缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范課件

1、缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)2022/10/2缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)2022/9/2目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范腦卒中不斷增加的人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率

2、（116-219）/10萬(wàn)人口缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)腦卒中不斷增加的人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，每年02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬(wàn))中國(guó)慢性病報(bào)告2006缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)020406080100120140160198519901腦卒中復(fù)發(fā)率高中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.05

3、0.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)腦卒中復(fù)發(fā)率高中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine opti

4、mal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）2007年9月-2008年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)病治療的時(shí)間180分鐘（150228分鐘）就診治療的時(shí)間116分鐘（75150分鐘）影像檢查治療的時(shí)間 90 （60129分鐘）中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h內(nèi)到

5、院 1469 (12.6%)適宜溶栓14702 納入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治療181 (1.6%) rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)2007年9月-2008年8月中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步

6、診是否是卒中缺血性卒中的初步診斷Facial Weakness (面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Tell 120or999（呼叫救護(hù)車）FAST缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)是否是缺血性卒中的初步診斷Facial Weakness (出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)出血？缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市發(fā)病時(shí)間缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)

7、間缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)發(fā)病缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合溶栓缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害再灌注治療的目的TIME IS BRAIN缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)早期恢復(fù)供血再灌注治療的目的

8、TIME IS BRAIN缺血性腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲(chǔ)備極限腦代謝儲(chǔ)備極限腦血流量貧困灌注腦梗死缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常 50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞血流 與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)腦缺

9、血的可復(fù)性1020123小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn) 與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)腦缺血的可復(fù)性1020123小時(shí)缺血半暗帶1 分鐘缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)缺血半暗帶1 分鐘缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培03小時(shí)：靜脈溶栓04.5小時(shí)：靜脈溶栓06小時(shí)：動(dòng)脈溶栓08小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）812小時(shí)： NeuroFlo卒中后我們能做什么？缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)03小時(shí)：靜脈溶栓卒中后我們能做什么？缺血性卒中的靜脈溶栓目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性

10、卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)目前診療現(xiàn)狀缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無(wú)卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)急性局灶CT低密度缺血性心臟原因心源性無(wú)心源DD/MRA腔隙急診臨床評(píng)估平掃CT多模式MRI:T1 T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃

11、CT 灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動(dòng)脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時(shí)內(nèi)腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-pA2.5小時(shí)8小時(shí)2.5小時(shí)8小時(shí)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)急診臨床評(píng)估平掃CT多模式MRI:選擇治療方案:2.5小時(shí)內(nèi)急診可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（3h）無(wú)禁忌癥綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9h or more前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍1/3 MCA有錯(cuò)配無(wú)大血管異常范圍1/3 MCA有錯(cuò)配意向分組影像指導(dǎo)tPA溶栓綠色通道 溶栓臨

12、床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)急診可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。（一）院前腦卒中的識(shí)別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：缺血性卒中的靜脈溶

13、栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（5）一側(cè) （二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：1、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn) （二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立2、應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)2、應(yīng)避免：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立

14、醫(yī)院培訓(xùn)3、應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史； （3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在 24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)3、應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇急診室診斷及處理 及時(shí)評(píng)估病情和診斷缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)急診室診斷及處理 診斷和評(píng)估步驟a. 是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能

15、嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達(dá)急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)診斷和評(píng)估步驟a. 是否為腦卒中？缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間 ( PT )、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時(shí)間 ( APTT ) ; 動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜

16、下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5 h或6h 內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)b. 是缺血性還是出血性腦卒中？缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（1）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)1.7或PT

17、15 S目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等) 血糖1/3大腦半球)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或其他情（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)： 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院

18、培訓(xùn)（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：缺血性卒中的靜脈適應(yīng)證：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)34.5 h年齡18歲患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證：同表（2）相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下) 年齡80歲 嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史（4）34.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)適應(yīng)證：相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下) （4）3（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證： 適應(yīng)證：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)94%。氣道功能嚴(yán)重障 礙者應(yīng)給予氣道支持

19、（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b. 無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括 T、P、R、BP B. 心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C. 體溫控制a. 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b. 對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)B. 心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)

20、范蘇州D. 血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。E. 血糖控制a. 高血糖：約40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在 7.710mmol/L。b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)D. 血壓控制缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)靜脈溶栓證據(jù) （1）r

21、t-PA： 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。 NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組； ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后34.5h靜脈使用 rt-PA 仍然有效。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)靜脈溶栓證據(jù) （1）rt-PA：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī) 2012 年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓

22、的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病36h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效 。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn) 2012 年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈靜脈溶栓推薦意見（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi) ( I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 34. 5h ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表 2、3 )

23、 嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5 )( 1 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)靜脈溶栓推薦意見（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi) ( I 級(jí)推缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)（2）如沒(méi)有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 ( II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 ( I 級(jí)推薦，C 級(jí) 證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小

24、板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始 ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)（2）如沒(méi)有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表 rt-PA使用方法 劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大劑量為90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初1min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥物溶于100 ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h, 用藥期間及用藥24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5)。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)rt-PA使用方法 劑量與給藥方法：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)尿激酶使用方

25、法劑量及給藥方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)尿激酶使用方法劑量及給藥方法：缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇靜脈溶栓特殊問(wèn)題1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于 18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt-PA 的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 ( Ilb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2. 輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者( I級(jí)推薦，A級(jí)證 據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)靜脈溶栓特殊

26、問(wèn)題1.兒童卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比 ( Ilb 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3. 妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后14天）的卒中患者，其靜脈使用 rt-PA的安全性及有效性尚不明確 ( Ilb 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理 ( I 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院

27、培訓(xùn)（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使4. 月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rtPA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 (Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) (Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診 (Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)4. 月經(jīng)期卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)5. 伴急性心肌梗死

28、或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架 ( Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的 (Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中6. 伴心包炎的卒中（1）對(duì)伴急性心包

29、炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)6. 伴心包炎的卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院7. 左室血栓的卒中（1）對(duì)伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確( Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 。缺血性卒

30、中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)7. 左室血栓的卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用 (IIl級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。9. 伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)8. 心內(nèi)膜炎的卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合

31、理的 ( Ila 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。11.伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA是合理的，可以推薦使用 (Ila 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市立醫(yī)院培訓(xùn)10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范蘇州市（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中 (Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。缺血性卒