休克以及水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

1、關(guān)于休克及水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克（shock） 休克是由各種致病因素作用引起有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見、最重要的臨床特征。休克惡化是從組織灌流不足發(fā)展為MODS,以至MOF的病理過程。 按病因分類： 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、過敏性休克 5、神經(jīng)源性休克第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克的病理生理機(jī)制 一、微循環(huán)變化 1、休克早期微循環(huán)以收縮為主。有效循環(huán)血容量減少，反射性引起交感

2、神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，小血管收縮，周圍血管阻力增加，以維持血壓水平。此外毛細(xì)血管網(wǎng)的血流減少，毛細(xì)血管靜水壓降低，有利于液體進(jìn)入血管，增加循環(huán)血量。 2、休克的代償期未能有效控制時(shí)，毛細(xì)血管前阻力明顯增加，大量毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致微循環(huán)淤血，回心血量減少，血壓下降，休克發(fā)展至不可逆狀態(tài)。此時(shí)周圍血管阻力也降低，重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重缺血。 3、微循環(huán)淤血后缺氧激活凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)引起DIC。微循環(huán)障礙更加明顯，形成微血栓。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克的病理生理機(jī)制 二、體液代謝改變 1、休克時(shí)兒茶酚

3、胺釋放能促進(jìn)胰高血糖素生成，血糖升高。此外在肝臟灌注不良的情況下，乳酸代謝減少，引起酸中毒，由于蛋白質(zhì)分解代謝增加，致使血中BUN,SCr及UA增加。 2、休克時(shí)因血容量和腎血流量減少使醛固酮及ADH分泌增加，以保留水分，增加血容量。 3、休克時(shí)細(xì)胞缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。 4、休克時(shí)缺氧使ATP生產(chǎn)減少，代酸導(dǎo)致組織蛋白分解為緩激肽，前列腺素等，這些物質(zhì)具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，使微循環(huán)障礙更為顯著。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克的病理生理機(jī)制 三、炎癥介質(zhì)釋放和再灌注損傷。 四、重要器官的繼發(fā)損害 1、心臟：休克中晚期，血壓明顯降低使冠脈供血減

4、少；低氧血癥、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子的作用均使心臟功能抑制；DIC后心肌血管微血栓形成，影響心肌的供血及營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生局灶性壞死和心內(nèi)膜下出血使心肌受損，發(fā)生心衰。 2、肺：由于肺的微循環(huán)障礙，使肺泡表明活性物質(zhì)減少，產(chǎn)生肺不張，通氣血流比例失調(diào)和彌散功能障礙導(dǎo)致P02進(jìn)行性下降出現(xiàn)ARDS。3、腦：當(dāng)SBp60mmHg，腦灌注嚴(yán)重不足，腦缺氧。微循環(huán)障礙又加重缺氧程度，產(chǎn)生腦水腫，出現(xiàn)意識(shí)障礙。4、腎臟：早期大量?jī)翰璺影肥鼓I血管痙攣，產(chǎn)生功能性少尿，隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，腎小管受累時(shí)出現(xiàn)急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭。5、肝臟：肝臟代謝緩慢，凝血因子合成減少，解毒功能明顯下降。6、胃腸道：胃腸小

5、血管痙攣，黏膜缺氧壞死致急性出血、腸麻痹、腸壞死等。7、MODS、MOF第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克的臨床特點(diǎn) 臨床分期： 1、休克代償期：表現(xiàn)為精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿撸}壓縮小，尿量正常或減少。若處理得當(dāng)，休克可得到糾正，若處理不當(dāng)，則進(jìn)入抑制期。 2、休克抑制期：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸表淺，脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性降低，嚴(yán)重時(shí)皮膚明顯發(fā)紺，濕冷發(fā)花，血壓測(cè)不到，尿少或無(wú)尿。皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示發(fā)展至DIC階段。如進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重低氧血癥，可

6、能并發(fā)ARDS。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四休克的臨床特點(diǎn) 休克的臨床分級(jí) 臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度 極重度 神志 神清、焦慮 神清、表情淡漠 意識(shí)模糊 昏迷、呼吸淺不 反應(yīng)遲鈍 規(guī)則 口渴 口干 非?？诳?極度口渴或無(wú)主訴 無(wú)反應(yīng) 皮膚 色澤 面色蒼白、肢端發(fā)紺 面色蒼白、肢端發(fā)紺 皮膚發(fā)紺，可有花斑 極度發(fā)紺或皮下出血 黏膜 溫度 四肢溫暖或稍涼 四肢發(fā)涼 四肢濕冷 四肢冰冷 血壓 （mmHg）SBP 80-90，脈壓30 SBP 60-80，脈壓20 SBP 40-60 SBP40 脈搏 有力，100 脈細(xì)數(shù) 100-120 脈細(xì)弱無(wú) 難以觸及 心率 1

