979：林貴 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：劉子江 肺癌血供及BAI1986：首屆全國介入放射學會1996：介入放射學雜志近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞TACE開展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動TACE適應癥衛(wèi)生部肝細胞肝癌標準化診治指南1、 不能手術切除的中晚期原發(fā)性

4、肝癌患者。2、 能手術切除，但由于其他原因例如高齡、嚴重肝硬化等不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。3、可手術切除患者術后預防性治療。TACE適應癥衛(wèi)生部肝細胞肝癌標準化診治指南1、 不能手適應癥 禁忌癥適應癥 不能手術 術后預防 術后復發(fā) 術前二期切除禁忌癥 無絕對 肝腎功能嚴重障礙 大量腹水 嚴重黃疸 WBC PLT 適應癥 禁忌癥適應癥介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位課件TACE理論根底：血供正常肝組織：15-25% 肝動脈 75-85% 門靜脈 癌 組 織： 90-95%

5、 肝動脈 5-10% 門靜脈 側支循環(huán) 肝內(nèi) 肝外 43%TACE理論根底：血供正常肝組織：15-25% 肝動脈TACE理論根底：藥物途徑 藥物導管肝動脈100% 肝靜脈 右心房右心室肺動脈肺靜脈 左心室 左心房 主動脈 腎、肝(10%) 和其他部位首 過 效 應TACE理論根底：藥物途徑 藥物導管肝動脈100%TACE 特 點療效好：濃度正相關，肝組織是其他器官的100-400倍；藥物濃度增加1 倍，殺傷癌細胞能力增加1025倍 毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝 臟已降解局部化療藥TACE 特 點療效好：濃度正相關，肝組織是其他器官的10細胞周期時相及其特點 時相 經(jīng)歷時間 生化事件 G0

6、 休止期 不定 休止狀態(tài) G1期 數(shù)小時-數(shù)天 RNA與蛋白質合成 (DNA合成前期) S期 5-30小時 DNA合成 (DNA合成期) 最長60小時 G2期 1-2.5小時 RNA與蛋白質合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小時 染色體組裝 (細胞分裂期)細胞周期時相及其特點 時相 細胞周期非特異性藥物CCNSCA 抗腫瘤抗生素 ADM EPI THP MMCB 亞硝脲類 卡氮芥C 烷化劑 馬利蘭 氮芥 環(huán)磷酰胺D 雜類 DDP CBP 草酸鉑 可殺傷各增殖狀態(tài)的細胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的 雙鏈,與之結合成復合物,因而影響RNA轉錄與蛋白質合成,作用與X射 線相似

7、細胞周期非特異性藥物CCNSCA 抗腫瘤抗生素 AD細胞周期特異藥物CCSC M 期 喜樹堿 紫杉醇 泰素帝 長春花鹼 G1期 門冬酰胺酶 皮質類固醇 G2期 平陽霉素 博來霉素 VP16 S 期 5Fu 健擇 Ara 甲氨蝶呤 作用于細胞特定周期的藥物細胞周期特異藥物CCSC M 期 喜樹堿 紫杉醇化 療 藥 特 點 CCNSC對癌細胞殺傷強而快，濃度時間曲線中，濃度關系大，濃度增加一倍，作用增加十倍 CCSC對癌細胞的殺傷弱而慢，濃度時間曲線中，與時間成正比化 療 藥 特 點 CCNS 為使化療藥物能發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射ADM，PDD特異性藥物宜緩慢滴

8、注或肌注5-Fu聯(lián)合化療中常以兩類藥物共同應用腫瘤的介入治療 - 化療藥 為使化療藥物能發(fā)揮最大的作用，取得良好選 藥 原 那么細胞周期非特異性化療藥(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定腫瘤敏感藥: 單藥有效聯(lián)合用藥：作用機理不同，毒副作用不疊加機體功能，靈活調(diào)整選 藥 原 那么細胞周期非特異性化療藥(ccnsc C常用化療藥EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg常用化療藥EPI 60mg/m2 ADM常 用 方 案EPI 60mg/m HCPT 10-2

9、0mg DDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g 常 用 方 案 栓 塞 劑碘油：長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 遠端栓塞不宜形成側枝；化療藥載體； 更準確界定腫瘤；難以超選插管時， “飄明膠海綿 中期； 4個月； 近端栓塞； 合用微球、微囊不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺，保護性栓塞無水酒精 永久(組織脫水蛋白凝固) 超選 栓 塞 劑碘油：長效栓塞劑(1-2年)；副作治療前的準備1 確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器的功能、治療史2 病人的準備：手術知情同意書、皮試、備皮3 器械和藥物的準備治療前的準備1 確定合

