中國(guó)ACEI專家共識(shí)ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)

1、中國(guó)ACEI專家共識(shí)ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。為什么制訂共識(shí)？中國(guó)ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀 ACEI使用不充分臨床實(shí)踐與指南之間存在差距一些存在爭(zhēng)議的問題未達(dá)成共識(shí)歐洲共識(shí)雖已出臺(tái)，并非盡善盡美第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分來(lái)自全國(guó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者 中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792cmt/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三級(jí)甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI如何應(yīng)

2、用仍然存在爭(zhēng)議不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同ACEI在藥理學(xué)上的差別？第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。我國(guó)共識(shí)出臺(tái)的意義制訂符合中國(guó)心血管疾病患者特點(diǎn)的指南應(yīng)用最新的循證醫(yī)學(xué)研究，提高指南的實(shí)時(shí)性及對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用規(guī)范ACEI的臨床應(yīng)用，提高ACEI使用率及靶劑量達(dá)標(biāo)率第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。中國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理證據(jù)力求最新數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤注重客觀公正第六頁(yè)，共三十三頁(yè)?；仡櫸宕尉幬瘯?huì)2006年2月20日 啟動(dòng)2006年4月14日 與歐洲共識(shí)編寫組主席Sendon教授交流并確立了中國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)和方向2006年7月24日 初稿的討論2006年11月6日 修改稿的討論2007

3、年1月27日 多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)議討論共識(shí)施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)及中華心血管病雜志制訂中國(guó)ACEI專家共識(shí)第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。2007年2月共識(shí)發(fā)表于中華心血管病雜志第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。專家共識(shí)：推薦內(nèi)容的分類分類被推薦方法和（或）治療的有用性或效益已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效 關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn) a有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效 b有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效 已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用 上海瑞金醫(yī)院施仲偉第十頁(yè)

4、，共三十三頁(yè)。專家共識(shí)：證據(jù)水平的分級(jí)分級(jí)被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來(lái)源A證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)匯總分析B證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 C專家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究 上海瑞金醫(yī)院施仲偉第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無(wú)活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體

5、ACE-I抑制抑制阻斷ARB第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段A【前心衰 ( pre-HF ) 階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物 ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。39項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示了ACEI對(duì)心衰的顯著益處ACEI組降低24 P0.001 ACEI降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡總死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6第十四頁(yè)，共三十三

6、頁(yè)。 ACEI 適應(yīng)證 全部階段 A、B、C、D 患者 目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級(jí)患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用ACEI，而且需要無(wú)限期地終生使用 除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA 心衰指南-2005第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。 ACEI用于心力衰竭 患者特征和適應(yīng)證 推薦類別 證據(jù) 水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能級(jí)） A 心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無(wú)心力衰竭癥狀） A 左室收縮

7、功能異常但無(wú)心衰癥狀 亦無(wú)心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者 a A 舒張性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。 ACEI 的不良反應(yīng) 與A抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。 腎功能惡化 重度心衰NYHA-IV級(jí)患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊處理， 但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(6329%) 且死亡率相應(yīng)增加1.52.3倍

8、可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當(dāng)CrCl=1030ml/min， 福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ） 第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心

9、力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。 I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 新列 I 類 ARB- 當(dāng)不能耐受 ACE-I 時(shí) ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACE-I + -阻滯劑- 最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合 ACE-I + -阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥 - ACE-I 應(yīng)減量 ARB +ACE-I 有較小效益- II b類 不推薦 A

10、CE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI 專家共識(shí)：冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊叩诙?yè)，共三十三頁(yè)。ACEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過(guò)24h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過(guò)24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）a類適應(yīng)證：AMI最初24 h內(nèi)的所有患者（A） 第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。AC

11、EI 用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無(wú)禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI 是否長(zhǎng)期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用 第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI 用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF

12、正常的低?；颊撸羝涓鞣N心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委煟褂肁CEI可作為一種選擇（B）類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B） 第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。靈感來(lái)自歐洲共識(shí)，水準(zhǔn)超越歐洲共識(shí) 不同于ESC共識(shí)理由單獨(dú)討論 “NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不同增加 “STEMI臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問題” 指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師如何開始、維持、調(diào)整用藥大幅修改 “二級(jí)預(yù)防”最新試驗(yàn)發(fā)表，原有認(rèn)識(shí)微調(diào)： 低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高?；颊?； ACEI治療對(duì)于低危患者仍有一定效益； 左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)不宜

13、使用ACEI 。刪除 “預(yù)防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)；猝死不易界定科學(xué)性實(shí)用性先進(jìn)性第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI 專家共識(shí)：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長(zhǎng)期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國(guó)高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物 降壓是硬道理 ！合理用藥是硬道理 ！與2007年ESH/ESC高血壓指南不謀而合！第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACE抑制劑：囊括全部 六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣

14、拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。常見ACEI分類第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。合理用藥：常用ACEI 的藥理學(xué)特性 藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid貝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪達(dá)普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd賴諾普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min時(shí) * 也可將每日劑量等分成兩次服用 第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。靈感來(lái)