202x年醫(yī)學(xué)專題-肺炎支原體感染的診治

1、肺炎支原體感染(gnrn)的診治 405醫(yī)院(yyun) 代紅麗第一頁，共三十六頁。編輯課件 肺炎(fiyn)支原體（mycoplasmsa pneamoniae,MP）已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎(fiyn)的主要病原。第二頁，共三十六頁。編輯課件病原學(xué) 主要病原為肺炎支原體，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中最小者，能通過細(xì)菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落(jnlu)，菌落(jnlu)很小，很少超過0.5mm，病原體直徑為125-150nm，與粘液病毒的大小相仿，無細(xì)胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭氏染色陰性，能耐冰凍，

2、37時只能存活幾小時。第三頁，共三十六頁。編輯課件MP感染(gnrn)的概念一、陰性感染：多見于成人或兒童在體檢時或患其他疾病(jbng)時，檢測滴度MP-IgM時呈陽性或1:80以上，而患者并無臨床癥狀，據(jù)報告健康人群中MP-IgM陽性可達(dá)14.9-16%，無發(fā)熱，無感染癥狀，不需治療。 第四頁，共三十六頁。編輯課件二、初次感染，近期感染：可引起上下(shngxi)呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，以前未查MP-IgM者，發(fā)病時滴度可達(dá)1:80、1:160、1:320或以上，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。第五頁，共三十六頁。編輯課件三、既往感染：通過詢問病史可知，2-3月前曾患MP感染，曾做過MP

3、-IgM檢測。此次化驗其MP-IgM滴度低于以前檢測結(jié)果，無臨床(ln chun)癥狀，不需治療。第六頁，共三十六頁。編輯課件四、再感染（持續(xù)感染，或稱反復(fù)感染）：以前或近期（2-3個月內(nèi)）患過MP感染，此次檢測結(jié)果滴度高于前次檢測，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)給予(jy)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。第七頁，共三十六頁。編輯課件五、混合感染（二重感染）：已診斷為MP感染或先后混合其他病原（合并細(xì)菌或病毒感染），近年發(fā)現(xiàn)，MP感染易引起EB病毒感染或二者混合感染，此時(c sh)除給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物外，應(yīng)同時給予抗炎、抗病毒治療。第八頁，共三十六頁。編輯課件流行病學(xué)(li xn bn xu)本病主要通過呼吸道飛

4、沫傳播，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。肺炎支原體在非流行(lixng)年間約占小兒呼吸道感染病原的10-20%，流行(lixng)年份則高達(dá)30%以上，約每隔3-7年發(fā)生一次地區(qū)性流行(lixng)，其流行(lixng)特點為持續(xù)時間甚長，可達(dá)一年。可表現(xiàn)為肺炎、支氣管炎、氣管炎、咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。第九頁，共三十六頁。編輯課件臨床表現(xiàn)1.潛伏期，約2-3周。2.癥狀：輕重不一，大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛等癥狀。體溫在37-41，大多數(shù)在39左右，可為持續(xù)性或弛張熱，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。肺炎時多數(shù)咳嗽重，初期干咳(n

5、 k)，繼而分泌痰液，有時陣咳稍似百日咳，偶見惡心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹，一般無呼吸困難表現(xiàn)，嬰幼兒患者可有喘鳴及呼吸困難。第十頁，共三十六頁。編輯課件3.肺炎支原體肺炎體征：以年齡而異，年長兒往往缺乏顯著(xinzh)的胸部體征，嬰兒期呼吸音減弱，有濕性啰音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。 第十一頁，共三十六頁。編輯課件 呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛，胃腸道系統(tǒng)(xtng)可見嘔吐、腹瀉、肝功損害；血液系統(tǒng)(xtng)較常見溶血性貧血；神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)損害

6、表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損害。 第十二頁，共三十六頁。編輯課件4.x線檢查：肺炎支原體肺炎多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺侵潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性肺實變影，可見肺不張，往往一處消散而他處有新的侵潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫(mmn)網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣侵潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。第十三頁，共三十六頁。編輯課件 5.病程：自然病程自數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)在8-12日退熱，恢復(fù)期需1-2周，X線陰影完全消失比癥狀更延長2-3周之久。偶可見(kj

