β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用培訓課件

1、受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破

2、”受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用2The Nobel Price Committee in r-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)和受體1958年 - 發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑1962年 - pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年 - 心得安上市，治療心絞痛和高血壓， 發(fā)明者英國James Black爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年 - 歐洲ESC關于受體阻滯劑專家共識受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用3-受體阻滯劑發(fā)展史1894年

3、- 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于1975年第一次報告在7例病人中靜注普萘洛爾改善心衰的癥狀Ikram于1981年第一次進行了雙盲交叉試驗,觀察了擴張性心肌病中-阻滯劑治療的經(jīng)驗80年代初，在B-HAT試驗中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用4-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于1975ESC共識 - 阻滯劑治療慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良

4、 I B CHF 收縮功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A European Heart Journal (2004) 25, 13411362受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用5ESC共識 - 阻滯劑治療慢性心力衰竭European 2005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用受體阻滯劑應當很小心。當這些病人伴有心肌缺血和心動過速時，可考慮靜脈注射美托洛爾。 推薦強度b級，證據(jù)水平C 然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應當盡早使用受體阻滯劑。 推

5、薦強度a級，證據(jù)水平B 慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后） 應當開始使用受體阻滯劑。 推薦強度級，證據(jù)水平A受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用62005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且- 阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結構和功能，縮小LV容量，增加EF降低心率延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放改善心肌能量代謝上調(diào)受體密度和親和力減少氧化應激有一定的抗心律失常的作用受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用7- 阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結構和功能，縮小LV容量，CHF mechanism Rec

6、ognition Process Treatment statusClinical BenefitHeart mechanical kinetics changeCardiac & diuresis symptom Improving Mortality increaseNeuro-humoral endocrine system，cell function changeACEIMortality decreaseNA level in blood plasma increaseAdd beta-blockadeMortality decrease furtherCHF，sympathetic

7、 nervous system activation is earlier than RAAS excitementUsing beta-blockade at firstsudden death decreaseThe Evolving History - Beta-blockade in CHF 受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用8CHF mechanism Recognition Proc CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 COPERNICUS N Engl J Med 2001年;3

8、44:1651-8 受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用9 CIBIS-II Lancet 1999年;-Blockers in Chronic Left Heart Failure Drug n Mortality Placebo B-Blocker Rel.Risk Reduction Mortality Risk.Red. Sudden Death Metoprolol MERIT-HF Bisoprolol CIBIS-II Carvedilol COPERNICUS399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5%

9、11.4% -34% -34% -35% -41% -44% -36%The three landmark trials on betablockers in CHF受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用10-Blockers in Chronic Left HeaBeta-Blockers in Heart FailureAll-Cause Mortality受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用11Beta-Blockers in Heart FailureB-Blocker-Therapy in CHFNYHA IINYHA IIINYHA IVIschemicNon ische

10、micEffect of beta-blockade on survival in CHFLevel of Evidence A0 0.5 1 1.5 2relative Risk and 95%-IntervalCIBIS IIMERIT-HFUS Carvedilol-program受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用12B-Blocker-Therapy in CHFNYHA IEstablished Therapy of Chronic Left Heart Failure1. Diuretics2. ACE-Inhibitors or/and AT1-receptor anta

11、gonists3. blockers (Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol, Nebivolol)4. Aldosterone antagonists(spironolactone,eplerenone)5. Digital(low doses)6. Devices(CRT,ICD)ESC Guidelines,Eur Heart J 2005AHA/ACC Guidelines,Circulation (2005)受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用13Established Therapy of Chronic2004 ESC共識 阻滯劑治療心力衰竭 “

12、小量開始, 緩慢加量” 美托洛爾控釋制劑 12.5-25mg QD 每2周劑量加倍至200mg QD卡維地洛 （達利全） 3.125mg BID 每2周劑量加倍直至 25mg BID 比索洛爾（康忻） 1.25mg QD 每2周劑量加倍直至 10mg QD 每2-4周增加一次劑量；達最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應來定劑量。受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用142004 ESC共識 阻滯劑治療心力衰竭 “小量開 傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利 1.25-2.5 mg 每日兩次 通常每隔2-4周劑量加倍，直至 10 mg 每日兩次 以后再開始使用受體阻滯劑 若您

