居家社區(qū)腦卒中醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范

1、居家社區(qū)腦卒中醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了腦卒中居家醫(yī)療照護(hù)的流程及適宜技術(shù)要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)對(duì)腦卒中居家醫(yī)療照護(hù)的基本要求。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的，凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 3流程圖及說明3.1流程圖腦卒中居家護(hù)理流程圖見圖1.11健康信息采集2.體格檢查規(guī)范3.腦卒中居家護(hù)理康復(fù)評(píng)估規(guī)范意識(shí)障礙評(píng)估呼吸障礙評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估感覺障礙評(píng)估語言障礙評(píng)估吞咽障礙評(píng)估排泄障礙評(píng)估認(rèn)知障礙評(píng)估情感障礙評(píng)估睡眠障礙評(píng)估輔助檢查：血

2、常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、肝腎功能等。納入相應(yīng)康復(fù)護(hù)理管理新發(fā)現(xiàn)或既往存在康復(fù)功能障礙納入相應(yīng)康復(fù)護(hù)理管理新發(fā)現(xiàn)或既往存在康復(fù)功能障礙告知體檢結(jié)果進(jìn)行健康指導(dǎo)：生活方式，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)告知下次健康管理服務(wù)時(shí)間對(duì)家屬進(jìn)行腦卒中發(fā)生識(shí)別及急救宣教告知體檢結(jié)果進(jìn)行健康指導(dǎo)：生活方式，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)告知下次健康管理服務(wù)時(shí)間對(duì)家屬進(jìn)行腦卒中發(fā)生識(shí)別及急救宣教預(yù)約：轄區(qū)內(nèi)腦卒中常住居民根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類處理預(yù)約：轄區(qū)內(nèi)腦卒中常住居民根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類處理存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素針對(duì)性健康教育無無異常發(fā)現(xiàn)圖1 腦卒中居家護(hù)理流程圖3.2流程圖說明3.2.1健康信息采集3.2.1.1.基本信息采集：了

3、解一般信息 姓名、性別、年齡、文化程度、聯(lián)系電話、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、藥物過敏史、遺傳史、常住址類型3.2.1.2健康體檢：了解生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等）、目前確診的腦卒中及目前用藥情況，詢問一個(gè)月內(nèi)癥狀，重點(diǎn)詢問患者常見疾病的典型癥狀。檢查患者的一般狀況：測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，量身高、體重、腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。粗篩情感狀態(tài)、生活自理能力自我評(píng)估、視力、聽力、 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、壓瘡的評(píng)估、DVT的評(píng)估，詳見附錄A3.2.1.2輔助檢查：進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌肝和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固

4、醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、XX度脂蛋白膽固醇）、出凝血時(shí)間、心電圖檢查和腹部B超（肝膽胰脾）頸部血管超聲。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件建議腦卒中患者進(jìn)行以下輔助檢查：大便潛血、乙肝表面抗原、眼底檢查、X射線胸片。3.2.1.3判斷是否需急（轉(zhuǎn)）診3.2.2健康狀態(tài)評(píng)估：存在腦卒中再次發(fā)生的危險(xiǎn)因素；吸煙；過量飲酒；超重或肥胖；不良飲食習(xí)慣（如嗜鹽和高熱量食物、奶制品攝入量少等）；不良生活習(xí)慣（如運(yùn)動(dòng)少、生活不規(guī)律、熬夜等）。3.2.2新發(fā)現(xiàn)腦卒中患者：本次被發(fā)現(xiàn)血壓或血糖高于正常，或者通過評(píng)估有異常發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)一步確診的腦卒中的患者。3.2.3健康指導(dǎo)：對(duì)存在腦卒中疾病或危險(xiǎn)因素的卒中