7、00 100-120 120 心律失常 體表血管 正常 毛細(xì)血管充盈遲緩 充盈極度遲緩 充盈極度遲緩 尿量 正?；蚵詼p 減少 明顯減少或無(wú)尿 無(wú)尿 休克指數(shù)（脈率/SBP）0.5-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 2.0第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血尿常規(guī) 血液生化及血?dú)夥治?出凝血功能監(jiān)測(cè) X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP，PAWP，CO，CI等。 微循環(huán)檢查：簡(jiǎn)單易行的方法是壓迫指甲或胸骨部位皮膚后放松時(shí)，血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)2s，提示微循環(huán)障礙。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四診斷1、具有休克的誘因2

8、、意識(shí)障礙3、脈搏100bpm或不能觸及4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間2s）；皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量0.5ml/(kg.h)或無(wú)尿。5、收縮壓90mmHg。6、脈壓30mmHg。7、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上。凡符合1-4中的兩項(xiàng)和5-7中的一項(xiàng)者，即可診斷。第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四治療對(duì)因?qū)ΠY。第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)常伴隨于多種疾病或創(chuàng)傷的病理過程中，如不能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡。是急診常見急癥。第

9、11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、電解質(zhì)平衡紊亂 一、體液的分布、量及其組成 體液的主要成分是水和電解質(zhì)，男性體液量約占體重60%，女性約50% 細(xì)胞內(nèi)液 體液 血漿 細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液 組織間液 無(wú)功能性細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液指能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)行交換的組織間液，約占組織間液的90% ，無(wú)功能性細(xì)胞外液僅有緩慢交換和平衡的能力，細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子是Na+，主要陰離子是Cl-，HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子是K+和Mg2+，主要陰離子是HCO42-和蛋白質(zhì)。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、電解質(zhì)平

10、衡紊亂 二、滲透壓的調(diào)節(jié) 滲透壓的穩(wěn)定對(duì)于維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡具有重要的意義，細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓想等，正常為290-310mOsm/L 滲透壓（mOsm/L）=2Na+(mmol/L)+K+（mmol/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GLU(mg/dl)/18第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、電解質(zhì)平衡紊亂 三、滲透壓的調(diào)節(jié):包括人體對(duì)水的攝入和排出，以及水在各部分體液間的流動(dòng)。 1、水的攝入、排出及調(diào)節(jié) 人體水的來(lái)源：1）體內(nèi)物質(zhì)代謝生成的代謝水，200-400ml/d。2）從體外攝入的水，為保證代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，攝入量為20002500

11、ml/d。 人體水的排泄途徑：1）尿，1000-1500ml/d。2）糞便，約100ml/d。3）呼吸約400ml/d。4）蒸發(fā)和出汗，約500ml/d。4種途徑每天最少1500ml/d。 細(xì)胞內(nèi)外水的交換由滲透梯度決定。血管與間質(zhì)水交換由毛細(xì)血管靜水壓及血漿膠體滲透壓共同決定。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、電解質(zhì)平衡紊亂 2、體液平衡調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)體液的2個(gè)機(jī)制 體內(nèi)水分 細(xì)胞外液滲透壓 抗利尿激素 口渴飲水 集合管水的再吸收 尿量 滲透壓 血漿滲透壓增減不到2%時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化。細(xì)胞外液 血容量 血壓下降 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 鈉水重吸

12、收 排H+排K+ 細(xì)胞外液 血容量 細(xì)胞外液 血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要臟器得到灌注，以維系生命。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、鈉代謝紊亂 水鈉體內(nèi)多并存，故紊亂也往往并存。據(jù)容量及濃度失調(diào)分類如下： 分類 細(xì)胞外液變化 臨床類型 容量失調(diào) 細(xì)胞外液滲透壓不變 細(xì)胞外液缺乏-等滲性脫水 細(xì)胞外液過多-水中毒 濃度失調(diào) 細(xì)胞外液滲透壓改變 低鈉血癥-低滲性脫水 高鈉血癥-高滲性脫水第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、鈉代謝紊亂 等滲性、低滲性、高滲性脫水的臨床表現(xiàn)、鑒別及治療對(duì)比

13、等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 血漿滲透壓 280-320mOsm/L 280mOsm/L 320mOsm/L 病因 消化液、腹水丟失等 消化液丟失等 高熱、大汗、燒傷等 失水鈉情況 成比例丟失 失鈉為主 失水為主 體液丟失 細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞 細(xì)胞外液低滲，細(xì) 細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液 內(nèi)外液均有丟失 胞外液丟失為主 丟失為主 皮膚彈性降低 明顯 不明顯 很明顯 眼球下陷 明顯 明顯 很明顯 口渴 可有 無(wú) 明顯 肌痙攣 可有 常見 無(wú) 精神、神經(jīng) 輕度精神神經(jīng)癥狀 淡漠 煩躁、驚厥、譫妄 第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、鈉代謝紊亂 續(xù)表 等滲性脫水 低滲