13、將受體阻滯劑（例如比索洛爾）作為起始藥物，且將獲得怎樣的結果呢 ?心力衰竭的起始治療受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用15 傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利 1CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用依那普利或相反用法在減少總死亡和總住院率的療效入選標準：65歲，NYHA II-III級，EF0.35是第一個也是迄今惟一一項在CHF病人先使用受體阻滯劑后使用ACE抑制劑與先使用ACE抑制劑后使用受體阻滯劑比較安全性和療效的臨床研究受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用16CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用ACE抑制劑和受

14、體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加劑量與ACE抑制劑相比，受體阻滯劑使用的病人數(shù)量更少，而且使用的病人也往往達不到理想劑量 Cleland JG et al. IMPROVEMENT. Lancet 2002; 360: 1631-9.Komajda M et al. The MAHLER survey. Eur Heart J 2005; 26: 1653-59.Komajda M et al. The EuroHeart Failure Survey. Eur Heart J 2003; 24: 464-74. CIBIS III研究的合理性受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應

15、用17ACE抑制劑和受體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率主要是死于猝死受體阻滯劑減少猝死的作用可能優(yōu)于ACE抑制劑受體阻滯劑與ACE抑制劑從未進行過直接比較CIBIS III研究的合理性受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用18新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率CIBIS III交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活RAAS系統(tǒng)則在較晚時期被激活在病理生理學方面，以受體阻滯劑作為起始治療藥物是合理的研究以受體阻滯劑或ACE抑制劑作為治療CHF起始藥物具有重要價值CIBIS III研究的合理性受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用19交感

16、神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活CIBIS III研究的合理性先使用比索洛爾 (o.d.)先使用依那普利 (b.i.d.)比索洛爾 o.d.依那普利 b.i.d.比索洛爾 o.d.依那普利 b.i.d 周研究結束1 - 2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究結束1 - 2.5 年第一種藥劑量遞增第一種藥劑量遞增第二種藥劑量遞增維持治療第二種藥維持治療22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * * *

17、= 隨訪10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mg研究設計比索洛爾 o.d.依那普利 b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * *Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.維持治療第二種藥劑量遞增第二種藥維持治療受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用20先使用比索洛爾 (o.d.)先使用依那普利 (b.i.d.)意向治療 (ITT) 人群5060708090100061218先使用比索洛爾先使用依那普利按

18、方案治療(PP)人群5060708090100061218主要聯(lián)合終點無終點事件%無終點事件%B/E 比 E/B163例 比 165 例RR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/B178例 比 186例RR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利在意向治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利并具有顯著性。處于危險的例數(shù)處于危險的例數(shù)危險降低3%危險降低6%Willenhe

19、imer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用21意向治療 (ITT) 人群50607080901000612整個研究期總住院率 (ITT分析)50607080901000612182777638728985386無住院比例%505505月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利tB/E 比 E/B151 比 157 例病人住院治療RR 0.95 (95% CI 0.76-1.19)P=0.66危險下降5%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.

20、受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用22整個研究期總住院率 (ITT分析)5060708090100整個研究期總死亡率 (ITT分析)7580859095100061218368125470379117475B/E 比 E/B65例 比 73例 死亡RR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛爾先使用依那普利處于危險的例數(shù)危險降低12%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用23整個研究期總死亡率 (ITT分析)758085909

21、5100單藥治療期末總死亡率 (ITT分析) 808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E 比 E/B23例 比 32例 死亡RR 0.72 (95% CI 0.42-1.24)P=0.24存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險下降28%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用24單藥治療期末總死亡率 (ITT分析) 8085909510隨訪1年的總死亡率 (ITT分析) 758085909

22、51000612470368475379505505B/E 比 E/B42例 比 60例 死亡RR 0.69 (95% CI 0.46-1.02)P=0.06存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險降低31%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用25隨訪1年的總死亡率 (ITT分析) 7580859095CIBIS-III結論： 在總死亡和住院的聯(lián)合終點方面，先用比索洛爾不劣于先用依那普利 2組安全性比較無明顯差別，先用比索洛爾不應成為問題隨訪1年總死亡率較先用依那普利顯