5、患者：針對(duì)具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)。每3個(gè)月隨訪（可電話隨訪）根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見和改進(jìn)目標(biāo)，在隨訪或下次年度體檢時(shí)評(píng)估；鼓勵(lì)腦卒中患者保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。對(duì)生活自理能力明顯下降（如出現(xiàn)從自理到依賴的轉(zhuǎn)變，或是依賴程度出現(xiàn)轉(zhuǎn)變）的腦卒中患者要幫助尋找原因，提出改善與輔助的建議與措施。4 腦卒中康復(fù)管理適宜技術(shù)4.1體格檢查規(guī)范4.1.1一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.2. 腦卒中居家護(hù)理康復(fù)評(píng)估規(guī)范4.2.1 意識(shí)障礙評(píng)估 意識(shí)指大腦的覺醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力一機(jī)體對(duì)自身或周

6、圍環(huán)境感知、理解的能力；可通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)、行為表達(dá)出來。臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：嗜睡、昏睡（混蝕）、昏迷 、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、譫妄。 HYPERLINK s:/baike.so/doc/331580-351165.html t _blank 昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)，詳見附錄B.瞳孔評(píng)估 瞳孔的觀測(cè)方法：用拇指和食指分開上下眼險(xiǎn)，露出眼球，仔細(xì)觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱，然后用手電簡(jiǎn)檢

7、查瞳孔對(duì)光線刺激的反應(yīng)。4.2.2呼吸功能障礙評(píng)估 通常以呼吸頻率、幅度、節(jié)律、方式進(jìn)行評(píng)估，以有無出現(xiàn) HYPERLINK :/jb39/zhengzhuang/QiDuan338174.htm o 癥狀：氣短 t _blank 氣短、氣促癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。采用六級(jí)制，即按日常生活中出現(xiàn)氣短、氣促癥狀，分成六級(jí)。詳見附錄C.4.2.3運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)估 徒手肌力評(píng)估 肌肉力量定義 肌力是指肌肉隨意收縮產(chǎn)生的力量，檢查方法常采用MMT。肌張力是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮，肌張力評(píng)估;改良Ashworth痙攣分級(jí)法是臨床上較常用的肌痙攣程度的評(píng)定方法，常在仰臥位時(shí)進(jìn)行檢查。平衡

8、評(píng)估 平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢(shì)的能力。協(xié)調(diào)評(píng)估：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作相關(guān)的肌群以一定的時(shí)空關(guān)系共同作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)。其特點(diǎn)是以適當(dāng)?shù)乃俣取⒕嚯x、方向、節(jié)奏和力量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。協(xié)調(diào)評(píng)估方法上肢：指鼻試驗(yàn)；下肢：跟膝脛試驗(yàn)。Brunnstrom分期，聯(lián)合反應(yīng)：顱腦損傷后出現(xiàn)的一種非隨意性的運(yùn)動(dòng)或反射性的肌張力增高的表現(xiàn)。當(dāng)患者健側(cè)肢體用力過度時(shí)，側(cè)肢體會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)作共同運(yùn)動(dòng)（聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)）:偏癱患者的肢體在做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能做單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，只能做多關(guān)節(jié)的同時(shí)運(yùn)動(dòng)，此種運(yùn)動(dòng)模式稱為共同運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）： 是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)

9、所通過的運(yùn)動(dòng)弧度關(guān)節(jié)活動(dòng)度，所有測(cè)評(píng)方法需經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)人員進(jìn)行，評(píng)估表詳見附錄D.4.2.4 語言障礙的評(píng)估 臨床中失語癥和構(gòu)音障礙是神經(jīng)系統(tǒng)中常見的語言障礙的形式。失語癥是腦損傷所致的語言交流能力障礙，構(gòu)音障礙是神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。4.2.5吞咽障礙評(píng)估 吞咽障礙（dysphagia）：是指吞咽過程的異常。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)異常等。吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。吞咽障礙篩查臨床常用方法包括洼田飲水試驗(yàn)、快速飲水等。其中洼田飲水試驗(yàn)是應(yīng)用最多的較為有效的

