醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總

1、輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡也叫軟性輸尿管腎鏡歷史比輸尿管硬鏡早近10年輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡也叫軟性輸尿管腎鏡分體式輸尿管軟鏡分體式輸尿管軟鏡醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總醫(yī)學課件輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作匯總分體式輸尿管軟鏡光學成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等設計成可更換配件，光源光纖和視頻光纖可分別插入視頻和光源通道，通道遠端有玻片覆蓋，不直接與患者接觸，保證無菌要求。一定程度上解決了輸尿管軟鏡主件易損壞的難題，降低維修費

2、用，縮短維修周期，利于輸尿管軟鏡技術(shù)的推廣。分體式輸尿管軟鏡光學成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等設但軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定的不便。另外建議軟鏡外鞘等離子消毒，不要浸泡消毒，否則軟鏡外鞘玻片容易起霧，影響清晰度。但軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感欠佳，軟鏡僅能單方省二院輸尿管軟鏡手術(shù)的初步介紹2013年年初首次購入輸尿管軟鏡。2013-2014年完成輸尿管軟鏡手術(shù)29例。2014-2015年完成輸尿管軟鏡手術(shù)30例。2015年（到4月份）完成輸尿管軟鏡手術(shù)10例。2015年4月至今未統(tǒng)計。省二院輸尿管軟鏡手術(shù)的初步介紹20

3、13年年初首次購入輸尿管軟開展的輸尿管軟鏡手術(shù)包括：輸尿管上段結(jié)石行輸尿管硬鏡后逃入腎盂內(nèi)的結(jié)石，腎盂腎盞結(jié)石。開展的輸尿管軟鏡手術(shù)包括：輸尿管上段結(jié)石行輸尿管硬鏡后逃入腎輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥感染性休克：2例，均術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，高熱（或體溫正常），嗜睡（或精神狀態(tài)無異常），血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性明顯升高，血小板計數(shù)可減少，血尿顏色可偏深。輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥感染性休克：2例，均術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。術(shù)前重視尿常規(guī)白細胞及細菌計數(shù)（尤其計數(shù)1000），以及尿培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前加強抗炎，控制尿路感染。術(shù)中縮短手術(shù)時間，減少沖水量，選用F12、14的擴張鞘利于沖洗液回流。

4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石有膿苔覆蓋更要重視。術(shù)前重視尿常規(guī)白細胞及細菌計數(shù)（尤其計數(shù)1000），以及尿術(shù)后當天密切注意血壓，體溫，血象等情況。一旦發(fā)現(xiàn)感染性休克如下處理：大量補液（琥珀酰胺明膠及林格氏液）升壓藥：多巴胺+阿拉明，或去甲腎上腺素加強抗炎：一般選用泰能，或全覆蓋抗炎。激素：地塞米松針10mg iv對癥治療：如止吐、鎮(zhèn)痛、物理降溫等。一般及時處理休克可迅速糾正，升壓藥一般需維持3-5天。術(shù)后當天密切注意血壓，體溫，血象等情況。一旦發(fā)現(xiàn)感染性休克如膿腎插DJ管一月后手術(shù)， 時間1小時， 有感染性休克膿腎插DJ管一月后手術(shù)， 時間1小時， 有感染性休克術(shù)中出血：發(fā)生8例，鈥激光損傷粘膜小動脈引起?？?/p>

5、以保守治療，一般1-2小時內(nèi)出血能緩解，但手術(shù)不能繼續(xù)。碎石時光纖適當遠離粘膜，保持視野清晰，呼吸引起腎臟上下波動較大時，適當暫停呼吸。術(shù)中出血：發(fā)生8例，鈥激光損傷粘膜小動脈引起?？梢员Ｊ刂委?，輸尿管軟鏡出血輸尿管軟鏡出血輸尿管的裂傷、缺血：輸尿管纖細且不夠松弛，強行放置擴張鞘，兩周后輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管蠕動差，粘膜蒼白。建議放置擴張鞘阻力大時，不要強行置管，可試行導絲引導下直接進軟鏡，如仍置鏡困難，放棄手術(shù)，放置D-J管2周后再手術(shù)。輸尿管的裂傷、缺血：輸尿管軟鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗輸尿管軟鏡的耗損：輸尿管軟鏡的易損和高昂的維修費用（3萬元/次），是限制輸尿管軟鏡技術(shù)開展最重要的因素。本科室開

