VNS治療難治性癲癇-進(jìn)展及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)課件

1、治療難治性癲癇進(jìn)展天津環(huán)湖醫(yī)院功能神經(jīng)外科 尹紹雅 治療難治性癲癇進(jìn)展天津環(huán)湖醫(yī)院功能神經(jīng)外科 尹紹雅癲癇是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過(guò)度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果。癲癇患病率在（）世界上約有萬(wàn)癲癇患者 我國(guó)癲癇患者為萬(wàn)，其中活動(dòng)性癲癇約萬(wàn)，的患者不能通過(guò)系統(tǒng)藥物控制約有萬(wàn)左右癲癇患者需要外科治療 癲癇是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過(guò)度放電所癲癇手術(shù)分類(lèi)切除手術(shù)切斷手術(shù)（離斷，切開(kāi)，孤立）深部核團(tuán)毀損手術(shù)立體定向放射外科神經(jīng)調(diào)控手

2、術(shù)，（ ）其他如經(jīng)顱磁刺激，皮層刺激等癲癇手術(shù)分類(lèi)切除手術(shù)歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法適應(yīng)癥適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例結(jié)果歷史及現(xiàn)狀治療癲癇的歷史年：刺激貓迷走神經(jīng)可引起變化（等）年：迷走神經(jīng)刺激明顯降低士的寧所致皮層癲癇灶的棘波發(fā)放（等）年：刺激迷走神經(jīng)可以減少或終止癲癇發(fā)作（假說(shuō)，狗試驗(yàn)證明，）年：迷走神經(jīng)腦投射區(qū)存在大量氨基丁酸（)治療癲癇的歷史年：刺激貓迷走神經(jīng)可引起變化（等）應(yīng)用現(xiàn)狀商業(yè)用植入系統(tǒng)出現(xiàn)：歐洲：年美國(guó)：年中國(guó)：年左側(cè)迷走神經(jīng)歲手術(shù)： 應(yīng)用現(xiàn)狀商業(yè)用植入系統(tǒng)出現(xiàn)：治療癲癇的解剖基礎(chǔ)傳入纖維：占，神經(jīng)元位于周?chē)窠?jīng)節(jié)，進(jìn)入孤束核并經(jīng)此與中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成廣泛聯(lián)系：藍(lán)斑

3、，杏仁核，丘腦，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，額葉基底部，海馬，中縫背核，下丘腦，小腦，大腦皮層等。傳出纖維：，神經(jīng)元胞體位于疑核及迷走神經(jīng)背核，支配：心臟，主動(dòng)脈，肺臟，胃腸道，及咽喉部隨意橫紋肌。迷走神經(jīng)聚合理論：迷走神經(jīng)不同部分結(jié)構(gòu)和功能不對(duì)稱(chēng)分布，包括右側(cè)迷走神經(jīng)優(yōu)先影響心臟節(jié)律。治療癲癇的解剖基礎(chǔ)傳入纖維：占，神經(jīng)元位于周?chē)窠?jīng)節(jié)，進(jìn)入孤治療癲癇的解剖基礎(chǔ)治療癲癇的解剖基礎(chǔ)治療癲癇的解剖基礎(chǔ)治療癲癇的解剖基礎(chǔ)可能的機(jī)制杏仁核和邊緣新皮層產(chǎn)生特殊的蛋白顯示丘腦、顳葉后部皮層、殼核、和小腦血流增加藍(lán)斑興奮產(chǎn)生蛋白通過(guò)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起到了非特異性的喚醒調(diào)節(jié)作用，即直接或間接抑制了腦內(nèi)某些癲癇回路的放大作用（非特

