第十一章消化系統(tǒng)疾病(第612節(jié))課件

1、第十一章 消化系統(tǒng)疾病第十一章 消化系統(tǒng)疾病第六節(jié) 病毒性肝炎第七節(jié) 酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病第八節(jié) 肝硬化 第九節(jié) 肝代謝性疾病與循環(huán)障礙 第六節(jié) 病毒性肝炎第七節(jié) 酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病第第十節(jié) 膽囊炎與膽石癥第十一節(jié) 胰腺炎第十二節(jié) 消化系統(tǒng)常見腫瘤第十節(jié) 膽囊炎與膽石癥第十一節(jié) 胰腺炎第十二節(jié) 消化系重點難點熟悉了解掌握各種肝病和原發(fā)性肝癌的病理學(xué)變化特點。各種疾病的發(fā)病機制及病因。各種疾病的臨床病理學(xué)聯(lián)系。重點難點熟悉了解掌握各種肝病和原發(fā)性肝癌的病理學(xué)變化特點。各病毒性肝炎第六節(jié)病毒性肝炎第六節(jié)病理學(xué)（第9版）（一）病因及發(fā)病機制各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點肝炎病毒型病

2、毒大小、性質(zhì)潛伏期（周）傳染途徑轉(zhuǎn)成慢性肝炎暴發(fā)型肝炎HAV27nm，單鏈RNA26腸道無0.1%0.4%HBV43nm，DNA426密切接觸、輸血、注射510% 70%極少HDV缺陷性RNA47同上共同感染5%重疊感染80%共同感染3%4%HEV3234nm，單鏈RNA28腸道無合并妊娠者20%HGV單鏈RNA不詳輸血、注射無不詳病理學(xué)（第9版）（一）病因及發(fā)病機制各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎1. 肝細胞變性（1）細胞腫脹（2）嗜酸性變（3）脂肪變性2. 肝細胞壞死和凋亡 （1）溶解性壞死：根據(jù)病變范圍包括如下： 1）點狀壞死（spotty necrosis），灶性壞死（focal necros

3、is） 2）碎片狀壞死（piecemeal necrosis） 3）橋接壞死（bridging necrosis）。 4）亞大塊及大塊壞死 （submassive and massive necrosis）（2）凋亡病理學(xué)（第9版）（二）基本病理變化3. 炎細胞浸潤 門管區(qū)和肝細胞壞死區(qū)有程度不等的炎細胞浸潤。肝細胞變性 肝細胞壞死和凋亡炎細胞浸潤1. 肝細胞變性2. 肝細胞壞死和凋亡 1）點狀壞死（sp（1）肝細胞再生4. 再生肝細胞再生慢性肝炎時 庫普弗（Kupffer）細胞肥大、增生 肝星狀細胞（hepatic stellate cells, HSC）激活增生病理學(xué)（第9版）5. 纖維化

4、 慢性肝炎CK19（二）基本病理變化（2）間質(zhì)反應(yīng)性再生（3）小膽管增生 （1）肝細胞再生4. 再生肝細胞再生病理學(xué)（第9版）5. 纖以急性肝炎為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。主要病理變化： 肝細胞變性壞死，小葉中央靜脈周圍的肝細胞呈溶解性壞死。 門管管區(qū)炎癥。 肝血竇壁Kupffer細胞增生。以上病變?yōu)榭赡嫘裕?dāng)黃疸消退12個月后恢復(fù)正常。無黃疸型與黃疸型病變相似，但程度較輕。1. 甲型肝炎特點病理學(xué)（第9版）（三）各型病毒性肝炎的病變特點2. 乙型肝炎特點毛玻璃樣（ground glass）：肝細胞主要病理變化砂礫樣細胞核（sandded nuclei）以急性肝炎為主，也可引起淤膽型肝

5、炎和重型肝炎。1. 甲型肝炎3. 丙型肝炎特點病理學(xué)（第9版）除慢性肝炎的典型鏡下改變外，還有獨特的改變：肝細胞脂肪變性，門管區(qū)淋巴細胞浸潤，膽管損傷。4. 丁型肝炎特點肝細胞嗜酸性變及小泡狀脂肪變性，伴炎細胞浸潤及門管區(qū)炎癥反應(yīng)。5. 戊型肝炎特點門脈區(qū)炎癥改變，大量Kupffer細胞和多形核白細胞，淋巴細胞少；膽汁淤積；灶狀或小片狀至亞大塊或大塊壞死，門脈周圍區(qū)重。6. 庚型肝炎特點（三）各型病毒性肝炎的病變特點3. 丙型肝炎特點病理學(xué)（第9版）除慢性肝炎的典型鏡下改變外病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型1. 普通型（1）急性普通性（病毒）肝炎（黃疸型-非黃疸型）:各種肝炎病毒大體：肝腫大

