PICC置管前的評估

1、PAGE PAGE 4PICC置管前的評估摘要目的：探討采用PICC置管前評估，降低腫瘤患者應(yīng)用PICC所致的靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。方法：將114例PICC置管患者分為常規(guī)組和評估組，常規(guī)組選擇血管清晰、粗直、彈性好的患者;評估組PICC置管前全面評估病情和化療方案、既往史和血管，并行血管超聲。結(jié)果：采用評估后，靜脈炎由3167%降至556%，血栓由5%降至0，感染由35%降至370%，置管失敗率由5%降至0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論：PICC置管前全面評估，減少了靜脈炎、血栓及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞PICC;評估;血管超聲;合并癥PICC以其置管操作簡單、

2、風(fēng)險小、留置時間長、并能夠始終保持靜脈通暢，減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦及化療藥物外滲造成的組織損傷和壞死，有利于化療周期的完成，從而提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量而越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。但是PICC所致的靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥，一直困擾著醫(yī)護(hù)人員。為此我們采用置管前全面評估，嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，減少了并發(fā)證，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：2005年5月2006年10月在我院腫瘤血液科住院行PICC置管的患者114例，分為評估組54例和常規(guī)組60例。樣本條件：兩組患者均為腫瘤化療患者，其中男62例，女52例，乳腺癌34例，肺癌22例，淋巴瘤23例，腸癌27例，白血病8例，

3、平均年齡(4883.41)歲。兩組在年齡、病種上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2方法：常規(guī)組：選擇血管清晰，粗直、彈性好的靜脈;評估組：從三個方面進(jìn)行評估：病情和化療方案，評估血小板數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、療程、藥物刺激性、是否高熱。既往病史，評估是否有血栓、梗死、高血壓、高血脂、糖尿病及皮膚過敏史。評估血管，做血管超聲，監(jiān)測血管內(nèi)膜、血流速度、血管內(nèi)徑及距皮深度。除按PICC應(yīng)用的要求選擇患者以外，評估組還必須具備：插管前：超聲檢查預(yù)插管血管的內(nèi)膜是否粗糙、血管壁薄厚;超聲檢查血管直徑、血液流速、血管曲直;了解靜脈輸液史和以往用藥尤其是刺激性藥物的情況;實(shí)驗(yàn)室檢查凝血象;是否有血栓、高血壓病史;將所有超聲

4、資料(包括電子版)建立超聲檔案，以備查閱、對照。插管后：1周內(nèi)每2天進(jìn)行1次超聲監(jiān)測血管內(nèi)膜、直徑、血流速度;患者出現(xiàn)異常情況如插管側(cè)手臂酸麻脹、靜脈疼痛、臂圍增寬、靜脈變硬等情況均復(fù)查血管超聲。1周以后，每月復(fù)查1次血管超聲。保存超聲檔案，連續(xù)觀察對比血管超聲情況。超聲時，要定體位、定時間，輸液后進(jìn)行，保持操作手法一致。2結(jié)果3討論3.1常規(guī)組的局限性：患者白細(xì)胞低于30109/L、血小板低于50109/L，易發(fā)生感染、出血。血是培養(yǎng)基，反復(fù)出血，增加換藥次數(shù)，消毒劑對穿刺點(diǎn)有刺激而造成感染。不充分評估病史，PICC并發(fā)癥便會體現(xiàn)出來，如血栓、梗死、高血壓、高血脂都易發(fā)生靜脈炎和血栓。高血壓

5、患者血管內(nèi)膜受管壁側(cè)壓力的影響，易變厚、不光滑，尤其控制不平穩(wěn)，PICC置入后血流變慢，可造成靜脈炎和血栓。而糖尿病患者本身創(chuàng)口不易愈合，血管及血流皆有改變，不適合置管。皮膚過敏易粘破穿刺點(diǎn)，而發(fā)生感染。血管清晰，粗直、彈性好的部位多位于肘窩及肘下二橫指處，便于操作成功，但在此處置管容易隨著手臂的曲伸、肌肉牽拉，導(dǎo)管進(jìn)出血管，與血管內(nèi)膜摩擦，穿刺處血管壁不易愈合而且纖維環(huán)很難形成，常出現(xiàn)吞管和脫管，吞管極易造成全身感染。另外，此處易出汗，極易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓等。脫管不僅使置管失敗，而且給治療帶來困難，給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而給患者很大的心理壓力，不宜于病情的恢復(fù)。常規(guī)組是用肉眼體外

6、查看血管的清晰度、曲直和粗細(xì)，但只能粗略的查看外周血管的外觀形態(tài)和觸摸血管彈性，對深部血管的情況無能為力，很難看到血管的內(nèi)部情況，如血管內(nèi)膜是否粗糙、血管壁是否增厚、血流緩慢等。以上都是血栓的誘發(fā)因素。3.2評估組的優(yōu)點(diǎn)：充分了解病情，對白細(xì)胞、血小板低的患者暫不行PICC，而高熱患者體內(nèi)有細(xì)菌，對導(dǎo)管有影響，與管內(nèi)感染易混淆，從而延誤治療?？上仍u估，做血管超聲，保留適合血管，在其恢復(fù)正常后置管。而療程短、藥物刺激性小者可不行PICC，程序化輸液。3.2.1評估既往病史，了解高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況，如自得病至現(xiàn)在一直病情平穩(wěn)者，可在評估病情后做血管超聲，盡量選擇型號小的導(dǎo)管，降低

7、并發(fā)癥的發(fā)生。有皮膚過敏史者，可在PICC置管前2天將貼膜貼在上肢前臂掌側(cè)，不嚴(yán)重者可行PICC。3.2.2血管監(jiān)測：血管超聲能科學(xué)地指導(dǎo)PICC的適應(yīng)證，在置管前充分了解血管內(nèi)膜、內(nèi)徑、是否粗糙，血管壁薄厚及血管直徑、血流速度、血管曲直、距皮深度，從而選擇PICC導(dǎo)管型號、穿刺部位(肘上)、掌握進(jìn)針角度，考慮是否置管。減少護(hù)理糾紛及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);即使置管前與患者詳細(xì)交代PICC的目的、插管過程、不良反應(yīng)、知情同意書等，但是一旦出現(xiàn)靜脈血栓，患者易出現(xiàn)追究責(zé)任、要求減免醫(yī)療費(fèi)用等糾紛。置管前及置管各階段超聲血管的詳細(xì)資料存檔備案，以便連續(xù)對照觀察置管后血管的細(xì)微變化，如果出現(xiàn)異常情況，及早處理，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在超聲引導(dǎo)下置PICC管，不僅可以使成功率大大提高，而且可以通過探測血管的直徑、血管的整體情況來選擇PICC管的型號，這樣可以避免血栓和靜脈炎的發(fā)生，也降低了失敗率。在超聲引導(dǎo)下置管，可以選擇血管直、管腔無狹窄、無異常途徑分流和反流的部位，而肘下兩橫指處是我們經(jīng)常采血的部位，此處血管內(nèi)壁有損傷，尤其是腫瘤患者，采血次數(shù)非常多，此處已是傷痕累累，所以在超聲引導(dǎo)下，可以選擇肘部上方，雖肉眼看不到、觸摸不清楚，但此處血管壁完整，而且便于固定，不易造成吞管和脫管，也不易引起感染和靜脈