4、異性喚醒機(jī)制假說(shuō)），從而抑制癲癇發(fā)作。對(duì)能神經(jīng)元具有保護(hù)作用：治療后腦部迷走神經(jīng)投射區(qū)抑制性氨基酸增多，興奮性氨基酸天門(mén)冬氨酸下降。可能的機(jī)制杏仁核和邊緣新皮層產(chǎn)生特殊的蛋白歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法簡(jiǎn)介適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展治療的有效性部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例結(jié)果歷史及現(xiàn)狀治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成 固定裝置 負(fù)極 正極治療系統(tǒng)的組成 固定裝置 負(fù)極 正極治療系統(tǒng)的組成治療系統(tǒng)的組成手術(shù)器械及迷走神經(jīng)刺激器設(shè)備常規(guī)手術(shù)器械皮下隧道掘進(jìn)神經(jīng)調(diào)控裝置刺激脈沖發(fā)生器刺激電極導(dǎo)線手術(shù)器械及迷走神經(jīng)刺激器設(shè)備常規(guī)手術(shù)器械手術(shù)方法：患者體位全麻患者仰臥位頭部稍右轉(zhuǎn)手術(shù)方法：患者體位全麻17 電極定

5、位: 左側(cè)頸部橫向切口, 位于鎖骨與乳突之間的皮褶 ，橫向切口可在一定程度上“隱藏”傷疤 刺激器定位: 定位于左側(cè)腋窩前褶或做側(cè)胸壁左側(cè)鎖骨中線手術(shù)方法：切口定位17 電極定位: 左側(cè)頸部橫向切口, 位于鎖骨與乳突之間的手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法簡(jiǎn)介適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展的有效性部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例結(jié)果歷史及現(xiàn)狀適應(yīng)癥：左側(cè)迷走神經(jīng)，歲難治性癲癇藥物難治性癲癇治療指南推薦：美國(guó)，歐洲，中國(guó)對(duì)于經(jīng)抗癲癇藥物治療發(fā)作頻率未得到減輕的又不適合接受手術(shù)切除治療的難治性成人患者，推薦迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為輔助治療方法。 修對(duì)于經(jīng)抗癲癇藥物治療發(fā)作頻率未得到減輕的又不

6、適合接受手術(shù)切除治療的難治性?xún)和c青少年患者，同樣 推薦迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為輔助治療方法。 修適應(yīng)癥：左側(cè)迷走神經(jīng)，歲難治性癲癇藥物難治性癲癇治療指南為什么歲？原有推薦中，不清楚是否影響兒童發(fā)育是否增加老年患者心臟不良事件目前資料長(zhǎng)期刺激不影響發(fā)育刺激相關(guān)心臟事件遠(yuǎn)低于藥物為什么歲？原有推薦中，不清楚為什么左側(cè)？解剖：左側(cè)迷走神經(jīng)支配房室結(jié)；右側(cè)支配竇房結(jié)。動(dòng)物（狗）實(shí)驗(yàn)：刺激可以引起心臟抑制。實(shí)際應(yīng)用中： 為設(shè)計(jì)最大值 電極特殊設(shè)計(jì)為什么左側(cè)？解剖：左側(cè)迷走神經(jīng)支配房室結(jié)；右側(cè)支配竇房結(jié)。治療難治性癲癇應(yīng)用研究進(jìn)展適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大能否預(yù)測(cè)有效性？右側(cè)?雙側(cè)？對(duì)生活質(zhì)量的影響（獨(dú)立于發(fā)作控制提高