6、，質(zhì)較軟，表面光滑，包膜緊張，切面包膜外翻。鏡下： 1）肝細胞彌漫性腫脹變性，氣球樣變 2）點灶狀壞死，凋亡 3）壞死區(qū)和門管區(qū)，淋巴細胞為主 4）增生：肝細胞，肝星狀細胞，Kupffer細胞 5）淤膽：部分病人 小結(jié)：肝細胞彌漫性腫脹變性 + 肝細胞點灶狀壞死+以淋巴細胞為主的浸潤【病理變化】【臨床病理聯(lián)系】血清轉(zhuǎn)氨酶升高,黃疸，肝腫大，肋下可及，肝區(qū)疼痛?！窘Y(jié)局】痊愈，慢性。病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型1. 普通型大體：肝腫大，病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型1. 普通型（2）慢性普通性（病毒）肝炎：病程6M 鏡下： 1）壞死區(qū)和門管區(qū)炎癥，碎片狀壞死和橋接樣壞死易見 2）增生：纖

7、維增生，肝細胞再生，膽管增生 3）膽汁代謝障礙：淤膽 4）各病毒性肝炎有各自特點診斷方案：病毒類型，慢性肝炎（CH）、炎癥分級（G）和纖維化分期（S） 如HBV-CH-GNSN （N = 0-4）【病理變化】【臨床病理聯(lián)系】消化不良，反復(fù)黃疸和肝功能異常，肝外損傷（如血管炎等）【結(jié)局】痊愈，靜止，活動，反復(fù)發(fā)作，10%可演變?yōu)楦斡不疕BV-CH-G3S3Masson染色病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型1. 普通型鏡下： 1）壞病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型2. 重癥肝炎 嚴重，兇險，死亡率高；多以重癥起病，部分急、慢性或肝硬化轉(zhuǎn)變。（1）急性重癥肝炎-暴發(fā)性肝炎：占肝炎1%，病程在3W以

8、內(nèi)大體：肝明顯縮小，包膜皺縮，重量減輕23d：黃疸重，呈黃綠色78d：血管擴張，淤血重鏡下： “大塊肝壞死”肝小葉結(jié)構(gòu)毀損，網(wǎng)狀支架保留（早期）可挽回，殘留肝細胞尤如孤島【病理變化】【臨床病理聯(lián)系】肝突然衰竭，嚴重黃疸和肝功能異常，肝腎綜合癥，肝性腦病，出血傾向及DIC， 腹水等【結(jié)局】死亡率極高，幸存者可愈合（肝細胞沿原有網(wǎng)架生長）；不帶病毒（肝細胞和病毒同歸于盡）病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型2. 重癥肝炎 嚴重，兇病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型（2）亞急性重癥肝炎：起病較急性重癥肝炎緩和，病程3周 6月，可開始就發(fā)生大體：肝縮小，切面黃綠色背景上見散在分布的灰白色（肝細胞再生）小

9、結(jié)節(jié)鏡下：壞死：SMHN，BN，炎癥反應(yīng)明顯，壞死區(qū)網(wǎng)架塌陷（新鮮壞死） 壞死殘骸吸收，炎癥減少，壞死區(qū)被增生纖維組織替代（陳舊性壞死）增生：壞死邊緣肝細胞呈結(jié)節(jié)狀再生；膽管增生活躍；HSC沿塌陷網(wǎng)架增生纖維間隔 【病理變化】病理變化鏡下病理學(xué)（第9版）（四）臨床病理類型（2）亞急性重癥肝炎：起病酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病第七節(jié)酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病第七節(jié)病理學(xué)（第9版）一、酒精性肝病主要的肝三種損傷：脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時并存或先后移行。脂肪肝：最常見。肝大而軟，黃色。鏡下，肝細胞含有大的脂滴。酒精性肝炎：肝細胞脂肪變、Mallory小體和點灶狀壞死伴