7、in)復(fù)發(fā)。第十四頁，共三十六頁。編輯課件 6.化驗：血常規(guī)白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等(zhngdng)度增快，肝功轉(zhuǎn)氨酶可升高，心肌酶譜可升高。第十五頁，共三十六頁。編輯課件MP感染(gnrn)的檢測MP感染常見的檢測(jin c)方法包括MP培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測(jin c)方法、抗原檢測(jin c)和核酸檢測(jin c)方法。 第十六頁，共三十六頁。編輯課件（1）MP的分離培養(yǎng)和鑒定是支原體檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，MP對培養(yǎng)條件要求苛刻，生長緩慢(hunmn)，一般為7-10天，作出判定需3-4周?？捎糜诳蒲校瑢εR床診斷、治療的指導(dǎo)意義不大。 第十七頁，共三十六頁。編輯課

8、件（2）單克隆抗體、PCR等檢測分泌物中抗原及DNA，敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復(fù)雜，同位素、假陽性的問題限制了推廣和使用，PCR實驗條件(tiojin)要求嚴(yán)格，只限于實驗研究。 第十八頁，共三十六頁。編輯課件（3）MP特異性IgM抗體檢測對臨床較為實用(shyng)，因特異性、敏感性比較強(qiáng)，操作簡便等優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷。第十九頁，共三十六頁。編輯課件在此重點(zhngdin)談?wù)勗谂R床MP特異性抗體檢測中應(yīng)注意的問題： （1）采血時間：最早采血時間應(yīng)在患兒起病后的7-10天，這樣(zhyng)才能確定是否MP感染。（2）結(jié)果判定：抗體滴度1:80為陽性。MP-IgM

9、陽性代表著近期感染。MP-IgG陽性一般代表著既往感染。第二十頁，共三十六頁。編輯課件（3）關(guān)于MP抗體產(chǎn)生的情況：MP感染后MP-IgM是機(jī)體出現(xiàn)較早的特異性抗體，它在7-10天產(chǎn)生，第3-4周達(dá)高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM產(chǎn)生之后出現(xiàn)，效價在1個月左右(zuyu)達(dá)高峰，持續(xù)時間長達(dá)6個月之久，MP-IgG抗體陽性對早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。第二十一頁，共三十六頁。編輯課件MP感染的臨床(ln chun)診斷1、MP感染：血清學(xué)檢測結(jié)果(ji gu)陽性，有發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，無明顯臟器受累。2、MP肺炎：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及

10、肺部啰音，胸片有片狀影或相應(yīng)影像學(xué)改變。MP血清學(xué)檢測陽性。第二十二頁，共三十六頁。編輯課件 3.MP肺炎肺外并發(fā)癥（肺外臟器受累）：除明確診斷為MP感染外，同時(tngsh)可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應(yīng)受累癥狀與體征，如出現(xiàn)胸腔積液、MP腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜、有者呈多臟器受累。MP血清學(xué)檢測陽性。第二十三頁，共三十六頁。編輯課件4.MP血癥：MP血培養(yǎng)費時2-3周，對實驗室技術(shù)要求較高，臨床不易確診。但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技進(jìn)步，必將進(jìn)一步引起臨床醫(yī)生(yshng)的注意。第二十四頁，共三十六頁。編輯課件治療(zhlio) 要做到按支原體的微生態(tài)規(guī)律設(shè)計治

