精準(zhǔn)肝切除治療尾狀葉肝細(xì)胞癌經(jīng)正中裂入路培訓(xùn)課件

1、12 左尾狀葉 = 第肝段 13 右尾狀葉 = 第肝段門靜脈右后支 腔靜脈旁部(PP) 第肝段門靜脈右后支 尾狀突部(CP) 第肝段Couinaud C ,Paris Maugein,1989 Nimura Y,et al. World J Surg,1990 Kumon M. Acta Hepatol Jpn,1985 Spiegle葉(SL) 第肝段 尾狀葉解剖 腔靜脈旁部(PP) 12 左尾狀葉 = 第肝段 13 右尾狀葉 = 第腔靜脈旁部(PP)之解剖 尾狀葉的中間部分 位于臍靜脈韌帶內(nèi)側(cè)， 肝后下腔靜脈前方 的半包圍結(jié)構(gòu) 右下以門脈右后干為界與尾狀突部相連 右上與肝臟后段融合 前上方

2、有肝右靜脈、肝中靜脈及其屬支通過 前方緊鄰第一肝門肝中靜脈肝中靜脈肝后下腔靜脈門靜脈右后支 腔靜脈旁部 (PP) Spiegle葉(SL) 尾狀突部(CP) 腔靜脈旁部(PP)之解剖 尾狀葉的中間部分肝中靜脈肝中靜門靜脈右前支門靜脈左支 腔靜脈旁部尾狀葉肝癌的切除難點(diǎn) 解剖位置深 臨近管道的侵犯：肝靜脈、門靜脈分支和左右肝管 可能需要聯(lián)合肝葉切除：肝臟儲(chǔ)備功能與安全切緣 門靜脈右后支左肝管門靜脈右前支門靜脈左支 腔靜脈旁部尾狀葉肝癌的切除難點(diǎn) 手術(shù)入路的選擇Spiegle葉第肝段尾狀突部 第肝段腔靜脈旁部 第肝段 選擇左側(cè)入路選擇右側(cè)或后側(cè)入路選擇前（正中裂）入路 手術(shù)入路的選擇Spiegle

3、葉尾狀突部 腔靜脈旁部 前（正中裂）入路尾狀葉腫瘤切除術(shù)Yamamoto J，et al. An isolated caudate lobectomy by the transhepatic approach for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. Surgery,1992,111(6):699-702 . 肝中靜脈的左側(cè)，沿正中裂入路 分離，肝實(shí)質(zhì)切面上沒有重要的 管道 可充分顯露三個(gè)肝門、下腔靜脈、 肝靜脈和尾狀葉，避免術(shù)中難以控 制的出血或處理術(shù)中損傷的下腔靜 脈和肝靜脈 切除肝尾葉肝癌的同時(shí)最大限度保 留肝組織，適合肝硬化患者

4、前（正中裂）入路尾狀葉腫瘤切除術(shù)Yamamoto J 前（正中裂）入路尾狀葉腫瘤切除術(shù)Chaib E, et al. Anterior Hepatic Transection for Caudate Lobectomy. Clinics (Sao Paulo). 2009 ; 64(11): 11211125 前（正中裂）入路尾狀葉腫瘤切除術(shù)Chaib E, e精準(zhǔn)肝切除21世紀(jì)肝臟外科新理念 董家鴻. 中華外科雜志, 2009精準(zhǔn)肝切除 董家鴻. 中華外科雜志, 2009精準(zhǔn)肝切除治療肝癌關(guān)鍵技術(shù)（一）精確評(píng)估規(guī)劃技術(shù)（二）精準(zhǔn)肝門解剖技術(shù)（三）精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)（四）精良術(shù)后管理技術(shù) 莢衛(wèi)

5、東. 精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌關(guān)鍵技術(shù).中國普通外科雜志, 2014,23(1):1-5.精準(zhǔn)肝切除治療肝癌關(guān)鍵技術(shù)（一）精確評(píng)估規(guī)劃技術(shù) 男、50歲、上腹部疼痛不適3月入院尾狀葉肝癌（腔靜脈旁部-肝段）乙型病毒性肝炎病史16年余肝功能、血常規(guī)與凝血象正常HBV-DNA 正常HBsAg、HBeAb、HBcAb均為陽性Child A級(jí) ICGR15 7.3% 2015-10-12 正中裂入路精準(zhǔn)尾狀葉肝癌（段）切除術(shù)術(shù)中出血200ml，未行肝血流阻斷腫瘤4.5cm x 3.5cm 術(shù)后恢復(fù)良好病史介紹男、50歲、上腹部疼痛不適3月入院病史介紹1.術(shù)前影像學(xué)精確評(píng)估肝中靜脈肝左靜脈肝右靜脈門靜脈右后

6、支門靜脈右后支門靜脈左支左肝管左肝管1.術(shù)前影像學(xué)精確評(píng)估肝中靜脈肝左靜脈肝右靜脈門靜脈右后支門3D影像學(xué)數(shù)字技術(shù)與術(shù)前手術(shù)規(guī)劃肝中靜脈肝后下腔靜脈3D影像學(xué)數(shù)字技術(shù)與肝中靜脈肝后下腔靜脈 2. 精準(zhǔn)肝門解剖技術(shù) 第一肝門精準(zhǔn)解剖 第二肝門精準(zhǔn)解剖第三肝門精準(zhǔn)解剖 2. 精準(zhǔn)肝門解剖技術(shù) 第一肝門精準(zhǔn)解剖 第二肝門精準(zhǔn)解基于肝臟脈管區(qū)域化分布特征的精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷董家鴻教授 C:肝門區(qū)B:中心區(qū)A:周邊區(qū)A：鉗榨/超聲止血刀B：鉗榨/CUSAC： CUSA 3. 精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù) 超聲止血刀CUSA肝斷面基于肝臟脈管區(qū)域化分布特征的精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷董家鴻教授 C:4. 精良術(shù)后管理技術(shù)- 加速康

7、復(fù)外科(ERAS) 莢衛(wèi)東，駱鵬飛.加速康復(fù)外科在精準(zhǔn)肝臟外科中的應(yīng)用.中華消化外科雜志, 2015,14(1)：25-28.4. 精良術(shù)后管理技術(shù) 莢衛(wèi)東，駱鵬飛.加速康精準(zhǔn)肝臟外科時(shí)代加速康復(fù)外科關(guān)鍵環(huán)節(jié) 莢衛(wèi)東，駱鵬飛.加速康復(fù)外科在精準(zhǔn)肝臟外科中的應(yīng)用.中華消化外科雜志, 2015,14(1)：25-28. 術(shù)前精確評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃 術(shù)中精準(zhǔn)肝門解剖 術(shù)中精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷 術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防 建立無痛病房，實(shí)施圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛精準(zhǔn)肝臟外科時(shí)代 莢衛(wèi)東，駱鵬飛.加速康復(fù)外科預(yù)防術(shù)后肝衰的策略預(yù)防術(shù)后肝衰的策略初步研究結(jié)論肝切除術(shù)后補(bǔ)充外源性SAMe可能有利于保護(hù)剩余肝臟功能、減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生，特別適用于術(shù)中第一肝門阻斷時(shí)間超過15min的患者外源性SAMe預(yù)處理可能減輕肝切除術(shù)中肝門阻斷導(dǎo)致的剩余肝臟缺血再灌注損傷，特別對(duì)于合并慢性乙肝肝硬化的肝癌患者Suo ZR，Jia WD，et al. Hepatogastroentero