VNS治療難治性癲癇-進展及個人經(jīng)驗課件

1、治療難治性癲癇進展天津環(huán)湖醫(yī)院功能神經(jīng)外科 尹紹雅 治療難治性癲癇進展天津環(huán)湖醫(yī)院功能神經(jīng)外科 尹紹雅癲癇是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過度放電所致的突然、反復和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。其特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學認知心理學以及社會學等方面的后果。癲癇患病率在（）世界上約有萬癲癇患者 我國癲癇患者為萬，其中活動性癲癇約萬，的患者不能通過系統(tǒng)藥物控制約有萬左右癲癇患者需要外科治療 癲癇是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過度放電所癲癇手術分類切除手術切斷手術（離斷，切開，孤立）深部核團毀損手術立體定向放射外科神經(jīng)調控手

2、術，（ ）其他如經(jīng)顱磁刺激，皮層刺激等癲癇手術分類切除手術歷史及現(xiàn)狀手術方法適應癥適應癥及適應癥的拓展部分最新文獻簡介個人病例結果歷史及現(xiàn)狀治療癲癇的歷史年：刺激貓迷走神經(jīng)可引起變化（等）年：迷走神經(jīng)刺激明顯降低士的寧所致皮層癲癇灶的棘波發(fā)放（等）年：刺激迷走神經(jīng)可以減少或終止癲癇發(fā)作（假說，狗試驗證明，）年：迷走神經(jīng)腦投射區(qū)存在大量氨基丁酸（)治療癲癇的歷史年：刺激貓迷走神經(jīng)可引起變化（等）應用現(xiàn)狀商業(yè)用植入系統(tǒng)出現(xiàn)：歐洲：年美國：年中國：年左側迷走神經(jīng)歲手術： 應用現(xiàn)狀商業(yè)用植入系統(tǒng)出現(xiàn)：治療癲癇的解剖基礎傳入纖維：占，神經(jīng)元位于周圍神經(jīng)節(jié)，進入孤束核并經(jīng)此與中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成廣泛聯(lián)系：藍斑

3、，杏仁核，丘腦，網(wǎng)狀結構，額葉基底部，海馬，中縫背核，下丘腦，小腦，大腦皮層等。傳出纖維：，神經(jīng)元胞體位于疑核及迷走神經(jīng)背核，支配：心臟，主動脈，肺臟，胃腸道，及咽喉部隨意橫紋肌。迷走神經(jīng)聚合理論：迷走神經(jīng)不同部分結構和功能不對稱分布，包括右側迷走神經(jīng)優(yōu)先影響心臟節(jié)律。治療癲癇的解剖基礎傳入纖維：占，神經(jīng)元位于周圍神經(jīng)節(jié)，進入孤治療癲癇的解剖基礎治療癲癇的解剖基礎治療癲癇的解剖基礎治療癲癇的解剖基礎可能的機制杏仁核和邊緣新皮層產(chǎn)生特殊的蛋白顯示丘腦、顳葉后部皮層、殼核、和小腦血流增加藍斑興奮產(chǎn)生蛋白通過中腦網(wǎng)狀結構起到了非特異性的喚醒調節(jié)作用，即直接或間接抑制了腦內某些癲癇回路的放大作用（非特

4、異性喚醒機制假說），從而抑制癲癇發(fā)作。對能神經(jīng)元具有保護作用：治療后腦部迷走神經(jīng)投射區(qū)抑制性氨基酸增多，興奮性氨基酸天門冬氨酸下降。可能的機制杏仁核和邊緣新皮層產(chǎn)生特殊的蛋白歷史及現(xiàn)狀手術方法簡介適應癥及適應癥的拓展治療的有效性部分最新文獻簡介個人病例結果歷史及現(xiàn)狀治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成 固定裝置 負極 正極治療系統(tǒng)的組成 固定裝置 負極 正極治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成手術器械及迷走神經(jīng)刺激器設備常規(guī)手術器械皮下隧道掘進神經(jīng)調控裝置刺激脈沖發(fā)生器刺激電極導線手術器械及迷走神經(jīng)刺激器設備常規(guī)手術器械手術方法：患者體位全麻患者仰臥位頭部稍右轉手術方法：患者體位全麻17 電極定