10、方法，但在使用過程中需注意患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，建議患者在G C S評(píng)估12分時(shí)，方可進(jìn)行評(píng)估。試驗(yàn)評(píng)定為35級(jí)時(shí)，需根據(jù)患者病情采取經(jīng)胃或腸管喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)需求，當(dāng)飲水試驗(yàn)評(píng)定為1-2級(jí)，可拔除鼻胃管給予經(jīng)口進(jìn)食。詳見附錄E4.2.6排泄障礙評(píng)估 使用功能性胃腸疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)R o m e標(biāo)準(zhǔn)判斷便秘。其定義是在過去12個(gè)月內(nèi)至少累計(jì)有12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)及2個(gè)以上情況:1/4的排便中需屏力、排便困難；1/4的排便為硬塊或顆粒狀；1/4的時(shí)間排便有不盡感；1/4的排便有肛門直腸梗阻感；1/4的排便需人工協(xié)助排便；每周排便3次。尿失禁：常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)。4.2.7認(rèn)知障礙評(píng)估 認(rèn)知障

11、礙主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行能力、定向力、注意力障礙等障礙。腦血管病與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有密切的關(guān)系。腦卒中后3個(gè)月存活者，認(rèn)知損害的患者可高達(dá)30%，可用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MOCA）為醫(yī)療提供初步測(cè)試結(jié)果，詳見附錄H.4.2.8情感障礙評(píng)估：詳見居家社區(qū)心理、精神醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范。4.2.9睡眠障礙評(píng)估：睡眠障礙是腦卒中患者急性期是最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不足以及過度睡眠。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（ PSQI） 評(píng)定睡眠障礙，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能，每個(gè)項(xiàng)目總分 3 分，共 21 分。累計(jì)各項(xiàng)評(píng)分為PSQI

12、總分，總分 7 分定義為睡眠障礙?？偡衷礁撸硎舅哔|(zhì)量越差。4.3評(píng)估異常發(fā)現(xiàn)的處理4.3.1意識(shí)障礙 呼喚患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆曇舸碳ぃ喝缫魳返?.3.2呼吸障礙 保持空氣XX、注意安全，積極查找病因，戒煙戒酒，注意飲食，勿使用粗糙有刺激的食物。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。保持口腔、眼部清潔，積極預(yù)防上呼吸道感染。4.3.3運(yùn)動(dòng)感覺障礙 手臂和腿部力量下降，應(yīng)提供力量訓(xùn)練，手臂和腿部力量減弱，用電刺激，上肢感覺喪失，特定治療方案每天至少3小時(shí)的計(jì)劃治療（作業(yè)治療和康復(fù)治療），確保這段時(shí)間內(nèi)至少進(jìn)行2小時(shí)的積極任務(wù)練習(xí)。下肢：坐位困難的患者，在監(jiān)督和協(xié)助下練習(xí)超過手臂的距離難以站起來的患者，應(yīng)行站起來的

13、練習(xí)站立困難的患者，應(yīng)練習(xí)特定功能的站立平衡練習(xí)：行走訓(xùn)練，站立平衡步行困難的患者，重復(fù)步行練習(xí)。上肢：對(duì)于手腕和手指伸展能力較弱的患者，應(yīng)提供強(qiáng)化約束誘導(dǎo)的活動(dòng)治療（由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員完成）以改善手部和手臂的使用。4.3.4語言障礙 對(duì)于失語癥的腦卒中幸存者，應(yīng)提供語言治療，以改善功能交流。對(duì)正規(guī)的語言訓(xùn)練開始時(shí)間，一般為急性期后，患者病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練至少30min，可逐漸開始訓(xùn)練，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)為語言恢復(fù)的高峰期。失語治療的研究發(fā)現(xiàn)，如采用誘導(dǎo)治療、音韻治療和語義治療或使用手勢(shì)（圖標(biāo)或提示性發(fā)音），能改善語言的功能。訓(xùn)練的時(shí)間安排，應(yīng)該根據(jù)患者的狀態(tài)決定，狀態(tài)差時(shí)可提前結(jié)束，狀態(tài)好

