麻醉前討論制度

1、麻醉前爭辯制度現(xiàn)制定麻醉科術(shù)前爭辯制度如下：17:45，參與人員為2、術(shù)前爭辯內(nèi)容及程序狀況，并作具體說明。如有特別狀況，由科主任主持全科爭辯。 科室晨會爭辯：a開展的手術(shù)麻醉患者，或業(yè)務(wù)、技術(shù)對麻醉有特別要求的患者；問題的患者；有重大麻醉風(fēng)險或困難的患者，危重搶救的患者；導(dǎo)意義的患者；既往有麻醉并發(fā)癥或與麻醉安全有關(guān)的合并癥的患者；能消滅的狀況及相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全。如麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)力量缺乏以擔(dān)當(dāng)高風(fēng)險麻醉，術(shù)前匯報科主任或上級導(dǎo)麻醉。案。麻醉風(fēng)險評估及分級標(biāo)準(zhǔn)1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病

2、人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標(biāo)準(zhǔn)進展評估。我科現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會臨床麻醉指南26 個臨床麻醉診療 據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點確定詳見：麻醉科病情評估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。3、麻醉病情評估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主要是作及手術(shù)操作等對病人生理功能影響的評估癥風(fēng)險的評估。4、麻醉病情評估是以病人具體病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)關(guān)心檢查資料為根底，以擬行手 發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能轉(zhuǎn)變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險及后果進展推測 果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬法定代理人說明。5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評 估中

3、缺乏必要的關(guān)心檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明假設(shè)相關(guān)病情評估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作 麻醉或診療。6ASA 病情評估為標(biāo)準(zhǔn)，ASA 級及其以上者應(yīng)當(dāng)療病人病情評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時上報醫(yī)務(wù)部和主管院長審核。7、麻醉診療病人包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等在實施診療操作，有效降低麻醉診療的風(fēng)險。8、全部手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實施均應(yīng)以病情評估結(jié)果為根底確定，麻醉與診療診療須經(jīng)科室爭辯且由二名以麻醉醫(yī)師共同負責(zé)實施。9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應(yīng)確保病人病情進展有效評估，科室質(zhì) 操作與麻醉治理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定擔(dān)當(dāng)相關(guān)地懲罰。10限度地維護

4、病人安全。麻醉前評估內(nèi)容的心理預(yù)備，亦使患者充分信任醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己安康所做的努力?！韭樽砬霸u估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費用。【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人溝通獵取相關(guān)病史，最終到達把握病情的目的。【麻醉前評估的內(nèi)容】獲得有關(guān)病史、體格檢查、試驗室檢查、特別檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手 的風(fēng)險與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識。指導(dǎo)病人協(xié)作麻醉，答復(fù)有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐驚。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及苦痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復(fù)。【麻醉前評估的時間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前?！韭樽砬?/p>

5、的評估的重點】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能?！韭樽砬霸u估的結(jié)果】()；在無必要進展其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特別麻醉監(jiān)測設(shè)備功關(guān)心治 療，例如：自體輸血，備血量，備特別血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特別監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入ICU 必要，有無術(shù)后進展機械關(guān)心通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；進展麻醉前談話，病人和(或)病人的托付人在麻醉知情同意書上簽字以示對麻醉風(fēng)險知情同意。【病史詢問】具體詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、進展及其嚴(yán)峻程度，以及可能的診斷、治療方

6、法及治療反響，應(yīng)特別留意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育狀況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必需常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒訝顩r，包括最大活動量。認(rèn)真檢查和查閱體檢記錄，留意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間 等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特別病人應(yīng)留意上下肢血壓的差異。檢查，必要時同有關(guān)醫(yī)生商討進一步術(shù)前預(yù)備的措施。詢問病史時以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的病癥、體征、治療的近期變化，對不 存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病 作用等問題

7、做出思考與打算。了解個人史，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：個人史應(yīng)留意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓舞病人術(shù)前 24 周削減吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反響性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。圍麻醉期用藥所致的意外特別不良反響較為多見，應(yīng)留意區(qū)分是變態(tài)反響還是藥 物反響。真正的變態(tài)反響病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹， 呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進一步查找可能的變態(tài)反響源。對有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：對冷靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；有無氣 管插管困難病史；圍術(shù)期有無麻醉不良反

8、響如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)峻惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后糊涂延長或ICU停留時間等。在病史詢問及病歷的閱讀中，應(yīng)特別留意：診斷是否明確；手術(shù)的部位、方式、時間長短及是否有特別要求；有無特別的手術(shù)麻醉史、家族史；特別留意病人的特別狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。 對此類患者生理的影響。【體格檢查】困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。1、一般狀況測血壓，對疑有大動脈病變病人應(yīng)測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)體重(kg