11、療方案，首先要弄清楚支原體是細(xì)胞外寄生菌，支原體在人體細(xì)胞外寄生，較少侵入血液及組織內(nèi)。這里順便提一下衣原體是寄生在人體細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，但它有一段生活周期還是生活在細(xì)胞外的。人們常說細(xì)節(jié)決定成敗，對于醫(yī)生選用治療藥物，了解哪個藥物細(xì)胞內(nèi)有效濃度高，哪個藥物細(xì)胞外有效濃度高，就成了治療成敗的關(guān)鍵。支原體、衣原體的分子生態(tài)環(huán)境為我們提供(tgng)了制定治療方案的科學(xué)依據(jù)。 第二十五頁，共三十六頁。編輯課件 MP無細(xì)胞壁，故作用于微生物細(xì)胞壁的抗生素對其無效，應(yīng)選擇能干擾(gnro)和抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物，如作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干擾(gnro)蛋白質(zhì)合成的喹諾酮類。喹諾酮類對骨

12、骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環(huán)內(nèi)酯類是小兒MP感染的首先抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。 第二十六頁，共三十六頁。編輯課件 阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細(xì)胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。而紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等細(xì)胞外的有效藥物濃度高，細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度甚微。MP是細(xì)胞外寄生菌，首先選用細(xì)胞外藥物濃度高的紅霉素，如果(rgu)因為紅霉素的胃腸道反應(yīng)大，可改用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一種（單用任何一種，其療程約4周）。 第二十七頁，

13、共三十六頁。編輯課件 如果是肺炎(fiyn)衣原體感染，當(dāng)然宜先用阿奇霉素，再用紅霉素。第二十八頁，共三十六頁。編輯課件 輕度肺炎支原體感染，可以口服有關(guān)藥物，這些藥物包括紅霉素和新一代大環(huán)內(nèi)酯類，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。阿奇霉素小兒10mg(kgd)，1次口服，口服3d后有效組織(zzh)水平可維持7d，故停用4d，作為一個療程，共2-3療程。國外通常采用的方案是：第1天10mgkg，第25天為5mgkg，總劑量仍是30 mgkg。羅紅霉素每次2.5mg/kg，每日2次；紅霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量為l015mg/(kgd)，分2次口服。療程7-

14、14天。第二十九頁，共三十六頁。編輯課件 中至重度支原體感染，以靜脈給藥為主，可選擇阿奇霉素10mg/（kg.d），每日1次，用3d停4d為一個療程，總計2-3療程或更長。根據(jù)感染程度，尤其存在支原體血癥（主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱或弛張高熱，肺部可見大片狀陰影，血支原體抗體IgM陽性），此時多選擇紅霉素靜滴，劑量20-30mg/（kg.d），分2-3次，緩慢靜滴，應(yīng)用3-7天，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為(i wi)阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。第三十頁，共三十六頁。編輯課件 添加藥可能改變(gibin)血pH值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這些藥物均在偏堿性條件下活性增強(qiáng)。第三十一

15、頁，共三十六頁。編輯課件藥物(yow)治療過程中幾點注意事項1、應(yīng)用紅霉素治療支原體感染時應(yīng)注意：藥物(yow)濃度不要過高，一般應(yīng)小于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管疼痛或靜脈炎；速度不易過快，防止出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等胃腸道癥狀；療程不易過長，防止出現(xiàn)肝臟損害。靜滴紅霉素前20分鐘用思密達(dá)口服，可明顯減輕胃腸道的副反應(yīng)。 第三十二頁，共三十六頁。編輯課件2、人體感染MP后，不僅在急性期、恢復(fù)期，而是在感染后5個月甚至1年內(nèi)血中均能測出MP抗體存在，因此切勿只看檢測結(jié)果，不問患兒病程，不看是否有臨床癥狀，即靜滴紅霉素，導(dǎo)致過度(gud)治療。 第三十三頁，共三十六頁。編輯課件3、診斷MP感染(gnrn)后，靜滴大環(huán)內(nèi)酯類藥物2-3天后，發(fā)熱消退，即停藥，這樣的短期療程導(dǎo)致治療不足，可能在幾天后又出現(xiàn)發(fā)熱，不得不再次給藥。4、在MP感染(gnrn)后，有繼發(fā)細(xì)菌感染(gnrn)或病毒感染(gnrn)者，應(yīng)給予其它抗菌藥與抗病毒藥物聯(lián)合治療。第三十四頁，共三十六頁。編輯課件謝