10、中性粒細胞浸潤。 酒精性肝硬化二、非酒精性脂肪肝病 最常見的脂類代謝疾病，與糖尿病和肥胖有關(guān)。機制：胰島素抵抗增加氧應(yīng)激引起肝細胞脂肪變性和脂質(zhì)過氧化增加等。病理變化：與酒精性肝病相近，但該病患者無酗酒史。病理學(xué)（第9版）一、酒精性肝病主要的肝三種損傷：脂肪肝、酒精肝 硬 化 第八節(jié)肝 硬 化 第八節(jié)病理學(xué)（第9版）（一）病因 許多：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；代謝性如Glycogen-鐵代謝紊亂（血色?。┖蚖ilson d.-銅代謝紊亂（肝豆狀核變性）等；中毒性如四氯化碳、磷、砷等；原因不明；營養(yǎng)障礙。 還有：血吸蟲??；肝淤血和膽汁淤積。但后三種早期肝小葉結(jié)構(gòu)不破壞，只是纖維組織增多。（二）發(fā)

11、病機制HBVHCV TGF1 MFB D.S. fibrosisAlcoholism NASH PN. BN. SMHN HSC Col.Fibrous septa formation Wilson d 1AID hHGF Noduler prolifertion of hepatocyte Pseudolobular formation 病理學(xué)（第9版）（一）病因 許多：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；病理學(xué)（第9版）（三）分型 （四）病理變化大體：小，硬，表面結(jié)節(jié)狀 大體分類：小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)，混合結(jié)節(jié)鏡下假小葉纖維間隔炎癥反應(yīng)和膽管增生保持原有病因引起的特征性肝損害不同病因引起的肝硬化：總的形態(tài)

12、學(xué)相似，但可有一些獨特的組織學(xué)表現(xiàn)。VG染色大體病理學(xué)（第9版）（三）分型 大體：小，硬，表面結(jié)節(jié)狀VG染病理學(xué)（第9版）（五）臨床病理聯(lián)系1. 門靜脈高壓原因：（1）小葉中央靜脈周圍和Disse間隙纖維組織增多，增加門靜脈在肝血竇流動的阻力 （2）再生結(jié)節(jié)壓迫肝血竇、中央靜脈和小葉下靜脈 （3）血管改建時門靜脈肝動脈分支異常吻合 （4）肝內(nèi)、外門靜脈血栓的形成后果: （1）淤血性脾腫大：脾大，脾功能亢進（貧血，白細胞和血小板降低） （2）腹腔積液：為漏出液，淡黃，澄清，微量蛋白 （3）側(cè)支循環(huán)的開放：主要有胃底和食管下端靜脈曲張，腹壁淺靜脈曲張，肝圓韌帶中臍靜脈曲張，痔靜脈曲張 （4）胃腸道

13、淤血水腫：胃腸壁厚，黏膜皺襞寬，膠凍樣病理學(xué)（第9版）（五）臨床病理聯(lián)系1. 門靜脈高壓病理學(xué)（第9版）（五）臨床病理聯(lián)系2. 肝功能障礙發(fā)病機制：肝細胞反復(fù)損害臨床表現(xiàn)：（1）蛋白合成障礙：低蛋白血癥，出現(xiàn)A/G（白球蛋白倒置） （2）出血傾向：凝血酶原， 脾亢血小板，鼻、牙齦、皮下出血 （3）膽色素代謝障礙：黃疸為肝細胞性（膽色素代謝障礙） （4）激素滅活能力：雌激素水平（女性月經(jīng)紊亂，不育；男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮），蜘蛛痣，肝掌醛固酮、抗利尿激素（鈉水潴留，腹水） （5）肝性腦?。焊渭毎舛灸芰ρ保┺D(zhuǎn)歸與并發(fā)癥病理學(xué)（第9版）（五）臨床病理聯(lián)系2. 肝功能障礙（六）轉(zhuǎn)歸肝代謝性疾病

14、與循環(huán)障礙第九節(jié)肝代謝性疾病與循環(huán)障礙第九節(jié)病理學(xué)（第9版）一、肝代謝性疾?。ㄒ唬└味範詈俗冃缘?3號染色體隱性遺傳病，家族性多發(fā)。 特點：銅代謝障礙，銅蓄積于各器官。 1. 肝：急、慢性肝炎及肝硬化等病變。銅結(jié)合蛋白及鐵等沉著。銅或銅結(jié)合蛋白可檢出。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀，紋狀體、丘腦及蒼白球最顯著。 3. 角膜：Kayser-Fleischer環(huán)。病理學(xué)（第9版）一、肝代謝性疾?。ㄒ唬└味範詈俗冃圆±韺W(xué)（第9版）（二）含鐵血黃素沉著癥含鐵血黃素沉著癥：指肝組織內(nèi)可染性鐵的色素沉著。病因：大量紅細胞破壞，血紅蛋白分解所引起。病變：含鐵血黃素沉積于肝細胞，Kupffer細胞內(nèi)亦有。輸血

