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文檔簡介

1、關(guān)于休克和感染性休克治療指南第1頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四休克的概念 休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機體真毛細血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭 ,組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降到細胞可以耐受的臨界水平以下 ,并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚 ,是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài) 。 第2頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四 低血容量休克的常見病因常見病因出血 胃腸道出血 創(chuàng)傷 夾層動脈瘤破裂腎臟丟失 利尿 滲透性利尿 糖尿病 常見病因胃腸道丟失 嘔吐 腹瀉 胃腸減壓 外科瘺口滲液液體向血管外重新分布 燒傷 創(chuàng)傷 手術(shù)后第3頁,共65頁,2022年,

2、5月20日,19點1分,星期四 分布性休克常見病因常見病因感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征性休克 重癥胰腺炎早期 燒傷早期 創(chuàng)傷早期神經(jīng)源性休克 神經(jīng)節(jié)阻斷 脊髓休克 顱內(nèi)高壓常見病因過敏性休克內(nèi)分泌性休克 腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物性休克 鎮(zhèn)靜藥 阿片類藥物其他 動靜脈短路(血液透析)第4頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四休克的血流動力學(xué)分類及其特點休克類型 有效循環(huán)血量 心排出量 前負荷 后負荷 氧輸送 組織缺氧低血容量休克 明顯降低 降低 明顯降低 增加 降低 明顯心源性休克 明顯降低 降低 正?;?明顯 降低 明顯分布性休克 明顯降低 明顯 正常或 降低 明顯 明顯梗阻性

3、休克 明顯降低 降低 正?;?正?;?降低 明顯第5頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四休克的診斷 臨床上診斷休克至少包括: 導(dǎo)致休克的原因; 一定程度的血壓下降(SBP90mmHg或基礎(chǔ)值下降40mmHg ); 組織灌注不良及組織缺氧的表現(xiàn); 器官功能的改變;第6頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四組織灌注不足的征象急性意識障礙(意識混亂或意識不清)外周灌注不足(濕冷、末梢發(fā)紺、毛細血管再灌注減少、脈細速)尿量減少(0.5ml/kg/h或30ml/h)代謝性酸中毒血乳酸濃度升高心動過速第7頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四休克監(jiān)測

4、:有效的監(jiān)測有助于診斷休克類型、休克程度診斷,也有助于指導(dǎo)治療和評價療效。 1 有創(chuàng)監(jiān)測: 直接A測壓。CVP Swan Ganz 肺A 導(dǎo)管 2血乳酸,血氣分析 3 氧供(DO2)或氧耗(VO2) 4DIC實驗室 5PHi 6其他。第8頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四休克的分類病因分類:失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性、過敏性、心源性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性休克。 病因不同,但組織有效灌流量減少是不同類型休克的共同表現(xiàn)。第9頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四按血流動力學(xué)變化分類低血容量性休克:Hypovolemic 失血、失液、燒傷、毒素、炎性滲出等。

5、心源性休克: Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。血流分布性休克:Distributive 感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等。阻塞性休克: Extracardiac obstructive 腔靜脈壓迫、心包壓塞、心房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動脈瘤分離等。第10頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四“混合性休克” :如低血容量休克合并分布性休克 (感染或藥物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合,也可能在治療一種休克時呈現(xiàn)出另一種休克的特征。第11頁,共65頁,2

6、022年,5月20日,19點1分,星期四感染性休克感染性休克(Septic shock):是指各種病源微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素),導(dǎo)致的機體免疫抑制,失調(diào),微循環(huán)障礙及細胞代謝功能損害的綜合征,死亡率高達40%-85%以上。第12頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四【病因】: 各種病源微生物 免疫功能低下者:高齡,營養(yǎng)狀況差,使用激素及化療、創(chuàng)傷及術(shù)后合并其他并發(fā)癥等情況時易發(fā)生。 是分布性休克的一種。第13頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四【病理生理】: 復(fù)雜1炎癥反應(yīng)(SIRS)2毛細血管滲漏綜合征(Capillary Leek Synd