7、生活質(zhì)量）抗癲癇機(jī)制（藍(lán)斑核，腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)）治療難治性癲癇應(yīng)用研究進(jìn)展適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大適應(yīng)癥的擴(kuò)大針對(duì)推薦年齡：目前已知年齡個(gè)月歲不同癲癇病因不同癲癇發(fā)作類(lèi)型不同癲癇綜合癥兒童優(yōu)于成人適應(yīng)癥的擴(kuò)大針對(duì)推薦年齡：目前已知年齡個(gè)月歲預(yù)測(cè)有效性病因?qū)W效果最好的是外傷后癲癇（ ）。其次為結(jié)節(jié)性硬化（ ）。不明原因或先天性癲癇（ ）。 或其他癲癇性腦?。?）。預(yù)測(cè)有效性病因?qū)W預(yù)測(cè)有效性發(fā)作間期例患者，例有效，其中例在隨訪的年期間發(fā)作頻率減少以上?；仡櫺匝芯?jī)蓚?cè)半球腦電波對(duì)稱(chēng)性與術(shù)后癲癇控制率：發(fā)作間期大腦（，）對(duì)稱(chēng)性（）在無(wú)反應(yīng)者中大于有反應(yīng)者，其中，的平均值相差更明顯。腦電波不對(duì)稱(chēng)者更易從中獲益

8、。預(yù)測(cè)有效性發(fā)作間期例患者，例有效，其中例在隨訪的年期間發(fā)預(yù)測(cè)有效性間期癇樣放電側(cè)別例左側(cè)，例（）術(shù)后零發(fā)作。零發(fā)作唯一獨(dú)立相關(guān)因素：癇樣放電的側(cè)別。左側(cè)放電，右側(cè)放電?？煞耠p側(cè)？預(yù)測(cè)有效性間期癇樣放電側(cè)別例左側(cè)，例（）術(shù)后零發(fā)作。右側(cè)推薦明確規(guī)定須為左側(cè)迷走神經(jīng)刺激根據(jù)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)解剖但是人類(lèi)解剖有別于動(dòng)物，而且刺激電極為雙極，還有刺激閾值問(wèn)題。已有個(gè)右側(cè)的病例系列報(bào)道：證明安全有效。右側(cè)推薦明確規(guī)定須為左側(cè)迷走神經(jīng)刺激未來(lái)可能根據(jù)表現(xiàn)的偏側(cè)性植入系統(tǒng)對(duì)于雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性異常患者可能雙側(cè)植入系統(tǒng)未來(lái)可能根據(jù)表現(xiàn)的偏側(cè)性植入系統(tǒng)歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法簡(jiǎn)介適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展的有效性部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例

9、結(jié)果歷史及現(xiàn)狀癲癇外科隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)迷走神經(jīng)刺激術(shù)低高頻刺激（）低高頻刺激（）刺激頻率與循環(huán)（）手術(shù)方式小大部分海馬切除術(shù)（）顳上回切除保留（）手術(shù)與藥物前顳葉切除與藥物治療難治性顳葉癲癇（）早期耐藥性顳葉癲癇手術(shù)與繼續(xù)藥物治療（）癲癇外科隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)迷走神經(jīng)刺激術(shù)的臨床治療定位治療性質(zhì)：由于的作用機(jī)制不同于傳統(tǒng)的藥物治 療和切除手術(shù)，所以當(dāng)藥物無(wú)法控制時(shí)，可作為頑固性癲癇的輔助療法與其他抗癲癇藥物和手術(shù)一起應(yīng)用，是一種癲癇治療的輔助治療手段。應(yīng)用時(shí)機(jī)：手術(shù)前手術(shù)失敗藥物替代的臨床治療定位治療性質(zhì)：由于的作用機(jī)制不同于傳統(tǒng)的藥物治 治療的效果國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)，術(shù)后個(gè)月癲癇發(fā)作次數(shù)平均減少左右的病

10、人發(fā)作完全停止的病人發(fā)作次數(shù)減少以上的病人減少以上的病人無(wú)效的有效性隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加治療的效果國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)，術(shù)后個(gè)月癲癇發(fā)作次數(shù)平均減少左右多中心例結(jié)果術(shù)后、和個(gè)月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和;術(shù)后個(gè)月，的病人發(fā)作完全停止，的病人發(fā)作次數(shù)減少以上，的病人減少以上，的病人減少以上 , . . , 多中心例結(jié)果術(shù)后、和個(gè)月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和;致癇灶切除術(shù)后病人例癲癇切除術(shù)后失敗的病人，術(shù)后、和個(gè)月癲癇發(fā)作次數(shù)分別減少、和；術(shù)后個(gè)月的病人發(fā)作完全停止，的病人發(fā)作次數(shù)減少以上，的病人減少以上，的病人減少以上。致癇灶切除術(shù)后病人例癲癇切除術(shù)后失敗的病人，術(shù)后、和個(gè)月治療副作用手術(shù)并發(fā)癥：感染