14、時(shí)可以適當(dāng)XX訓(xùn)練時(shí)間。訓(xùn)練時(shí)要注意環(huán)境、適宜的器材、以及患者失語的類型進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。一般由專業(yè)治療師進(jìn)行訓(xùn)練。4.3.5吞咽障礙 口腔衛(wèi)生評(píng)估，飲食調(diào)整是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)形態(tài)、質(zhì)地或者黏度；代償方法是指頭或身體姿勢(shì)的調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整；改善進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，吞咽功能訓(xùn)練。如輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練；照顧者及患者應(yīng)接受喂養(yǎng)技術(shù)訓(xùn)練，包括進(jìn)食體位調(diào)整和飲食調(diào)整、食物的放置、行為因素和環(huán)境因素管理、口腔護(hù)理、窒息的處理等。安全進(jìn)食指導(dǎo)：改變食物的性狀，減少進(jìn)食時(shí)的干擾坐位進(jìn)食降低進(jìn)食速率 減少一口進(jìn)食量等 4

15、.3.6排泄障礙便秘：護(hù)理飲食控制：增加水和膳食纖維的攝入，加快胃腸通過時(shí)間，改善便秘。如果沒有禁忌證，每天進(jìn)水量維持在2000-3000ml；吞咽困難者盡早給予管飼喂養(yǎng)；進(jìn)食有潤(rùn)腸作用及富含B族維生素的食物，新鮮蔬菜、水果等高纖維素食物，還可運(yùn)用梨汁進(jìn)行干預(yù)。為患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃，即按時(shí)排便、提供充足的排便時(shí)間、為患者創(chuàng)建舒適的排便體位、改善排便環(huán)境等。輔助用藥：可使用大便軟化劑、腸蠕動(dòng)刺激劑或緩瀉劑。開塞露納肛深部給藥法：將14號(hào)吸痰管用剪刀剪成25cm，以XX開塞露頭端，加深藥液進(jìn)入腸管的深度約為15-20cm，同時(shí)用50ml的注射器將2支開塞露（40ml）全部吸入注射器中

16、，接在修整好的吸痰管末端直接將藥液打入腸管。開塞露深部給藥法對(duì)患者心率影響小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，更適合腦卒中患者使用。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腹部按摩、足內(nèi)踝按摩有利于排便排氣。 控制大便：大便失禁干預(yù)，便秘干預(yù)，定時(shí)規(guī)律排便、飲食、飲水、腹部按摩，肛周護(hù)理?？刂菩”悖耗蚴Ы深A(yù)，會(huì)陰部皮膚護(hù)理，預(yù)防跌倒。護(hù)理：尿失禁者盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次；對(duì)排尿障礙患者進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。不建議常規(guī)留置導(dǎo)尿，對(duì)男性患者可使用集尿器或紙尿褲處理尿失禁，女性患者可墊護(hù)墊或穿紙尿褲；對(duì)有尿失禁的患者應(yīng)注意會(huì)陰部皮膚的護(hù)理，及時(shí)更換尿墊、尿褲、集

17、尿器，每日用溫水清洗會(huì)陰，保持會(huì)陰清潔干燥，防止臀紅、濕疹等的發(fā)生。4.3.7認(rèn)知障礙 24h專人陪護(hù)，注意環(huán)境安全，保護(hù)病人安全，嚴(yán)防自殺或者傷人。訓(xùn)練計(jì)劃：為存在譫妄、抑郁危險(xiǎn)的患者和家屬講解疾病、健康、安全、飲食等相關(guān)知識(shí)，對(duì)于重癥患者要判斷是否需急（轉(zhuǎn)）診；在患者可耐受的范圍內(nèi)盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，以提高患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性，同時(shí)早期活動(dòng)可減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。注意力訓(xùn)練：使用電腦游戲、視覺追蹤、猜測(cè)游戲等。記憶力訓(xùn)練：記日記、電話交流等外部設(shè)備的刺激法，應(yīng)用圖片、聯(lián)想、編故事、復(fù)述等內(nèi)部刺激法提高記憶效果。計(jì)算、書寫訓(xùn)練：選擇患者感興趣的內(nèi)容書寫、抄寫、計(jì)算的練習(xí)等。語言訓(xùn)練：

