糖尿病足診斷篩查評估體系課件

1、糖尿病足診斷篩查評估體系主講人：糖尿病足診斷篩查評估體系主講人：糖尿病足(diabetic foot) 是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一定義： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足(diabetic foot) 是導致糖尿病糖尿病足臨床表現(xiàn)濕性壞疽糖尿病足臨床表現(xiàn)濕性壞疽干性壞疽干性壞疽混合壞疽混合壞疽糖尿病足的嚴重性糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達15%-20%。每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。 糖尿病足病治療花費巨大，少則

2、幾千，多則數(shù)十萬元。早期正確的預防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費用。糖尿病足的嚴重性糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達15%-20%引發(fā)糖尿病足的主要原因下肢周圍血管病變下肢周圍神經(jīng)病變外傷、潰瘍、感染引發(fā)糖尿病足的主要原因下肢周圍血管病變糖尿病患者截肢的原因保護性感覺減弱或喪失 下肢周圍神經(jīng)病變下肢供血不足下肢周圍血管病變?nèi)菀资芡鈧?潰瘍 經(jīng)久不愈 感染 壞疽截肢肌肉萎縮足部畸形 糖尿病患者截肢的原因保護性感覺減弱或喪失 下肢周圍神經(jīng)病變2005年世界糖尿病日宣傳口號“糖尿病與足病”拯救因糖尿病而截肢至殘的患者2005年世界糖尿病日宣傳口號“糖尿

3、病與足病”拯救因糖尿病而糖尿病足的臨床檢查 在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細了解患者的病史、癥狀、體征外，還要涉及以下各種臨床檢查： 下肢周圍血管檢查 下肢周圍神經(jīng)檢查 足底壓力、步態(tài)檢查糖尿病足的臨床檢查 在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細了糖尿病足周圍血管病變檢查糖尿病足下肢血管病變檢查盡可能采用無創(chuàng)方式。一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病變。糖尿病足周圍血管病變檢查糖尿病足下肢血管病變檢查盡可能采用無一、足背/脛后動脈搏動觸診通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。大約50的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應查ABI。 一、足背/脛后動脈搏動

4、觸診通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了二、足踝血壓、足趾血壓 踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟。二、足踝血壓、足趾血壓 踝肱血壓比值（ABI）足踝血壓、足趾血壓足踝血壓 50mmHg表示嚴重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。足趾血壓 30 mmHg表示嚴重的肢體缺血足踝血壓、足趾血壓足踝血壓 50mmHg表示嚴重的肢體缺踝肱指數(shù)(Ankle-Brachiallndex，ABl) 狹窄部位以下的動脈壓狹窄部位以上的動脈壓踝部動脈收縮壓 (ASBP)肱部動脈收縮壓 (ASBP)A B I: = 定義:踝肱指數(shù)

5、(Ankle-Brachiallndex，ABl)ABI檢查報告單ABI檢查報告單多普勒ABI檢查結果的臨床評價1.30以上提示下肢動脈顯著鈣化 1.00 1.30 基本正常0.80 1.00 輕度的下肢動脈病變0.50 0.80 中度病變0.50 以下嚴重病變評判周圍動脈病變的嚴重程度ABI 值* 意義Reference: Techniques in Noninvasive Diagnosis: Protocol and Procedures Guideline Manual. R.J. Daigle BA, RVT. Academy Medical Systems 1999. P. 134

6、*ABI結果可以出現(xiàn)假陰性，運動試驗可以提高敏感性*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至出動脈不能收縮，出現(xiàn)假 性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈很少發(fā)生鈣化。多普勒ABI檢查結果的臨床評價1.30以上提示下肢動脈顯著三、多普勒（Dopplex）超聲檢查 檢測踝肱比值（ABI）檢測足背動脈/脛后動脈血壓（ASBP）足趾血壓（TBP）多普勒血流聲音分析血流速度波形分析 RI(血管彈性指數(shù))、PI(血流阻力指數(shù))等參數(shù)分析三、多普勒（Dopplex）超聲檢查 檢測踝肱比值（ABI）美國Nicolet彩色雙向多普勒探測儀美國Nicolet彩色日本ES-1000多普勒血流探

7、測儀日本ES-1000多普勒血流探測儀血流速度波形分析正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三相波，間距平均相等。中度梗阻：峰值圓鈍，無二相波，兩峰之間距不均衡。重度梗阻：基本已無明顯峰值。 摘自 正常足背動脈波形梗阻情況血流速度波形分析正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三多普勒血流聲音分析正常的外周動脈多普勒信號呈雙向或三相：第1聲，大而快速的收縮期前向血流第2聲，舒張早期較小的反向血流。第3聲，舒張晚期小而平坦、低速的前向血流。在狹窄或閉塞的遠端，典型的血流信號是低音調(diào)，單相的。 多普勒信號消失提示該段動脈閉 。多普勒血流聲音分析正常的外周動脈多普勒信號呈雙向或三相：四、糖尿病足表

8、皮溫度檢查紅外線皮膚溫度檢查是一項簡單、實用的評判局部組織血供的方法。常用患處與健處的表皮溫度對比。四、糖尿病足表皮溫度檢查紅外線皮膚溫度檢查是一項簡單、實用的五、經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測原理：氧pO2(動脈)tcpO2pO2(毛細血管)熱量使得血液pO2升高皮膚氧消耗使得pO2降低皮膚加熱，氧通過毛細血管滲透組織，經(jīng)過皮膚后的氧氣張力五、經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測原理：氧pO2(動脈)tcp經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）全球通用的三大評估血管疾病金標準之一肢體缺血情況的定量評估直接反映血管向組織供氧情況評估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復使用經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）全球通用的三大評估血管疾病金標