6、展軟鏡技術(shù)至今共損壞了1條纖維軟鏡，現(xiàn)將損壞原因分析如下：輸尿管軟鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗輸尿管軟鏡的耗損：輸尿管軟鏡的易損和鈥激光光纖在鏡體內(nèi)斷裂：200um激光光纖纖細，光纖頭端容易有裂痕，碎石時光纖震動+彎曲，裂痕處斷裂在鏡體內(nèi)，鈥激光打穿鏡體。碎石前檢查光纖有無裂痕，碎石時不要過度被動彎曲軟鏡，碎石時光纖不要頂住結(jié)石太緊。鈥激光光纖在鏡體內(nèi)斷裂：輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了裂痕輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了裂痕工作通道損傷：一般是操作器械尤其是鈥激光光纖強行通過引起，套石藍影響相對較小，有阻力時盡量伸直軟鏡，或?qū)④涚R退入擴張鞘內(nèi)放置光纖可避免。工作通道損傷：一般是操作器械尤其是鈥激光光纖強行通過引起

7、，套軟鏡頭端外殼爆皮：軟鏡彎曲狀態(tài)下強行進出擴張鞘，擴張鞘頭端與軟鏡外殼反復劇烈摩擦。軟鏡退出擴張鞘有阻力時不要用暴力，伸直軟鏡頭部，輕柔退鏡。軟鏡頭端外殼爆皮：軟鏡彎曲狀態(tài)下強行進出擴張鞘，擴張鞘頭端與彎曲軟鏡頭部的金屬絲斷裂（Storz）：下盞結(jié)石碎石位置不佳，過度的主動與被動彎曲軟鏡，且碎石時間較長。術(shù)前KUB+IVP檢查，了解結(jié)石的位置，評估碎石成功率，對于確實位置不佳的結(jié)石改用其他治療方案（ESWL、PCNL等）彎曲軟鏡頭部的金屬絲斷裂（Storz）：下盞結(jié)石碎石位置不佳對于2cm或以上的大結(jié)石處理：大部分2cm左右的結(jié)石1小時左右能完成手術(shù)，更大結(jié)石可能需分次手術(shù)。腎盂或上盞的大結(jié)

8、石碎石容易，中、下盞大結(jié)石位置欠佳，對軟鏡損耗也大，可適當考慮PCNL。具體可分析IVP，了解腎盞和輸尿管的夾角而定。對于2cm或以上的大結(jié)石處理：可能會有一些較大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后需配合ESWL或輸尿管硬鏡碎石。 （術(shù)中軟鏡對著結(jié)石堆加大沖水流量，沖走一些小碎粒，可能更容易發(fā)現(xiàn)大的結(jié)石碎片）碎石時先用小能量，快頻率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，從結(jié)石邊緣開始將結(jié)石粉末化，當結(jié)石裂成幾個大碎片時，改用大能量，慢頻率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使結(jié)石碎片在鈥激光下翻騰，進一步粉碎成細顆粒?？赡軙幸恍┹^大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能

9、發(fā)現(xiàn)，術(shù)后需配合E輸尿管軟鏡碎2cm大結(jié)石輸尿管軟鏡碎2cm大結(jié)石 長徑2cm左右結(jié)石兩枚，手術(shù)分兩次進行，第一次手術(shù)時間半小時余.半年后第二次手術(shù)。術(shù)前KUB術(shù)后KUB病例一術(shù)前KUB第一次術(shù)后KUB 長徑2cm左右結(jié)石兩枚，手術(shù)分兩次進行，第一次手術(shù)時 第二次手術(shù)，結(jié)石長徑由1.5cm增大到1.9cm，手術(shù)時間1小時，術(shù)后第四天KUB腎內(nèi)未見結(jié)石影，輸尿管上段見細碎結(jié)石形成的石街。術(shù)后第四天，石街 第二次手術(shù)，結(jié)石長徑由1.5cm增大到1.9cm 男性，50歲，2月前帶D-J管體外碎石一次，輸尿管軟鏡前未放置D-J管。術(shù)前KUB術(shù)前IVP病例二 男性，50歲，2月前帶D-J管體外碎石一次，輸尿術(shù)后反相顯示KUB術(shù)后KUB 手術(shù)碎石時間45min，術(shù)后第二天KUB復查可見腎內(nèi)散在少量細碎小結(jié)石散在細小結(jié)石術(shù)后反相顯示KUB術(shù)后KUB 手術(shù)碎石時間45mi術(shù)前是否常規(guī)放置D-J管：明確要行軟鏡手術(shù)的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石基本放置D-J管2-4周后手術(shù)。較小的輸尿管中、上段結(jié)石，擬用輸尿管硬鏡碎石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如輸尿管腔寬敞， 2-4周后行軟鏡，否則放置D-J管后2期ESWL。術(shù)前是否常規(guī)