18、訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)放在恢復(fù)口語上，以“說”為中心，以生活中必不可少而且又是患者感興趣的口語為主。手勢(shì)訓(xùn)練：通過患者較熟悉的手勢(shì)激發(fā)其理解能力。如梳頭等動(dòng)作，讓患者模仿并重復(fù)4.3.8情感障礙 抑郁心理治療：認(rèn)知行為療法、社會(huì)工作干預(yù)、服務(wù)咨詢、動(dòng)機(jī)性訪談、支持性教育.轉(zhuǎn)診，精神科醫(yī)生會(huì)診用藥。卒中后疲勞：向患者、家屬介紹疲勞，做好疲勞的心理準(zhǔn)備，講解疲勞的危險(xiǎn)因素，設(shè)定鍛煉計(jì)劃，睡眠、飲食的干預(yù)。4.3.9睡眠障礙 滿足病人身體舒適的需要：個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、衣服、床褥、臥位、疼痛等。減輕患者的心理壓力：轉(zhuǎn)移對(duì)失眠問題的注意力或共同討論影響失眠的原因。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：溫度冬季18-22，夏季為25左右

19、，濕度保持在50%-60%。合理使用藥物：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等。創(chuàng)造良好的睡眼習(xí)慣：根據(jù)人體生物節(jié)律性調(diào)整作息時(shí)間，睡前可進(jìn)食少量易消化的食物或熱飲料。做好晚間護(hù)理：協(xié)助洗漱、排便，集中治療等5.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量：滿意度問卷護(hù)理質(zhì)量：不良事件發(fā)生（跌倒、墜床、壓瘡等意外事件的發(fā)生）持續(xù)改進(jìn)：月/季度，服務(wù)率、好評(píng)率、不良事件報(bào)告率（處理）附錄A（規(guī)范性附錄）深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表類別評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)年齡10-30 0分 31-40 1分 41-50 2分 51-60 3分 61-70 4分 70歲以上 5分體重指數(shù)低體重18.5 0分 平均體重18.5-22.9 1分 超重23-24.9

20、2分 肥胖25-29.9 3分 過度肥胖30 4分 活動(dòng)能力自由活動(dòng)0分 自行使用助行工具1分 需要他人協(xié)助 2分 使用輪椅3分 絕對(duì)臥床4分特殊風(fēng)險(xiǎn)口服避孕藥10-35歲1分 口服避孕藥35歲以上 2分 激素治療2分 懷孕/產(chǎn)褥期 3分 血栓形成 4分現(xiàn)有 高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎 1分 紅細(xì)胞增多癥 2分 靜脈曲張 3分 慢性心臟病 3分 急性心肌梗死 4分 惡性腫瘤 5分 腦血管疾病 6分創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn) 頭部/胸部受傷1分 脊柱受傷 2分 骨盆受傷 3分 下肢受傷 4分 （僅限術(shù)前評(píng)分項(xiàng)目） 外科手術(shù)小手術(shù)30分鐘 1分 擇期大手術(shù)2分 急診大手術(shù)3分 胸部/腹部/泌尿系手術(shù) 3分 神經(jīng)系統(tǒng)/婦科

21、手術(shù)3分 骨科（腰以下手術(shù)）4分 （只選一個(gè)合適的手術(shù)） 備注： 無風(fēng)險(xiǎn)：6分 低度風(fēng)險(xiǎn)：7-10分 中度風(fēng)險(xiǎn)：11-14分； 高度風(fēng)險(xiǎn)：15分 評(píng)估結(jié)果：（ 分風(fēng)險(xiǎn)）附錄B（規(guī)范性附錄）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)1分對(duì)于刺激無反應(yīng)無任何反應(yīng)無任何反應(yīng)2分有刺激或痛楚會(huì)睜眼可發(fā)出聲音對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直3分呼喚會(huì)睜眼可說出單字對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲4分自然睜眼可應(yīng)答，但有答非所問的情形對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮5分說話有條理施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置6分可依指令動(dòng)作昏迷程度昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分

