心內(nèi)科出科考2015考試病例

1、第一階段規(guī)培考試病例分析題（A卷）病例一患兒張曉鋼、男性，1歲，無錫市人。因嘔吐、腹瀉5天加重1天伴抽搐一次于2012年10月8日入院。患兒在入院前一周開始鼻塞、流涕、輕微咳嗽；病程兩天后出現(xiàn)嘔吐3次，嘔出胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)腹瀉水樣便每天78次，呈蛋花湯樣，量多，無發(fā)熱，否認有不潔飲食。在當?shù)蒯t(yī)院“輸液”治療二天（具體治療不詳），但癥狀無改善，一天前患兒病情加重，精神不振，納差，腹瀉10余次，水樣便，無膿血，量多，尿量明顯減少。半小時前患兒突然出現(xiàn)抽搐，兩眼凝視，意識喪失，四肢抽動，持續(xù)10分鐘，立即就診本院?；颊咭酝w檢健康，G1P1，足月順產(chǎn)，人工喂養(yǎng)。否認有傳染病接觸史、家屬遺傳病史。體

2、檢：T:36，P:160次/分，R60次/分，W10kg；昏睡狀態(tài)，皮膚彈性差，四肢涼，眼眶凹陷，哭無淚、前囟未閉凹陷，口唇櫻紅，口腔粘膜明顯干燥，可見兩顆乳牙。頸軟，胸廓輕度畸形呈雞胸，呼吸深快，雙肺未聞及干、濕羅音，心律齊，心音低純，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音亢進，膝反射存在，巴氏征陰性。血氣分析：Na+ 145mmol/L 、K+ 4.2mmol/L ,Ca+ 0.8 mmol/L ,HCO3- 11mmol/L, BE -9mmol。問：1.該患兒患什么樣疾??？診斷依據(jù)？還需要完善什么診治措施？2.該患兒抽搐的原因最可能是什么？為什么？、3.如何進行鑒別診斷、4.為何嬰兒容易發(fā)生腹瀉病答

3、案一、診斷 （20分）1、輪狀病毒性腸炎 （10分）2、重度脫水、酸中毒 （4分）3、佝僂病 （3分）4、低鈣驚厥 （3分）二、診斷依據(jù)： （20分）（一）輪狀病毒性腸炎 (8分)1、1歲、男性、秋冬季發(fā)病 （4分）2、有發(fā)熱及上感癥狀、有嘔吐及腹瀉 （1分） 3、呈蛋花湯樣大便，量多、水分多、次數(shù)多、糞質(zhì)少（2分）（二）重度脫水、酸中毒 （7分） 1、皮膚彈性差，四肢涼，眼眶凹陷，前囟凹陷，口腔粘膜干燥 （3分） 2、呈脫水貌、哭無淚、尿量明顯少 （2分） 3、口唇櫻紅，呼吸深快， （1分） 4、血氣分析：HCO3- 11mmol/L, BE -9mmol （1分）（三）、佝僂病 （2分）

4、1、人工喂養(yǎng)、一足歲、僅有兩顆乳牙 （1分） 2、前囟未閉，胸廓輕度畸形呈雞胸 （1分）（四）低鈣驚厥 （3分） 1、突然出現(xiàn)抽搐，兩眼凝視，意識喪失，四肢抽動，持續(xù)10分鐘 （1分） 2、無熱驚厥、有佝僂病、酸中毒臨床依據(jù)、 （1分） 3、血氣分析：K+ 4.2mmol/L ,Ca+ 0.8 mmol/L ,HCO3- 11mmol/L, BE -9mmol （1分）三、進一步診治措施（10分）1、大便常規(guī)檢測；2、大便輪狀病毒檢測；3、大便培養(yǎng)；4、復(fù)查血氣分析5、抗休克、補液、糾酸；6、服微生態(tài)制劑、7、服保護腸粘膜制劑；8補鈣及魚肝油（第2、第5各2分；其余各1分）四、抽搐的原因 （5

5、分）低鈣驚厥 （2分）腹瀉、脫水、酸中毒、低鉀情況容易發(fā)生低鈣 （3分）五、鑒別診斷 （5分）“生理性腹瀉” （1分） 吸收不良性腹瀉 （1分） 細菌性痢疾 （1分） 嬰兒出血性腸炎 （1分） 怒克病毒腹瀉 （1分）六、嬰兒容易發(fā)生腹瀉病的原因 （20分）嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對地多，胃腸道負擔重。 嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機能較差。 嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時，小嬰兒罹病多。 正常腸道菌群建立與生理演替七、補液的醫(yī)囑 （20分）10%GS100ml5%蘇打50ml ivgtt. st 10%GS500 ml 10%氯化鈉20 ml10%氯化鉀10 ml5%蘇打30ml iv g