23、著下降CIBIS-III提示醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況選擇先用比索洛爾或依那普利受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用26CIBIS-III結論：受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房144例中重度心力衰竭患者有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測下的治療與臨床資料的淺析受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用27阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房144例中重度心力衰竭患者144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征例數(shù) 144年齡 51.3 13.6性別 男112 （77.8） 女 32 （22.2）診斷 擴張型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心臟病術后 17

24、11.8 其他 22 15.3% 受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用28144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征例數(shù) 144144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征NYHA分級 II 8.3 % III 37.5% IV 54.2%血壓 收縮壓 108.4 19 mmHg 舒張壓 71.5 17 mmHg心率 82.8 17.3 bpm受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用29144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征NYHA分級受體阻144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征胸片肺淤血或水腫 64.6%心臟超聲 LA 45.3 10.7 mm LV 67.0 13.0 mm EF 33.8

25、12.4 mm PAP 39.0 17.2 mmHg受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用30144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征胸片肺淤血或水腫 項目右房壓（RAP mmHg ）8.166.15 右室壓（RVP mmHg ）20.9 10.5 肺動脈壓（PAP mmHg ）31.9 13.5 肺動脈楔壓（PCWP mmHg ）22.4 12.4 心排血量（CO L/min）4.26 1.47心排指數(shù) （CI）2.34 0.77 肺動脈血管阻力（PVR dynes/sec/cm-5）203.1 151.9外周血管阻力（SVR dynes/sec/cm-5 ）1514.2 524.9 14

26、4例中重度心力衰竭患者基本臨床特征受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用31項目右房壓（RAP mmHg ）8.166.15 右室壓144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征治療藥物利尿劑 100%地高辛 100%ACEI 72%受體阻滯劑 （131例）91%安體舒通 100%硝普鈉或硝酸甘油 100%多巴胺或多巴酚丁胺 100%受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用32144例中重度心力衰竭患者基本臨床特征治療藥物受體阻滯劑基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.18 10.2 PAP31.928.1 26.5 PCWP22.417.6 15.3 CI2.34

27、2.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6 治療前后有創(chuàng)血液動力學指標的變化受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用33基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP2013例未使用患者分析風心病術前 2例房顫伴長間歇 1例III AVB 1例急性左心衰 2例哮喘 2例肺動脈高壓 1例心動過緩 2例心臟移植術前 2例受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用3413例未使用患者分析風心病術前 2例受體阻滯受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計DCM2040452273CHD1013040532瓣膜病術后57001417

28、受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用35受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計DCM2監(jiān)護室中應用-受體阻滯劑的經(jīng)驗監(jiān)測出入液量 嚴格保證使用-受體阻滯劑初期負平衡 必須出量入量（每日多時間段統(tǒng)計）體重 晨起體重的測量更為準確的反映了患者昨日全天的出入量情況。血壓和心率 心率55次/min ，血壓90/60mmHg (特別注意較基礎血壓和心率下降的程度) 二、三度房室傳導阻滯 應將-受體阻滯劑減量或停用受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用36監(jiān)護室中應用-受體阻滯劑的經(jīng)驗監(jiān)測出入液量受體阻滯劑在心恰當掌握受體阻滯劑 心衰加重 心衰減輕受體阻滯劑加重心衰靜脈血管活性藥物利

29、尿劑ACEI受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用37恰當掌握受體阻滯劑 心衰加重 新近的受體阻滯劑評價生存試驗（BEST）并未觀察到受體阻滯劑 布新洛爾對嚴重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能與布新洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬交感活性作用有關 在MERITHF研究中，NYHA IV級心衰患者的病死率雖然在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（15.9對21.1），但死亡和住院率的綜合終點在美托洛爾組卻 比安慰劑組更高（47.8對43.4） 受體阻滯劑治療嚴重心衰的療效尚不肯定-阻滯劑治療嚴重心衰受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用38 新近的受體阻滯劑評價生存試驗（BEST）并未觀

30、察到-Background: Vicious Circle of Ischemia and an AHF attackIschemic heart disease Acute heart failureIschemia attackChronic Heart Failure受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用39Background: Vicious Circle of Objective To investigate whether the treatment of introvenous beta-blocker infusion on the improvement of card