14、性脫水 高滲性脫水 尿量 減少 減少或正常 顯著減少 尿鈉 降低 顯著降低 正常 血鈉 130-145mmol/L 130mmol/L 145mmol/L 血壓 正?；蚪档?明顯降低 降低 治療 補(bǔ)水為主，用1/2張含 補(bǔ)生理鹽水或高 補(bǔ)低滲鹽水，用 鈉液 滲鹽水，用2/3張 1/3張含鈉液 含鈉液第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四水、鈉代謝紊亂 水中毒：各種原因引起機(jī)體入水總量超過排水總量，體內(nèi)水分潴留過多，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，過多的水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可造成細(xì)胞內(nèi)的低滲狀態(tài)，常見于水?dāng)z入過多，或顱腦損傷、大手術(shù)，休克等刺激ADH分泌過多引起水

15、潴留，或腎功能障礙者。 臨床表現(xiàn)：腦細(xì)胞及腦組織水腫，造成顱壓升高，引起頭痛、精神錯(cuò)亂，定向力障礙，嗜睡、驚厥、煩躁、甚至昏迷。 治療：積極治療原發(fā)病，急性腎衰者控制入水量，應(yīng)用滲透性利尿劑20%甘露醇，也可應(yīng)用袢利尿劑。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四鉀代謝紊亂 低鉀血癥：血鉀3.5mmol/L 常見原因：1）鉀攝入不足2）腎排鉀過多3）胃腸道丟鉀4）皮膚創(chuàng)傷、燒傷滲液5）鉀分布異常。 臨床表現(xiàn)：乏力、周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，心電圖有特異性低鉀所致U波。 治療：嚴(yán)重低鉀血癥屬急癥，積極治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀治療時(shí)輕度低鉀口服10%KCl 10-20ml

16、tid,胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者可改為枸櫞酸鉀，嚴(yán)重低鉀血癥，胃腸道吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，呼吸肌麻痹應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀，輸注速度不能過快，500ml液體最多加入1.5g鉀，24小時(shí)內(nèi)至少6g。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四鉀代謝紊亂 高鉀血癥：血鉀5.5mmol/L。 常見原因：1）鉀攝入過多2）腎排鉀減少3）轉(zhuǎn)移性高鉀4）濃縮性高鉀 臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性表現(xiàn)，原發(fā)病有致高鉀可能的，均應(yīng)考慮。 治療： 1）注射鈣劑，對(duì)抗高鉀的心肌毒性。 2）促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：高糖+胰島素，糾正酸中毒。 3）加速排泄：應(yīng)用袢利尿劑利尿；大于6.0mmol/L可行透析治療；加快腸道排鉀，用陽(yáng)

17、離子交換樹脂加25%山梨醇口服或灌腸。第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四鉀代謝紊亂 低鉀血癥和高鉀血癥的鑒別 低鉀血癥 高鉀血癥 血鉀 3.5mmol/L 5.5mmol/L 常見病因 鉀攝入不足，丟失過多，分布異常 腎臟排鉀減少，進(jìn)入體內(nèi)的鉀增 多或鉀從細(xì)胞內(nèi)外移 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 肌無(wú)力，先四肢后軀干；重者癱瘓 肌無(wú)力，甚至癱瘓，通常循下 腱反射減退或消失，嗜睡、淡漠、昏迷 肢-軀干-上肢-呼吸肌發(fā)展，神 志模糊、淡漠、感覺異常等。 消化系統(tǒng) 腹脹、惡心、嘔吐，腸麻痹 惡心、嘔吐、腹瀉。 心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過速，房性、室性早搏，ECG：T 心率緩慢，心音低鈍，出現(xiàn)室

18、波低、寬、雙相或倒置、Q-T延遲，出現(xiàn) 性早搏，AVB，T波高尖，QRS增 U波，嚴(yán)重者室顫、心臟驟停 寬PR間期延長(zhǎng)，室顫或驟停 酸堿平衡 堿中毒，反常性酸性尿 酸中毒第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四鈣代謝紊亂 體內(nèi)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存在骨骼中。45%為離子化鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用，離子化和非離子化鈣的比率受PH影響，PH上升可使離子化鈣減少。血鈣濃度正常值為2.25-2.75mmol/L。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四低鈣血癥 低鈣血癥：血鈣2.25mmol/L。 常見原因：1）低蛋白血癥：導(dǎo)致蛋白結(jié)合鈣減少，總鈣水平下降，但離子鈣正常。2）甲狀旁腺功能損害。3）堿中毒：血鈣向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。4）急性胰腺炎：壞死脂肪與鈣結(jié)合，影響鈣吸收。5）鈣攝入不足。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為手足抽搐、骨骼肌和平滑肌痙攣。血鈣1.75mmol/L時(shí)出現(xiàn)手足痙攣、喉痙攣或全身痙攣。PTH缺乏的特征是低血鈣、高血磷和正常ALP。 治療：治療原發(fā)病；輕者口服，重者靜脈給藥。第24頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期四高鈣血癥 高鈣血癥：血鈣2.75mmol/L。 常見原因：1）甲旁亢。2）各種原因骨破壞。3）乳-堿綜合征 臨床表現(xiàn)：1