7、rome)各種細胞因子; DIC.3 細胞代謝異常:組織細胞不能利用氧,出現(xiàn)病理性氧耗依賴 于氧供 SvO2,代酸,糖酵解,氧攝取下降。 第14頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四【血流動學(xué)特點】: 高排低阻:CO I SVR PAWP EF低排高阻:CO SVR PAWP 代酸低排低阻:CO SVR(心功不全,微A平滑肌失張力)后期,對升壓胺類無反應(yīng),大量A-V分流, MOF, 死亡高。第15頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四感染性休克的臨床表現(xiàn) 參數(shù)相應(yīng)改變 參數(shù)相應(yīng)改變血壓 皮膚溫暖濕冷脈壓從30mmHg至30mmHg皮膚顏色潮紅蒼白心率CO/C

8、I呼吸頻率SvO2毛細血管充盈試驗從2秒至?xí)r間延長PAP尿量PAWP體溫體血管阻力第16頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四【診斷】: 1 膿毒癥(sepsis)2 嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)3 感染性休克(septic shock)組織灌注不足的表現(xiàn):乳酸酸中毒,少尿或急性意識障礙 第17頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四背景膿毒癥是以感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng),并造成器官功能損害為特征的一組臨床綜合征。當(dāng)前,嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟 ICU 內(nèi)病人死亡的主因。目前,膿毒癥在美國病例數(shù)為 750000 例 / 年,28天死亡率為28

9、50,造成 210000 例 / 年死亡,平均治療費用為$20000 / 例。預(yù)計未來50年內(nèi),美國人口增加約50,但膿毒癥病例數(shù)則增加1倍以上。膿毒癥已經(jīng)給人類健康和社會發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅和第18頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四*Angus DC. Crit Care Med. 2001 (In Press).750,000 cases of severe sepsis/year in the US*將來200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,0002001202520

10、50Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000第19頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hMoreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1

11、.5% per annum 嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同,病死率明顯高Sepsis in worldwide 第20頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press). AIDS*ColonBreastCa

12、ncerCHFSevere SepsisCases/100,000Incidence of Severe SepsisMortality of Severe SepsisAIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer而且膿毒癥目前已不僅是危重癥同時也是常見癥第21頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四Surviving Sepsis Compaign拯救Sepsis運動(SSC)巴塞羅那宣言ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙第22頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高,耗費大

13、量的人力物力呼吁全球 醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾重視和支持該行動Improve survival in severe sepsis行動目標(biāo): 5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%第一階段/Phase I第23頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四 制定治療指南 Develop guidelinesBedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis and septic shock 第二階段/Phase IIESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/

14、ESCMID/ERS/SIFGuidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555第24頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四Guidelines for management of severe sepsis/ septic shockInitial resuscitation: early goal-directed therapyDiagnosis: appropriate cultureAntibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d So

15、urce control: Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLTVasopressors: After VLS, NE vs Dopa, Low-dose dopa is not , cath for vaso Inotropic therapy: low CO-dobu, high CO is notSteroid: low dose rhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk第二階段/Phase II第25頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期

16、四Guidelines for management of severe sepsis/septic shockBlood product administration: target Hb 7-9g/dl, EPO only in renal failureMechanical ventilation: Ppla30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone positionSedation, analgesia and NBMs: ProtocolGlucose control: 150mg%Renal replacement: Bicarbonate: pH 3

17、8.3)低溫(中心體溫90 bpm 或大于不同年齡的正常心率的2個標(biāo)準(zhǔn)差氣促30 bpm意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時高糖血癥(血糖110mg/dl或7.7mM/L)而無糖尿病史 a:定義為一個由微生物所引發(fā)的病理學(xué)過程 b:在兒童,70%是正常的(正常值為7580)。因此,在新生兒和兒 童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。 第37頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四血流動力學(xué)參數(shù):低血壓b(收縮壓90mmHg;平均動脈壓40mmHg,或按年齡下降2標(biāo)準(zhǔn)差)混合靜脈血氧飽和度70% b心排出指數(shù)3.5L/min/m2 c, d c:在兒童,3.5-5.5是

18、正常的。因此,在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。 d:在嬰幼兒,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染,并且伴有發(fā)熱或低溫(直腸溫度38.5或35)、心動過速(在低溫時可以缺乏)以及至少下列一項器官功能改變的提示:意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥第38頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四器官功能障礙參數(shù):低氧血癥(PaO2/FiO2300)急性少尿(尿量1.5或APTT60秒)腹脹(無腸鳴音)血小板減少癥(血小板計數(shù)4mg/L,或70mmol/L) 第39頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四炎癥參數(shù):白細胞增多癥(白細胞計數(shù)12000/L)白