9、)/身高(m2)22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 2529 為超重，BMI30 kg/m2 100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計算公式見表1-1。1-1 正常兒童體重及估量公式年齡或月齡體重(kg)初生嬰兒一個月 三個月312 個月16 歲712 歲3.30.4(男)；3.20.4(女)初生嬰兒體重+11.5初生嬰兒體重2(月齡+9)/2年齡2+8(年齡7)-5/22(2 橫指)(伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無苦痛或感覺特別)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于34 橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章氣道治理技術(shù)

10、3、心、肺： 心前區(qū)有無特別隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無關(guān)心呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知力量及四周感覺運動功能?！驹囼炇覚z查】試驗室檢查工程依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。1、常規(guī)化驗檢查我國目前通用的觀點為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期 (一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50 歲以上的病人尤其應(yīng)做此

11、檢查。2、血生化檢查酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等狀況，年齡65 歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。3、心電圖年齡40 歲(男)50 歲(女)應(yīng)做EEG，對EEG 特別結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，打算是否需要進一步檢查，心要時請心內(nèi)科會診。4、胸部X 線片關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部X 線片檢查?！驹u估麻醉風(fēng)險及建立與病人的關(guān)系】麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系 調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信念，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信任。調(diào)麻醉同意書是術(shù)前的重大契約，是麻醉前必需完成的工作之一。12 4

12、小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也8 2 8 小時，15 歲小兒可在麻醉前 6 小時進少量清淡液體，禁水依據(jù)最的爭辯成果，術(shù)前 2 小時進清淡液體(clearwater)，并不增加誤吸的危急，建議對36 6 小時，禁飲2 小時，36 82 小時。麻醉風(fēng)險評估及分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)麻醉前病人病情和體格狀況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)將病人分為六級：ASA級：指病人的重要器官功能正常，體格強健，能耐受麻醉和手術(shù)； ASA能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA 級：指病人重要器官功能病變嚴(yán)峻，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟蓿心芡瓿?，對

13、施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASA 級：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)峻，功能代償不全，已威逼安全，施行麻醉和手術(shù)均有危急；ASA級：指病人病情已達瀕死階段，不管手術(shù)與否難以存活24 小時手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險；ASA級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。ASA 分級及病人年齡可以初步推測病死率，ASA 1-2。表1-2ASA 與病死率之間的關(guān)系A(chǔ)SA 分類病死率0.06%0.08% 0.27%0.40% 1.82%4.30% 7.8%23.0% 9.4%50.7%【全身各器官功能評估】麻醉手術(shù)的危急性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理簡單化。

14、1、心血管系統(tǒng)：區(qū)分心臟病的類型、推斷心功能、把握心臟氧供需狀況是進展心血管(心絞痛、心肌堵塞)、高血壓及治療狀況、心律失常等。1.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是依據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常承受紐約心臟病學(xué)會(NYHA)四級分類法(表 1-3)。I、II 級病人進展一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。表1-3NYHA 心功能分級法分級標(biāo)準(zhǔn)體力活動不受限，無病癥，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy日?；顒虞p度受限，消滅疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適體力活動顯著受限，輕度活動即消滅病癥，休息后尚感舒適休息時也消滅疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感有創(chuàng)或

15、無創(chuàng)的心功能檢查可供給左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressurLVEDP(cardiac indeCI心功能分級與心功能檢查之間存在對應(yīng)關(guān)系如表1-4 所述。表1-4心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系心 功靜息時運動時能分級LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)能分級LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)正常(12)正常(12)2.50.550.50.412正?；?22.50.312122.00.212121.5CIL/(min.m2)注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP2.

16、對心臟氧供需平衡的評估：應(yīng)留意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥狀況，24 小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可供給有價值的信息。體格檢查中應(yīng)留意從頸、胸、心、腹等部位查找有無心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風(fēng)險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓 功能仍在 人如室缺或法四的病人即使修補術(shù)后 診。高血壓病人的危急性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓把握狀態(tài)。 90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、四周動脈硬化、不明 態(tài)、目前的最大活動量與將來

17、心臟大事的相對風(fēng)險有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4 6 0.7%1%6%，近發(fā)6%37%6 個月內(nèi)有心肌堵塞(未行冠脈 搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進展擇期手術(shù)。對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房抖動、心房撲動，術(shù)前應(yīng)把握其心室率在 80 次/(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯) 房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40 歲以上的病發(fā)(5 次/分)R T 以把握。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號與功能 6 搏，術(shù)后應(yīng)重評估起搏器功能。和休克，應(yīng)準(zhǔn)時補充鈉和鉀。2、呼吸系統(tǒng)肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡緣由 加強術(shù)前有關(guān)處理可明顯降

18、低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必需推遲到完全治愈1 2 發(fā)生率可較無感染者高出四倍。臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性堵塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣缺乏或肺不張。.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。.哮喘：提示呼吸道已明顯堵塞。.吸煙：1020 支/日，即使是青年人肺功能開頭就有變化，20 支/日以上，并有 10 年以上歷史，