22、以上屬于正常狀態(tài)，8分以下為昏迷，昏迷程度越重者的 HYPERLINK s:/baike.so/doc/331580-351165.html t _blank 昏迷指數(shù)越低分，3分多提示 HYPERLINK s:/baike.so/doc/2840583-2997702.html t _blank 腦死亡或預(yù)后極差。附錄C（規(guī)范性附錄）呼吸功能障礙程度評(píng)定（六級(jí)制）分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)雖存在有不同程度的呼吸功能有減退，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活能力不受影響，即和常人一樣，并不過早出現(xiàn)氣短、氣促。1級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)氣短，但劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。2級(jí)平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同

23、齡健康人不感到氣短而自己有氣短。3級(jí)慢走即出現(xiàn)氣短。4級(jí)講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)有氣短。5級(jí)安靜時(shí)也有氣短，無法平臥附錄D（規(guī)范性附錄）運(yùn)動(dòng)感覺障礙評(píng)估1.徒手肌力檢查MMT分級(jí)名稱與正常肌力百分比判定標(biāo)準(zhǔn)0零0完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)1極差10可見肌肉輕微收縮2差25肢體能在床上平行移動(dòng)（消除重力）3尚可50對(duì)抗重力下可全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，但不能抗阻4良好75能對(duì)抗重力，并能抗一定阻力5正常100肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如注意事項(xiàng)1.測(cè)試前應(yīng)做適當(dāng)動(dòng)員，取得受試者的充分合作；2.采取正確的測(cè)試姿勢(shì)，測(cè)試動(dòng)作應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，方向正確；3.選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試時(shí)機(jī)，疲勞、運(yùn)動(dòng)后或飽餐后不宜進(jìn)行4.測(cè)試時(shí)應(yīng)左右比較，肌

24、力3級(jí)時(shí)，應(yīng)與健側(cè)對(duì)比來確定4或5級(jí)5.肌力4級(jí)時(shí)，所作抗阻須連續(xù)施加，且強(qiáng)度可逐漸加大6.阻力應(yīng)施加于被測(cè)關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端7.骨折未愈合，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)度極度受限嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等癥狀禁忌2.肌張力評(píng)估（Ashworth痙攣分級(jí)法）分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌張力增加。1級(jí)肌張力略微增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放.1+級(jí)肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力.2級(jí)肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)

25、3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加：被動(dòng)活動(dòng)困難.4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng).操作：常見用的徒手檢查有：肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋前旋后、腕關(guān)節(jié)掌屈背屈、髓關(guān)節(jié)屈伸外展內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈距屈、頸部的屈伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)（要求1秒內(nèi)完成檢查動(dòng)作）3.平衡功能三級(jí)分法（BOBATH法）分級(jí)名稱判定標(biāo)準(zhǔn)靜態(tài)平衡被測(cè)試者在不需要幫助的情況下能維持所要求的體位（坐位或立位）自動(dòng)態(tài)平衡被測(cè)試者能維持所要求的體位，并能在一定范圍內(nèi)主動(dòng)移動(dòng)身體重心后仍維持原來的體位他動(dòng)態(tài)平衡被測(cè)式者在受到外力干擾而移動(dòng)身體重心后仍恢復(fù)并維持原來的體位體位：坐位站位均可4.共同運(yùn)動(dòng)分級(jí)（ Brunnstrom分

26、期）分級(jí)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)上肢手下肢I(xiàn)級(jí)無隨意運(yùn)動(dòng)馳緩，無任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)馳緩，無任何運(yùn)動(dòng)II級(jí)引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式只有細(xì)微屈伸極少的隨意運(yùn)動(dòng)III級(jí)隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)鉤狀抓握，不能伸指坐位或站立位時(shí)，有髖、膝、踝關(guān)節(jié)的共同性屈曲；級(jí)共同運(yùn)動(dòng)模式打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng).肩0，肘屈90時(shí)，前臂可旋前旋后，前臂屈90，肘可伸直，手臂可觸及腰骶部。能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動(dòng)。坐位屈膝90下，可使足后滑到椅子后方；在足跟不離地情況下，能使腳踝背屈V級(jí)肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直肩可外展9