31、iac ischemia may further improve the acute heart failure so as to find a method in the management of this severe condition 受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用40Objective To investigate wheSelection of Patientspatients with IHF and LVEF 45%.The patients are undergoing an acute aggravationTypical symptoms of acute

32、left heart failure with or without pulmonary edema.Each patients must has an ischemic evidence of ECG changes. The BP and HR are increasing during the AHF onset.Not well responded to the routine treatment of AHF, including diuretic and vasodilatation agents受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用41Selection of Patient

33、spatients MethodsMetoprolol intravenous infusionDosage： Titrate from low dose 1-5mg per time，up titrate to 20mg Oral administration after symptoms were relievedPay close attention to the HR, BP, ST segment changes 受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用42MethodsMetoprolol intravenous GenderMale (9 cases)female (6 cas

34、es)Age61 18 (yrs) 63 15 (yrs)Weight65 16 (kg) 62 12 (kg)Height168 9 (cm) 159 8 (cm)SBP113 24 (mmHg)116 19 (mmHg)DBP68 11 (mmHg)66 9 (mmHg)HR66 14 (bpm)64 13 (bpm)LVDd60.4 5.3 (mm)57.6 7.5 (mm)LVEF38% 14%40% 11%NYHA classII(2)-III(7)II(1)-III(5)Characteristic before AHF attack受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用43G

35、enderMale (9 cases)female (6 Basic diseases of PatientsGenderMale (9 cases)female (6 cases)Hypertension63Diabetes 33angina96OMI54AMI attack11受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用44Basic diseases of PatientsGend受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用培訓課件The characteristic after AHF attack Gendermale (9 cases)female (6cases)SBP106 20

36、(mmHg)101 17 (mmHg)DBP61 9 (mmHg)63 8 (mmHg)HR64 11 (bpm)62 13 (bpm)Short breathmarked relieve marked relieve Cough/ expectorationmarked relieve marked relieve Orthopneamarked relieve marked relieve CXR Pul.cong./edemamarked relievemarked relieve ST segment changesrecovery (7)recovery (5)Improve tim

37、e40 35 (min)39 38 (min)受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用46The characteristic after AHF a SafetyAmong the 15 treated patients, there were no patients aggravated or progress to death.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用47 SafetyAmong the 15 treated paCase 1 Patient characteristics at admission and treatment response：Male patien

38、t, 74 yrs oldHistory of OMI for 7 yrs（inferior and anterior wall)Present illness: in recent years, the patient has suffered from excertional chest pain and nocturnal paraxysmal dyspnea with heavy sweating and white foam sputum several times. This time he is reenter the hospital for the reason again.

39、 PE: BP 120/80 mmHg，rales can be heard at lower lungs of both side, HR 80 bpm，no murmurs can be heard； UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用48Case 1 Patient characteristCase 1Initial Diagnosis Ischemic cardiomyopathy， OMI (anterior and inferior wall) ， Cardiac dilatation, Cardiac funct

40、ion: NYHA IV Diabetes (2 type) After routine treatment of CHF and ischemia, the symptoms were relieved significantely. 受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用49Case 1Initial Diagnosis 受體阻滯劑Case 1Acute onset of heart failure In the morning at the fourth day after breakfast, the patient suffered severe dyspnea and orth

41、opnea with sweating heavily again. Rales can be heard at all field of both lungs. BP 145/65 mmHg，HR 96 bpm； ECG：ST segments significantly depressed in V5-V6，I、aVL leads； V1-V3，AVR elevatedChest X-ray showed pulmonary edema.受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用50Case 1Acute onset of heart faiTreatments： Routine trea

42、tment of acute heart failure with high doses of frusemide, nitroglycerin, nitroprusside, morphine etc. However the patients symptoms did not improve in about half an hour.Metoprolol was given to patients by intravenous infusion at a total dose of 15mg within 15 minutes；Case 1受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用51T

43、reatments： Case 1受體阻滯劑在After 30 minutes, HR was lowered to 70 bpm, the symptom of dyspnea was significantly relieved. Rales in both lungs were also diminished.ST segments was returned and become an LBBB.Chest X-ray at the second day showed pulmonary edema of both lungs was significantly abatement . Case 1受體阻滯劑在心力衰竭治療中的指南和臨床應用52After 30 minutes, HR was lowerCase 1Fig