9、準之一丹麥雷度TCM400經(jīng)皮氧監(jiān)測儀丹麥雷度TCM400經(jīng)皮氧監(jiān)測儀tcpO2的臨床應用檢測肢體缺血傷口的診斷，預測傷口的愈合情況 選擇血運重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評價tcpO2的臨床應用檢測肢體缺血危重的肢體缺血tcpO230盡可能外科手術內(nèi)科保守治療截肢手術危重的肢體缺血tcpO230盡可能10 tcpO2 30進行加強試驗，判斷下肢缺血程度！walking10 tcpO2 30 to 40Ito et al, Int Surg 1984Katsamouris et al. Am J Surg 1984Mc Collum et al, Br J

10、 Surg 1986Ratliff et al. Br J Surg 1984截肢后康復 tcpO2 30 to 40Ito et a潰瘍愈合tcpO240可能性很小成功率較高Bachrach et al J V S 1992Burgess et al J B J S 1982Dowd et al J B J S 1983Ratliff et al Br J Surg 1984潰瘍愈合tcpO240可能性很小成六、動脈血管造影（arteriography） 血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，通常只用于外科治療（血管重建或截肢）前。 六、動脈血管造影（arteriography） 血管造

11、影為有七、其它血管影像檢查多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光七、其它血管影像檢查多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查糖尿病神經(jīng)病變早期以感覺障礙為主，下肢較上肢為重，呈手套或襪狀分布，感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱及觸電樣感覺，對稱性疼痛，疼痛性質為刺痛、灼痛、銳痛、痛覺過敏。 運動神經(jīng)受累時有不同程度肌力減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮 糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查糖尿病神經(jīng)病變早期以感覺障礙為主，下一、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導電位檢查檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導速度，重復性高，但與臨床相關性低。一、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導電位檢查檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導速度

12、二、觸覺檢查10克尼龍絲感覺檢查檢測小纖維感覺神經(jīng)保護性觸覺檢查簡單便捷定性檢查二、觸覺檢查10克尼龍絲感覺檢查檢測小纖維感覺神經(jīng)定性檢尼龍絲檢查部位尼龍絲檢查部位 三、保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺定性檢查 三、保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷四、保護性疼痛覺局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭

13、刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。定性檢查四、保護性疼痛覺局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳糖尿病患者疼痛感覺的喪失！糖尿病患者疼痛感覺的喪失！糖尿病患者疼痛感覺的喪失！糖尿病患者疼痛感覺的喪失！五、涼、熱、痛淺感覺定量檢查專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、疼痛、震動閾值。美國CASE IV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)五、涼、熱、痛淺感覺定量檢查專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患六、震動感覺檢查代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關系。 六、震動感覺檢查代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。音叉震動感覺檢查定性檢查不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小

14、誤差音叉震動感覺檢查定性檢查不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動感覺閾值（VPT）定量檢查震動感覺檢查作為一種深感覺的神經(jīng)定量檢查，已漸漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種標準?；贐io-thesiometer檢查的定量感覺閾值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其簡單直觀，結果可靠，已經(jīng)在國際學術上被認可作為評價糖尿病神經(jīng)病變的一種標準。Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):474-7.Diabetes Res Clin Pract. 2003 Apr;60(1):57-61. Diabetes Care. 2002 Aug

15、;25(8):1410-7. Diabet Med. 2001 Jun;18(6):469-75. J Diabetes Complications. 2000 Nov-Dec;14(6):295-300. Diabetes Care. 2000 Jun;23(6):750-3. J Pediatr Endocrinol Metab. 1999 May-Jun;12(3):411-22. Diabetes Res Clin Pract. 1999 Oct;46(1):19-22. Diabetes Res Clin Pract. 1995 Mar;27(3):211-9. 震動感覺閾值（VPT

16、）定量檢查震動感覺檢查作為一種深感覺的神震動大小控制旋紐震動定量讀數(shù)表感覺震動頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)震動大小控制旋紐震動定量讀數(shù)表感覺震動頭振幅Bio-thesiometer震動感覺閾值（VPT）檢查早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標準。預測糖尿病足潰瘍風險0-15V - 低風險16-25V - 中度風險25V - 高風險 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 Bio-thesiom

17、eter震動感覺閾值（VPT）檢查早足底壓力檢查和步態(tài)分析 研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過程中，潰瘍部位反復承受高壓力直接相關。不合適的鞋、襪、墊引起反復壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽足底壓力檢查和步態(tài)分析 研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍糖尿病患者足底壓力評估篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風險區(qū)域。指導治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)鞋墊式足底壓力分析系統(tǒng)平板式足底壓力分析系統(tǒng)糖尿病患者足底壓力評估篩查高危人群，防患于未然。鞋墊式足底壓紅色顯示潰瘍風險區(qū)域紅色顯示潰瘍風險區(qū)域分析動態(tài)的步態(tài)時間和壓力改變分析動態(tài)的步態(tài)時間和壓力改變足底各部位的壓力時間分布足底各部位的壓力時間分布三維顯示壓力分布三維顯示壓力分布基于足底壓力風險分析的鞋墊設計 著重于潰瘍的預防基于足底壓力風險分析的鞋墊設計 糖尿病足診斷篩查評估體系課件糖尿病人專用的鞋糖尿病人專用的鞋在許多經(jīng)濟發(fā)達國家，專門適合糖尿病人穿的足病預防保護鞋已經(jīng)非常普遍，糖