27、0；肩前屈3090時(shí)前臂旋前旋后；肘伸直位，前臂中立位，上肢上舉過頭頂?？勺銮驙詈蛨A柱狀抓握，手指同時(shí)伸展，但不能單獨(dú)伸展健腿站立位，患側(cè)腿可先屈膝后伸髖，健腿站立位，伸膝下做踝背屈（重心落在健腿上）級(jí)運(yùn)動(dòng)接近正常水平運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)接近正常，手指指鼻無明顯不良，但速度與健側(cè)比稍慢（5S）。所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)要差。站位：髓外展至超出該側(cè)骨盆所能達(dá)到范圍2坐位：伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能完成合并足內(nèi)外翻5.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（測(cè)量PROM）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（測(cè)量AROM）測(cè)量工具：量角器、電子角度計(jì)、皮尺測(cè)量步驟;與患者溝通，取得合作確定測(cè)量體位結(jié)果記錄部位運(yùn)動(dòng)受檢查體位測(cè)角計(jì)放置方法正常值上肢肩屈伸坐或

28、立位，臂置于體側(cè)，肘伸直軸心：肩峰，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行屈0180；伸050外展坐或站位，臂置于體側(cè)，肘伸直軸心：肩峰，固定臂與身體中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行屈0180；伸050內(nèi)旋外旋仰臥，肩外展90，肘屈90軸心：鷹嘴；固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與前臂縱軸平行各090肘屈伸仰臥或坐或立位，臂取解剖位軸心：肱骨外上髁，固定臂與肱骨縱軸平行，移動(dòng)臂與橈骨縱軸平行，屈0150橈尺旋前旋后坐位，上臂置于體側(cè)，肘屈90，前臂中立位軸心：尺骨莖突，固定臂與地面垂直，移動(dòng)臂與腕關(guān)節(jié)背面（測(cè)旋前）或掌面（測(cè)旋后）各090腕屈伸坐或站位，前臂完全旋前軸心：尺骨莖突，固定臂與前臂縱軸平

29、行，移動(dòng)臂與第5掌骨縱軸平行屈090，伸070尺側(cè)偏移橈側(cè)偏移坐位屈肘，前臂旋前，腕中立體軸心：腕背側(cè)中點(diǎn)，固定臂與前臂背側(cè)中線平行，移動(dòng)臂與第3掌骨縱軸平行橈偏025，尺偏055下肢髖屈仰臥或側(cè)臥，對(duì)側(cè)下肢伸直測(cè)角計(jì)放置方法：軸心：股骨大轉(zhuǎn)子，固定臂與身體縱軸腋中線平行，移動(dòng)臂與股骨縱軸平行0125伸仰臥，被測(cè)伸下肢在上軸心：股骨大轉(zhuǎn)子，固定臂與身體縱軸腋中線平行，移動(dòng)臂與股骨縱軸平行015內(nèi)收外展仰臥，兩小腿于床緣外下垂測(cè)角計(jì)放置方法：軸心：髂骨上棘，固定臂與左右髂前上棘連線的連線，移動(dòng)臂與髂前上棘至髕骨中心的連線各045內(nèi)旋外旋仰臥，兩小腿于床緣外下垂測(cè)角計(jì)放置方法：軸心：髂骨下端，固定臂與地面垂直，移動(dòng)臂與脛骨縱軸平行各045膝屈伸俯臥、側(cè)臥或坐在椅子邊緣軸心：股骨外，固定臂與股骨縱軸平行，移動(dòng)臂與脛骨縱軸平行屈：0150，伸0踝背屈跖屈仰臥，踝處于中立位軸心：腓骨縱軸線與足外緣交叉處，固定臂與腓骨縱軸平行，移動(dòng)臂與第5跖骨縱軸平行背屈：020，跖屈045內(nèi)翻外翻仰臥，足位于床緣外軸心：踝后方兩踝中點(diǎn)，固定臂與小腿后縱軸平行，移動(dòng)臂與軸心與足跟中點(diǎn)連線平行內(nèi)翻：035，外翻025附錄E（規(guī)范性附錄）吞咽功能障礙評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定）分級(jí)表現(xiàn)1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有