15、引起者Kupffer細胞色素沉著明顯。血色素沉著病：先天性鐵代謝異常。機制不明。肝病變?yōu)槿聿∽兊囊徊糠?，表現(xiàn)為肝內(nèi)重度含鐵血黃素沉著，全肝呈鐵銹色。后期伴有肝纖維化或肝硬化。（三）糖原沉積癥組織內(nèi)糖原質(zhì)的異常和量的增多，沉積于肝、心、腎及肌組織等，出現(xiàn)低血糖、酮尿及發(fā)育遲緩等。大體：肝大，顏色變淡。鏡下：肝細胞明顯腫大，胞質(zhì)淡染，呈疏松的顆粒狀并有空亮區(qū)。后期，肝纖維化或肝硬化。病理學(xué)（第9版）（二）含鐵血黃素沉著癥（三）糖原沉積癥病理學(xué)（第9版）（一）門靜脈阻塞病因：肝、胰疾病壓迫、侵襲肝內(nèi)門靜脈，或化膿性腹膜炎等引起門靜脈的血栓形成或栓塞。完全而廣泛的阻塞甚少見。病變：局部肝淤血為主，不

16、是真性梗死。鏡下：小葉中央?yún)^(qū)高度淤血并出血。局部肝細胞萎縮、壞死或消失。病變恢復(fù)期見阻塞的門靜脈周圍出現(xiàn)新吻合支。后果：本病變對機體無大影響，偶可成為腹腔內(nèi)出血的來源。二、肝血管循環(huán)障礙（二）肝靜脈阻塞 1. 肝靜脈干至下腔靜脈的阻塞，稱Budd-Chiari綜合征 2. 肝內(nèi)肝靜脈小分支阻塞，稱肝小靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease）病理學(xué)（第9版）（一）門靜脈阻塞二、肝血管循環(huán)障礙（二）肝靜膽囊炎與膽石癥第十節(jié)膽囊炎與膽石癥第十節(jié)病理學(xué)（第9版） 病因：細菌（如大腸桿菌、葡萄球菌等）； 膽汁淤滯為輔助因素 病理變化： 1.急性：黏膜急性炎癥改變；臨床表現(xiàn)為疼痛，膽汁性

17、腹膜炎 2.慢性： 膽囊壁變厚一、膽 囊 炎病理學(xué)（第9版） 病因：細菌（如大腸桿菌、葡萄球菌等）； 膽病理學(xué)（第9版）二、膽 石 癥膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石。（一）病因和發(fā)病機制膽汁理化性狀的改變, 膽汁淤滯, 感染（二）膽石的種類和特點1.色素性泥沙樣及砂粒狀兩種。多個。多見于膽管。2.膽固醇性常為單個，體積較大，類圓形。多見于膽囊。3.混合性兩種以上主要成分構(gòu)成。病理學(xué)（第9版）二、膽 石 癥膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分胰 腺 炎第十一節(jié)胰 腺 炎第十一節(jié)病理學(xué)（第9版） 好發(fā)于中年男性暴飲暴食之后或膽道疾病后。（一）病理類型及病變特點1.急性水腫性（

18、間質(zhì)性）：多見。多局限在胰尾。2.急性出血性：發(fā)病急，病情重。 大體：胰腫大，質(zhì)軟呈無光澤，結(jié)構(gòu)模糊消失，見鈣皂形成。 鏡下：胰腺凝固性壞死，小血管壁也有壞死。在壞死胰腺組織的四周，或可見輕度炎細胞浸潤。（二）臨床病理聯(lián)系休克，腹膜炎，酶的改變，血清離子改變。一、急性胰腺炎病理學(xué)（第9版） 好發(fā)于中年男性暴飲暴食之后或膽道疾病后。一病理學(xué)（第9版）二、慢性胰腺炎急性炎反復(fù)發(fā)作，常伴膽道疾患和糖尿?。宦跃凭卸究烧T發(fā)此病。大體：胰腺結(jié)節(jié)狀萎縮，質(zhì)較硬； 切面:纖維化，胰管擴張，偶見結(jié)石。鏡下：胰腺組織內(nèi)廣泛纖維化，腺泡和胰腺組織萎縮、消失，間質(zhì)有淋巴細胞和漿細胞浸潤。病理學(xué)（第9版）二、慢性胰