10、理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器介 入 方 法設備：血管造影機 DSA 導管(RH肝管、COBRA導管、微導管 導絲Seldinger技術，局麻下右股動脈全面逐級造影一月左右一次，三次為一療程以腫瘤及全身功能狀況定間隔介 入 方 法設備：血管造影機 DSA 導管(RH肝管、CSeldinger TechniqueSeldinger Technique術中、術后本卷須知1 所有技術操作，動作要輕柔，防止動脈損傷2 肝素化，預防血栓形成3 造影前，DMX；化療前，止吐藥4 栓塞前造影，了解瘺、瘤栓？5 栓塞時要透視，了解流向，防止異位栓塞6 治療中密切觀察病人反響7 拔管后加壓包扎，止動8

11、術后保肝、消炎對癥處理，肢體末端動脈搏動、生命體征，觀察及早處理并發(fā)癥9 休息期營養(yǎng)保肝扶正為主，定期復查術中、術后本卷須知1 所有技術操作，動作要輕柔，防止動脈損傷肝動脈介入治療方法 (一)肝動脈灌注化療TAI 一次沖擊法；導管留置法肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療 肝動脈栓塞TAE 肝動脈化療栓塞術TACE 肝外側支肝動脈介入治療方法 (一)肝動脈灌注化療TAI 10個肝動脈分支變異6個網(wǎng)膜、胰腺動脈與肝動脈通路無CHA10個肝外通路有CHA： 胰十二指腸動脈弓 肝門周圍血管 胃左動脈 膈下動脈 右結腸血管 網(wǎng)膜動脈分支 胸廓內(nèi)動脈和上腹動脈 肋間動脈和腰動脈 右腎被膜血管 膽囊營養(yǎng)血管肝外側支：2

12、6個途徑10個肝動脈分支變異肝外側支：26個途徑介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位課件超選性插管與階段性、次節(jié)段性栓塞STAE保護非癌組織、保護肝功能提高栓塞化療有效性 “乏血供性肝癌 段、亞段動脈 灌注順序：三明治法超選性插管與階段性、次節(jié)段性栓塞STAE保護非癌組織、保介入治療在原發(fā)性肝癌治療中的地位課件肝動脈介入治療方法1 PEI 配合TACE2 肝癌經(jīng)TACE后手術切除3 肝癌術后預防性灌注化療 4 動脈-靜脈瘺的處理5 靜脈瘤栓的處理6 肝門部肝癌致梗阻性黃疸的介入治療7 肝癌伴嚴重肝硬化的介入治療8 再次治療問題肝動脈介入治療方法1 PEI 配合TACETACE后腫瘤對比圖TACE后

13、腫瘤對比圖術后預防性TACE適應癥與術后復發(fā)高危因素相關： 直徑大于10cm 血管癌栓減低1年內(nèi)復發(fā)率術后預防性TACE適應癥與術后復發(fā)高危因素相關：介入治療療效TACE完全壞死率9.1-26.1 %殘留癌細胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜附近腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血供、側支循環(huán)、栓塞不完全有關，是復發(fā)轉移重要因素 介入治療療效TACE完全壞死率9.1-26.1 %介入治療療效不能手術中晚期肝癌 1年 3年 5年 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院“95 66.7% 18.4% 8.9% 國外文獻報道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入療效與手術切除相似 1年 3年 5年 介入治療 88% 74%

14、 51% 手術切除 93.8% 75.3% 52.8% 介入治療療效不能手術中晚期肝癌毒 副 作 用栓塞后綜合癥：發(fā)熱、腹疼消化道反響：惡心、嘔吐、食欲不振 膽管炎、膽囊炎、膽囊穿孔 上消化道出血、消化道潰瘍 肝臟損傷:A損傷、肝膿瘍、肝硬化骨髓抑制腎功受損心臟毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化療方案、栓塞劑而異毒 副 作 用栓塞后綜合癥：發(fā)熱、腹疼TACE臨床應用的幾個誤區(qū)：(1)指征不明確，濫用。 對所有HCC病人，不管是否可一期切除，一律先行TACE； 對于肝功能不良(如Child C級)的病人亦行TACE，甚至造成病人的死亡。 建議：對可切除的HCC，術前TACE是不可取的，應該防止。TACE臨床應用的幾個誤區(qū)：(1)指征不明確，濫用。(2)對“不可切除概念尚無統(tǒng)一的標準，有相當大的主觀性，缺乏明確的客觀指標，從而使一些可能切除的HCC，誤認為不能切除，而作TACE治療。建議：提高手術技巧，提高手術切除率，隨著對HCC的早期診斷條件和技術的不斷開展，外科手術技巧及圍手術技巧的不斷進步，對肝臟儲藏功能的預測手段及準確性的不斷提高、圍手術期的處理不斷完善，肝癌的手術切除率也在不斷升高，手術死亡率、術后并發(fā)癥不斷下降。實際上“不能切除的肝癌愈來愈少。(2)對“不可切除概念尚無統(tǒng)一的標準，有相當大的主觀性，缺(