5、位: 左側頸部橫向切口, 位于鎖骨與乳突之間的皮褶 ，橫向切口可在一定程度上“隱藏”傷疤 刺激器定位: 定位于左側腋窩前褶或做側胸壁左側鎖骨中線手術方法：切口定位17 電極定位: 左側頸部橫向切口, 位于鎖骨與乳突之間的手術過程手術過程手術過程手術過程手術過程手術過程歷史及現(xiàn)狀手術方法簡介適應癥及適應癥的拓展的有效性部分最新文獻簡介個人病例結果歷史及現(xiàn)狀適應癥：左側迷走神經(jīng)，歲難治性癲癇藥物難治性癲癇治療指南推薦：美國，歐洲，中國對于經(jīng)抗癲癇藥物治療發(fā)作頻率未得到減輕的又不適合接受手術切除治療的難治性成人患者，推薦迷走神經(jīng)刺激術作為輔助治療方法。 修對于經(jīng)抗癲癇藥物治療發(fā)作頻率未得到減輕的又不

6、適合接受手術切除治療的難治性兒童與青少年患者，同樣 推薦迷走神經(jīng)刺激術作為輔助治療方法。 修適應癥：左側迷走神經(jīng)，歲難治性癲癇藥物難治性癲癇治療指南為什么歲？原有推薦中，不清楚是否影響兒童發(fā)育是否增加老年患者心臟不良事件目前資料長期刺激不影響發(fā)育刺激相關心臟事件遠低于藥物為什么歲？原有推薦中，不清楚為什么左側？解剖：左側迷走神經(jīng)支配房室結；右側支配竇房結。動物（狗）實驗：刺激可以引起心臟抑制。實際應用中： 為設計最大值 電極特殊設計為什么左側？解剖：左側迷走神經(jīng)支配房室結；右側支配竇房結。治療難治性癲癇應用研究進展適應癥的不斷擴大能否預測有效性？右側?雙側？對生活質量的影響（獨立于發(fā)作控制提高

7、生活質量）抗癲癇機制（藍斑核，腎上腺素能神經(jīng)遞質）治療難治性癲癇應用研究進展適應癥的不斷擴大適應癥的擴大針對推薦年齡：目前已知年齡個月歲不同癲癇病因不同癲癇發(fā)作類型不同癲癇綜合癥兒童優(yōu)于成人適應癥的擴大針對推薦年齡：目前已知年齡個月歲預測有效性病因學效果最好的是外傷后癲癇（ ）。其次為結節(jié)性硬化（ ）。不明原因或先天性癲癇（ ）。 或其他癲癇性腦?。?）。預測有效性病因學預測有效性發(fā)作間期例患者，例有效，其中例在隨訪的年期間發(fā)作頻率減少以上?；仡櫺匝芯績蓚劝肭蚰X電波對稱性與術后癲癇控制率：發(fā)作間期大腦（，）對稱性（）在無反應者中大于有反應者，其中，的平均值相差更明顯。腦電波不對稱者更易從中獲益

8、。預測有效性發(fā)作間期例患者，例有效，其中例在隨訪的年期間發(fā)預測有效性間期癇樣放電側別例左側，例（）術后零發(fā)作。零發(fā)作唯一獨立相關因素：癇樣放電的側別。左側放電，右側放電?？煞耠p側？預測有效性間期癇樣放電側別例左側，例（）術后零發(fā)作。右側推薦明確規(guī)定須為左側迷走神經(jīng)刺激根據(jù)：動物實驗解剖但是人類解剖有別于動物，而且刺激電極為雙極，還有刺激閾值問題。已有個右側的病例系列報道：證明安全有效。右側推薦明確規(guī)定須為左側迷走神經(jīng)刺激未來可能根據(jù)表現(xiàn)的偏側性植入系統(tǒng)對于雙側對稱性異?；颊呖赡茈p側植入系統(tǒng)未來可能根據(jù)表現(xiàn)的偏側性植入系統(tǒng)歷史及現(xiàn)狀手術方法簡介適應癥及適應癥的拓展的有效性部分最新文獻簡介個人病例