19、細胞減少癥(白細胞計數(shù)10%C反應(yīng)蛋白正常2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素正常2個標(biāo)準(zhǔn)差第40頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四組織灌注參數(shù):高乳酸血癥(3mmol/L)毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第41頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四3,Severe sepsis(嚴(yán)重膿毒癥;全身性嚴(yán)重感染): 定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。器官功能障礙可以通過Marshall評分系統(tǒng)或MODS評分進行診斷和評估其嚴(yán)重性。 第42頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四4,Septic shock(膿毒性休克;感染性休克):定義為:其它原因不可解釋的

20、,以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:收縮壓 40mmHg;平均動脈壓 2s;四肢厥冷或皮膚花斑;尿量減少。濃毒性休克的主要因素是革蘭氏陰性細菌細胞壁的脂多糖成分,其他還包括革蘭陽性細菌的肽聚糖/磷酸復(fù)合物、外毒素、病毒,真菌及原蟲相關(guān)的毒素。第43頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四膿毒性休克(感染性休克)診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn):有明確的感染灶或有高度懷疑的感染灶全身性炎癥反應(yīng)存在急性循環(huán)功能障礙即收縮壓低于90mmHg,或較原來基礎(chǔ)壓下降40mmHg,平均動脈壓70mmHg并且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)或需用血管活性藥物維持伴有器官組織低灌,尿量300 226300

21、 151225 76150 75腎(血清肌酐mol/L) 100 101200 201350 351500 500肝(血膽紅素mg/L 20 2160 61120 121240 240心血管(PAR) 10.0 10.515.0 15.120.0 20.130.0 30.0血液(血小板109) 120 80120 5180 2150 20中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評分) 15 1314 1012 79 6注:PAR(壓力調(diào)整后心率)=心率 右心房(中心靜脈)壓/平均血壓第46頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四摘譯Surviving Sepsis Campaign gui

22、delines for management of Severe Sepsis and Septic Shock.Crit Care Med 2004 vol。32 858-873 ) 膿毒癥及膿毒性休克治療指南 ( SSC,簡化)第47頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四A、開始復(fù)蘇 1,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標(biāo): CVP:8-12mmHg;MAP65mmhg;尿量0.5ml/kg/hr;SvO270%。 2,如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%,則可以輸血使紅細胞壓積30%,同時或單獨給予多巴酚丁胺,

23、最大劑量可以到20g/kg/min。第48頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四B診斷 1,在抗感染治療前應(yīng)該先留細菌學(xué)培養(yǎng)的血標(biāo)本,并至少有兩份,一份取自經(jīng)皮穿刺;一份取自超過48小時的血管通路。其它體液也應(yīng)根據(jù)臨床情況在使用抗生素前留取。 2,要即刻進行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。要進行可疑感染源的影象學(xué)檢查和取得標(biāo)本。第49頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四C抗生素治療 1,在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后,應(yīng)該在1小時內(nèi)便開始靜脈內(nèi)的抗生素治療。 2,開始的經(jīng)驗性治療應(yīng)該使用對可疑病原菌(細菌或真菌)有活性,并且能夠穿透進病灶的一種或幾種抗生素。為

24、此,應(yīng)該參照社區(qū)或本醫(yī)院細菌流行病學(xué)資料進行選擇。 3,抗菌治療48-72小時后通常要根據(jù)細菌學(xué)和臨床資料對其有效性進行再評估,目的是能夠換用窄譜抗生素。一旦病原菌被明確,沒有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥。抗生素通常須連續(xù)使用7-10天,取決于臨床對治療的反應(yīng)。 4,如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致,應(yīng)及時停用抗生素。第50頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四D,感染源的控制 1,應(yīng)該對每個膿毒癥病人進行感染病灶的評估,并給予引流、清除或移除(潛在可能性的器械)等處理。 2,選擇控制感染方法時要權(quán)衡利弊,應(yīng)采用對生理干擾最小的方法。 3,對于腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血