19、腺炎急性炎反復(fù)發(fā)作，常伴膽道疾患和消化系統(tǒng)常見腫瘤第十二節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤第十二節(jié)（一）病因和發(fā)病機制 尚未完全明了，相關(guān)因素包括生活習(xí)慣、慢性炎癥、遺傳因素等。（二）病理變化 食管癌好發(fā)于三個生理性狹窄部，以中段最多見，其次為下段，而上段最少。1. 早期癌 臨床無明顯癥狀。多為原位癌或黏膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2. 中晚期癌 又稱為進展期癌。此期患者多出現(xiàn)吞咽困難等典型臨床癥狀。根據(jù)肉眼形態(tài)特點可分為髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型。3. 食管癌組織學(xué)類型包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等類型。中國人最常見的為鱗狀細胞癌（約占9

20、0% 以上），腺癌次之。（三）擴散1. 直接蔓延 癌組織穿透食管壁后向周圍組織及器官浸潤。2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移與食管淋巴引流途徑一致；晚期可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肝、肺。病理學(xué)（第9版）一、食 管 癌（一）病因和發(fā)病機制 病理學(xué)（第9版）一、食 管 癌 （四）臨床病理聯(lián)系 早期癌組織無明顯浸潤，無腫塊形成，故癥狀不明顯，部分患者出現(xiàn)輕微的胸骨后疼痛、燒灼感或梗噎感，這些可能是由于食管痙攣或腫瘤浸潤黏膜引起的。 中晚期由于腫瘤不斷浸潤生長，使管壁狹窄，患者出現(xiàn)吞咽困難，甚至不能進食，最終導(dǎo)致惡病質(zhì)使全身衰竭而死亡。病理學(xué)（第9版）一、食 管 癌 （四）臨床病理聯(lián)系病理學(xué)（第9版）一、食 管 癌

21、（一）病因和發(fā)病機制 尚未完全明了，相關(guān)因素包括飲食與環(huán)境、亞硝基類化合物、幽門螺桿菌等，某些長期未治愈的慢性胃疾病如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍病伴有異型增生及胃黏膜大腸型腸上皮化生是胃癌發(fā)生的病理基礎(chǔ)。（二）病理變化 1. 早期胃癌 指癌組織浸潤僅限于黏膜層或黏膜下層，而無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌中，若直徑小于0.5cm者稱為微小癌，直徑0.61.0cm者稱小胃癌。早期胃癌大體分為隆起型、表淺型、凹陷型三種類型。2. 中晚期胃癌（進展期胃癌） 指癌組織浸潤超過黏膜下層的胃癌。肉眼形態(tài)可分為息肉型或蕈傘型、潰瘍型（潰瘍一般比較大，邊界不清，邊緣隆起如火山口狀，底部凹凸不平）、浸潤型三型。

22、3. 組織學(xué)類型主要為腺癌。WHO常見類型有管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌和混合性癌。病理學(xué)（第9版）二、胃 癌（一）病因和發(fā)病機制 病理學(xué)（第9版）二、胃 癌（三）擴散1. 直接蔓延 癌組織穿透食管壁后向周圍組織及器官浸潤。2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑，與淋巴引流途徑一致；晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等；尚可種植性轉(zhuǎn)移于腹腔及盆腔器官的漿膜上。常在雙側(cè)卵巢形成轉(zhuǎn)移性黏液癌，稱克魯根勃（Krukenberg）瘤。病理學(xué)（第9版）二、胃 癌（三）擴散病理學(xué)（第9版）二、胃 癌病理學(xué)（第9版）中晚期胃癌大體類型 A. 結(jié)節(jié)蕈傘型；B.潰瘍型；C.革囊胃胃癌轉(zhuǎn)移示意圖病理學(xué)（第

23、9版）中晚期胃癌大體類型胃癌轉(zhuǎn)移示意圖（一）病因和發(fā)病機制 1. 飲食習(xí)慣 高營養(yǎng)而少纖維的飲食習(xí)慣與本病發(fā)生有關(guān)。2. 遺傳因素 基于分子遺傳學(xué)改變，結(jié)直腸癌可分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發(fā)性）兩類。遺傳性大腸癌典型代表主要有兩類：家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）癌變，其發(fā)生是由于APC基因的突變；遺傳性非息肉病性大腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），其發(fā)生是由于錯配修復(fù)基因（mismatch repair genes）的突變，如hMSH2、hMLH1等。3.