9、結果歷史及現(xiàn)狀癲癇外科隨機對照試驗迷走神經(jīng)刺激術低高頻刺激（）低高頻刺激（）刺激頻率與循環(huán)（）手術方式小大部分海馬切除術（）顳上回切除保留（）手術與藥物前顳葉切除與藥物治療難治性顳葉癲癇（）早期耐藥性顳葉癲癇手術與繼續(xù)藥物治療（）癲癇外科隨機對照試驗迷走神經(jīng)刺激術的臨床治療定位治療性質：由于的作用機制不同于傳統(tǒng)的藥物治 療和切除手術，所以當藥物無法控制時，可作為頑固性癲癇的輔助療法與其他抗癲癇藥物和手術一起應用，是一種癲癇治療的輔助治療手段。應用時機：手術前手術失敗藥物替代的臨床治療定位治療性質：由于的作用機制不同于傳統(tǒng)的藥物治 治療的效果國外大宗病例統(tǒng)計，術后個月癲癇發(fā)作次數(shù)平均減少左右的病

10、人發(fā)作完全停止的病人發(fā)作次數(shù)減少以上的病人減少以上的病人無效的有效性隨治療時間的延長而增加治療的效果國外大宗病例統(tǒng)計，術后個月癲癇發(fā)作次數(shù)平均減少左右多中心例結果術后、和個月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和;術后個月，的病人發(fā)作完全停止，的病人發(fā)作次數(shù)減少以上，的病人減少以上，的病人減少以上 , . . , 多中心例結果術后、和個月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和;致癇灶切除術后病人例癲癇切除術后失敗的病人，術后、和個月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和；術后個月的病人發(fā)作完全停止，的病人發(fā)作次數(shù)減少以上，的病人減少以上，的病人減少以上。致癇灶切除術后病人例癲癇切除術后失敗的病人，術后、和個月治療副作用手術并發(fā)癥：感染

11、、出血、神經(jīng)或血管損傷刺激副作用：聲音嘶啞、咳嗽、咽部疼痛、呼吸困難、感覺異常，惡心、耳鳴、月經(jīng)失調、腹瀉術后注意事項：避免電灼手術、電除顫和超聲波治療，進行檢查時，應關閉刺激發(fā)生器治療副作用手術并發(fā)癥：感染、出血、神經(jīng)或血管損傷獨立于術后發(fā)作控制率的認知功能改善歐洲研究（隨機對照雙盲）：例歲難治性癲癇患者，后無論術后癲癇發(fā)作是否改善，患兒認知功能和生活質量均有較明顯提高。沒有藥物的副作用，同時改善心境和溝通、認知能力。獨立于術后發(fā)作控制率的認知功能改善歐洲研究（隨機對照雙盲）：歷史及現(xiàn)狀手術方法簡介適應癥及適應癥的拓展的有效性部分最新文獻簡介個人病例結果歷史及現(xiàn)狀在癲癇以外疾病的應用藥物難治

12、性抑郁癥焦慮癥頭痛阿爾茨海默病睡眠障礙肥胖長期昏迷尚未得到的批準在癲癇以外疾病的應用藥物難治性抑郁癥需要完全移除或更換的病例逐漸增多。病例來自年，采取問卷方式調查患者滿意度。并做了相關文獻復習。完全移除例，更換例，無不完全移除。文獻：例移除，例更換，最常見并發(fā)癥為聲帶麻痹，發(fā)生于例?？偟膩碚f是安全的，術后迷走神經(jīng)功能不受影響。需要完全移除或更換的病例逐漸增多。病例來自年，采取問卷方式調與懷孕：無副作用，減少致畸性藥物應用，減少發(fā)作等引起的母嬰危險。目前僅為個案分析，仍需系統(tǒng)觀察。與懷孕：無副作用，減少致畸性藥物應用，減少發(fā)作等引起的母嬰危與肥胖癥：例治療難治性抑郁癥，例肥胖癥，隨訪年，例體重明顯下降，而且體重越大，下降越明顯。與肥胖癥：例治療難治性抑郁癥，例肥胖癥，隨訪年，例體重明顯下：手術技術和并發(fā)癥：手術技術和并發(fā)癥歷史及現(xiàn)狀手術方法簡介適應癥及適應癥的拓展的有效性部分最新文獻簡介個人病例結果歷史及現(xiàn)狀病例（） 例，隨訪個月病例病種：顱腦外傷，出生時腦缺血軟化灶，腦梗塞，腦術后，致癇灶切除術后，無病變等。有效率，其中發(fā)作完全停止術后術后用藥：例停藥，例種藥，例種藥，余例藥術前用藥：例藥，余例藥瑞文記憶測