25、等形成的感染灶,在復(fù)蘇開始后要盡快早處理。 4,如果血管通路是潛在感染源,則在建立另一通路后即刻拔除。第51頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四E液體治療 1,復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶體,沒有證據(jù)支持使用哪類液體更好。 2,在可疑的低容量血癥病人給予補液試驗,30分鐘左右輸入晶體液500-1000ml,或膠體300-500ml,并可以視病人的反應(yīng)和耐受性重復(fù)使用(包括血壓、尿量增加,或出現(xiàn)超負荷的證據(jù))。第52頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四F血管活性藥 1,當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a液試驗仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時,應(yīng)給予升壓藥治療。在面臨威脅生命的低

26、血壓時,允許在低容量尚未被完全糾正的輸液期間暫時使用升壓藥。 2,對于膿毒性休克,去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物。 3,低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護治療。 4,所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動脈測壓。 5,對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后,仍不能提升血壓的頑固性休克,可以考慮使用血管加壓素。成人的劑量為0.01-0.04單位/min。第53頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四G正性心肌力藥物治療 1,對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排出量仍低的病人,可以使用多巴酚丁胺。如果同時合并低血壓,則聯(lián)用血管加壓劑。 2,不推薦將CI提高到目標(biāo)性高氧輸

27、送水平的治療策略。第54頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四H腎上腺皮質(zhì)激素替代治療 1,對已接受了足夠液體復(fù)蘇,但仍需要用升壓藥維持血壓的膿毒性休克,推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,連用7天。 2,不應(yīng)為治療膿毒性休克而使激素劑量300mg/d。 3,無休克時,不推薦用激素治療膿毒癥。但對有使用激素或內(nèi)分泌治療史的病人,可以繼續(xù)維持激素治療或給予應(yīng)激劑量的激素。第55頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四I重組人體活化蛋白C(rhAPC) 在APACHE25、MODS、膿毒性休克、ARDS,以及對出血風(fēng)險沒有絕對禁忌癥

28、,或沒有可能弊大于利的相對禁忌癥的高危病人,推薦早期使用rhAPC。第56頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四J血液制品的使用 1,一旦組織低灌注已經(jīng)解決,并且不存在明顯的冠脈疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情況時,僅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考慮輸血,并維持在7.0-9.0g/dL。 2,膿毒癥病人如伴有貧血,不推薦使用促紅細胞生成素,但如合并腎衰則例外。 3,對無出血或計劃進行有創(chuàng)性操作的病人,不推薦常規(guī)使用新鮮冰凍血漿來糾正實驗室顯示的凝血異常。 4,不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療。 5,在嚴(yán)重膿毒癥,如血小板計數(shù)5109/L,不管有無出血,都應(yīng)

29、補充血小板。在計數(shù)5-30109/L時,會有明顯的出血風(fēng)險,故也可考慮輸血小板。對于外科和有創(chuàng)性操作來說,經(jīng)典的要求是血小板50109/L。第57頁,共65頁,2022年,5月20日,19點1分,星期四K機械通氣 1,在ALI/ARDS應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺壓的高潮氣量。在頭1-2小時先使用較低的潮氣量,然后降至6ml/kg,并維持平臺壓30cm。 2,病人能夠耐受因降低平臺壓和潮氣量而出現(xiàn)的高碳酸血癥(注:本指南沒有提供“可允許的高碳酸血癥”的數(shù)據(jù))。 3,以不使呼氣末肺塌陷為前提,設(shè)置最低的PEEP,同時確保足夠的氧合。其方法可以通過滴定式地增加PEEP,尋找達到最高順應(yīng)性的PEEP值來確定。 4,對于吸氧水平和平臺壓力較高,并且對變換體位無不良后果的病人,可考慮采用俯臥位通氣。 5,除非有禁忌,對行機械通氣的病人應(yīng)采取半臥位,頭部抬高45。 6,應(yīng)該為機械通氣病人制訂脫機計劃。如果病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn):a. 可被喚醒;b. 無升壓藥支持,血流動力學(xué)穩(wěn)定;c. 沒有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重危害的情況;d.需要低的通氣量條件和PEEP水平較低;e. 所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供,便可以進行自主呼吸試驗以決定脫機的可能性

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