24、某些伴有腸黏膜增生的慢性腸疾病與本病發(fā)生有關(guān)。目前認為，與大腸癌發(fā)生關(guān)系比較密切的分子機制通路包括APC-catenin通路、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellites instability，MSI）通路、CpG 島甲基化表型 （CpG island hypermethylation phenotype ，CIMP)。病理學(xué)（第9版）三、大 腸 癌（一）病因和發(fā)病機制 病理學(xué)（第9版）三、大 腸 癌（二）病理改變1. 好發(fā)部位 以直腸最多見（50%），其次為乙狀結(jié)腸。2. 大體形態(tài)分型 分為隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型四型。3. 組織學(xué)類型 分為管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、鋸齒狀腺

25、癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌、微乳頭狀腺癌、未分化癌；腺鱗癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌等多種類型。臨床主要以高分化管狀腺癌多見。鱗狀細胞癌常發(fā)生于直腸肛門附近。（三）分期與預(yù)后目前臨床廣泛采用的是WHO的TNM分期。（四）擴散1. 直接蔓延 當(dāng)癌組織浸潤肌層達漿膜層后，可直接蔓延至鄰近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等處。2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移在癌組織穿透肌層后，轉(zhuǎn)移率明顯增加。一般先轉(zhuǎn)移至癌所在部位的局部淋巴結(jié)，再沿淋巴引流方向到達遠隔淋巴結(jié)，偶爾可侵入胸導(dǎo)管而達鎖骨上淋巴結(jié)；血道轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，可轉(zhuǎn)移至肝，甚至更遠的器官，例如肺和腦等；可播散到腹腔內(nèi)形成種植性轉(zhuǎn)移。病理學(xué)（第9版）（二）病理改變病理

26、學(xué)（第9版）病理學(xué)（第9版）（一）肝細胞癌 1. 病因 尚不清楚，可能因素包括肝炎病毒、肝硬化、酒精、真菌及其毒素。 2. 病理變化 大體：HCC大體分型包括小肝癌型，巨塊型，結(jié)節(jié)型和彌漫型。 鏡下：瘤細胞多邊形，梁狀排列，富有血竇；門靜脈瘤栓易見，可有膽汁及膽栓形成。AFP（+）。 3. 擴散 直接蔓延于肝內(nèi)；轉(zhuǎn)移包括血道，淋巴道，種植轉(zhuǎn)移。四、原發(fā)性肝癌分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合細胞型肝癌（二）膽管細胞癌1. 病因 可能與肝內(nèi)膽管內(nèi)寄生蟲或接觸膽管造影劑有關(guān)。2. 病理變化 大體：多為單個腫塊，含豐富纖維組織，色蒼白。 鏡下：癌細胞呈腺管狀排列，可分泌黏液，癌組織間質(zhì)較多。3. 擴散

27、容易肝外轉(zhuǎn)移，以肺、骨、腦等常見。病理學(xué)（第9版）（一）肝細胞癌四、原發(fā)性肝癌分為肝細胞癌、膽病理學(xué)（第9版） 多在 6080歲，男多于女，約90%患者K-ras基因突變（一）病理變化大體：腫塊大小和形態(tài)不一，癌周常見硬化，全腺變硬鏡下：導(dǎo)管腺癌（85%以上）、囊腺癌、黏液癌及實性癌等（二）擴散及轉(zhuǎn)移直接侵犯，淋巴轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移（三）臨床病理聯(lián)系胰頭癌主要為無痛性黃疸；體尾部癌主要因侵入腹腔神經(jīng)叢而發(fā)生的深部刺痛。預(yù)后：如不能早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不佳，多在1年內(nèi)死亡。五、胰 腺 癌病理學(xué)（第9版） 多在 608病理學(xué)（第9版）（一）肝外膽管癌特點：膽總管和肝管、膽囊管匯合處多見。大體：息肉狀、結(jié)節(jié)狀或膽管壁深部浸潤的硬化狀。鏡下：多數(shù)為腺癌，少數(shù)為腺鱗癌或鱗癌。臨床：多見于老年人，以梗阻性黃疸、腹痛和包塊等為主。（二）膽囊癌病變：多在膽囊底部和頸部。大體：膽囊壁增厚、變硬，灰白色。也可呈息肉狀生長，基底部較寬。鏡下：多數(shù)為