11、、出血、神經(jīng)或血管損傷刺激副作用：聲音嘶啞、咳嗽、咽部疼痛、呼吸困難、感覺(jué)異常，惡心、耳鳴、月經(jīng)失調(diào)、腹瀉術(shù)后注意事項(xiàng)：避免電灼手術(shù)、電除顫和超聲波治療，進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)關(guān)閉刺激發(fā)生器治療副作用手術(shù)并發(fā)癥：感染、出血、神經(jīng)或血管損傷獨(dú)立于術(shù)后發(fā)作控制率的認(rèn)知功能改善歐洲研究（隨機(jī)對(duì)照雙盲）：例歲難治性癲癇患者，后無(wú)論術(shù)后癲癇發(fā)作是否改善，患兒認(rèn)知功能和生活質(zhì)量均有較明顯提高。沒(méi)有藥物的副作用，同時(shí)改善心境和溝通、認(rèn)知能力。獨(dú)立于術(shù)后發(fā)作控制率的認(rèn)知功能改善歐洲研究（隨機(jī)對(duì)照雙盲）：歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法簡(jiǎn)介適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展的有效性部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例結(jié)果歷史及現(xiàn)狀在癲癇以外疾病的應(yīng)用藥物難治

12、性抑郁癥焦慮癥頭痛阿爾茨海默病睡眠障礙肥胖長(zhǎng)期昏迷尚未得到的批準(zhǔn)在癲癇以外疾病的應(yīng)用藥物難治性抑郁癥需要完全移除或更換的病例逐漸增多。病例來(lái)自年，采取問(wèn)卷方式調(diào)查患者滿(mǎn)意度。并做了相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。完全移除例，更換例，無(wú)不完全移除。文獻(xiàn)：例移除，例更換，最常見(jiàn)并發(fā)癥為聲帶麻痹，發(fā)生于例?？偟膩?lái)說(shuō)是安全的，術(shù)后迷走神經(jīng)功能不受影響。需要完全移除或更換的病例逐漸增多。病例來(lái)自年，采取問(wèn)卷方式調(diào)與懷孕：無(wú)副作用，減少致畸性藥物應(yīng)用，減少發(fā)作等引起的母嬰危險(xiǎn)。目前僅為個(gè)案分析，仍需系統(tǒng)觀察。與懷孕：無(wú)副作用，減少致畸性藥物應(yīng)用，減少發(fā)作等引起的母嬰危與肥胖癥：例治療難治性抑郁癥，例肥胖癥，隨訪年，例體重明顯下降，而且體重越大，下降越明顯。與肥胖癥：例治療難治性抑郁癥，例肥胖癥，隨訪年，例體重明顯下：手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥：手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥歷史及現(xiàn)狀手術(shù)方法簡(jiǎn)介適應(yīng)癥及適應(yīng)癥的拓展的有效性部分最新文獻(xiàn)簡(jiǎn)介個(gè)人病例結(jié)果歷史及現(xiàn)狀病例（） 例，隨訪個(gè)月病例病種：顱腦外傷，出生時(shí)腦缺血軟化灶，腦梗塞，腦術(shù)后，致癇灶切除術(shù)后，無(wú)病變等。有效率，其中發(fā)作完全停止術(shù)后術(shù)后用藥：例停藥，例種藥，例種藥，余例藥術(shù)前用藥：例藥，余例藥瑞文記憶測(cè)