空腔臟器穿孔的影像診斷培訓(xùn)課件

1、病例1 鄧春江 男 15歲 于晚上8點(diǎn)16分來(lái)我科檢查主訴:腹痛5+h查體：腹硬，下腹及臍周壓痛、反跳痛、肌緊張臨床診斷：？空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20221空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20221空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20222空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20222 CT：肝后緣及肝門(mén)區(qū)見(jiàn)游離氣體影，十二指腸上部、球部管壁增厚，周?chē)鹃g隙模糊，提示腹部空腔臟器穿孔（十二指腸穿孔？），請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 手術(shù)所見(jiàn):空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20223空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20223病理結(jié)果：出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍穿孔2.急性化膿性全腹 膜炎

2、空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20224病理結(jié)果：空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20224病例2趙世成 男 76歲 于晚上8點(diǎn)32分到我科檢查主訴：右側(cè)腹痛6+h現(xiàn)病史：因突發(fā)右側(cè)腹部疼痛6+h，不向其它部位放射，無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)畏寒、發(fā)熱入院查體：全腹膜炎征象（壓痛、反跳痛、肌緊張）臨床診斷：待診：膽囊炎？闌尾炎？空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20225病例2空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20225CT圖像空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20226CT圖像空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20226CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，胃竇部管壁增厚，周?chē)鹃g隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空

3、腔臟器穿孔（胃竇部穿孔？）請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見(jiàn)：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)胃竇前壁見(jiàn)一2cm穿孔，穿孔處腸壁水腫，腹腔內(nèi)食物樣殘?jiān)?000ml膿液，其余臟器未見(jiàn)異常。病理：出院診斷：1.胃竇前壁潰瘍穿孔 2.繼發(fā)性腹膜炎空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20227CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，胃竇部管壁增厚，周?chē)鹃g隙 病例3 舒永弟 男 68歲 于下午2點(diǎn)28分到我科檢查 主訴：全腹部疼痛4+h 現(xiàn)病史：因突發(fā)全腹部疼痛4+h，腸鳴音可，雙下肢無(wú)水腫。 查體：全腹膜炎征象 臨床診斷：腸穿孔？空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20228 病例3空腔臟器穿孔的影像診斷10

4、/3/20228CT：空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20229CT：空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20229CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，提示腹部臟器穿孔，不排除其它，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜與腹壁部分相連，距回盲部約150cm處回腸見(jiàn)一直徑約1.5cm圓形穿孔，可見(jiàn)糞便溢出，鄰近腸管充血水腫。病理：出院診斷：小腸穿孔，繼發(fā)性腹膜炎空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202210CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，提示腹部臟器穿孔，不排除其它膈下游離氣體的原因：1.十二指腸潰瘍穿孔2.胃潰瘍穿孔 (良性或惡性) 約占80%90% 3.外傷、結(jié)腸鏡和活檢（通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史及結(jié)

5、合臨床）4.手術(shù)后殘氣（外科術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù) 2- 3w.易被誤認(rèn)為氣腹，應(yīng)注意病史及結(jié)合臨床以避免不 必要的手術(shù)）空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202211膈下游離氣體的原因：空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/20225.闌尾炎或憩室炎 (常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周?chē)M織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷）6.大腸梗阻引起盲腸穿孔（因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和CT均可將此病與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別）7.盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)8.縱隔積氣延伸空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/2022125.闌尾炎或憩室炎 (常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周?chē)M織中，不空腔臟器討論范圍

6、消化管道泌尿管道子宮、附件空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202213空腔臟器討論范圍消化管道泌尿管道子宮、附件空腔臟器穿孔的影像胃腸道穿孔CT表現(xiàn)：直接征象：膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影。定位：穿孔局部管壁不規(guī)則，境界不清，周?chē)緦幽：?，鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影，胃壁穿孔?？稍诖┛撞课恢?chē)吹矫芏炔痪鶆虻能浗M織塊影。繼發(fā)性表現(xiàn)：由于穿孔后胃腸內(nèi)容物的漏出及對(duì)腹膜的刺激可引起腹腔積液；嚴(yán)重者可見(jiàn)廣泛性或局限性腹膜增厚及腹腔內(nèi)局限性感染灶?？涨慌K器穿孔的影像診斷10/3/202214胃腸道穿孔CT表現(xiàn)：直接征象：膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影?？涨慌K器穿孔的CT鑒別診斷 1.膈下游離氣體與肺下緣鑒別

7、： 前者在CT上多為卵圓或圓形，后者多為月牙狀（新月形）；同一層面如出現(xiàn)兩處以上的氣泡影則為游離氣體； 連續(xù)層面觀(guān)察，膈下游離氣體有層面間斷現(xiàn)象，反之； 膈下游離氣體可隨體位改變?？涨慌K器穿孔的影像診斷10/3/202215空腔臟器穿孔的CT鑒別診斷 1.膈下游離氣體與肺下緣鑒別2.膈下脂肪：常規(guī)腹部掃描條件為45/200HU，氣體與脂肪同顯“黑色”，故脂肪組織內(nèi)的氣體較難發(fā)現(xiàn)；方法：調(diào)節(jié)窗寬窗位，如現(xiàn)可疑病灶后將窗調(diào)為肺窗或再做微調(diào)。CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感 因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門(mén) (鄰近12指腸). 用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別 CT檢查腹腔游離氣體肺窗.

8、肺窗, 氣體 比脂肪更透亮. 少量氣體聚集于肝門(mén)部空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/2022162.膈下脂肪：常規(guī)腹部掃描條件為45/200HU，氣體與脂肪3.腹部處置后：腹部手術(shù)、輸卵管造影通水術(shù)后及腹腔診斷性穿刺后，常可出現(xiàn)少量游離氣體。此時(shí)CT若發(fā)現(xiàn)此征象，應(yīng)考慮這一影響因素，需密切結(jié)合臨床及詢(xún)問(wèn)病史，以免誤診造成不必要的手術(shù)。4.膈下膿腫：膈下膿腫多見(jiàn)于術(shù)后或肝膿腫破裂，臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)；以及通過(guò)CT連續(xù)層面及冠矢狀成像多能鑒別?？涨慌K器穿孔的影像診斷10/3/2022173.腹部處置后：腹部手術(shù)、輸卵管造影通水術(shù)后及腹腔診斷性穿刺CT較X線(xiàn)優(yōu)勢(shì)除了清晰的顯示膈下

9、及腹腔游離氣體，還能顯示腹腔內(nèi)臟器與周?chē)M織的關(guān)系對(duì)臨床癥狀較輕、穿孔較小、X線(xiàn)未見(jiàn)異常者，依據(jù)腹腔內(nèi)少量氣體影做出診斷可通過(guò)穿孔部位的病變征象提示定位診斷空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202218CT較X線(xiàn)優(yōu)勢(shì)除了清晰的顯示膈下及腹腔游離氣體，還能顯示腹腔胃腸道破裂臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎最突出的體征：腹膜刺激征（程度各不相同）繼發(fā)表現(xiàn)：腹脹、全身感染（休克）輔檢特點(diǎn)：氣腹征（腹腔游離氣體）空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202219胃腸道破裂臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔病因1-消化性潰瘍1.主要病變部位是胃、十二指腸；2.急性穿孔多見(jiàn)于十二

10、指腸多在球部、胃前壁偏小彎側(cè)或近幽門(mén)處，孔徑多較十二指腸大；3.穿孔后初為化學(xué)性腹膜炎，6-8小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，病原菌多為大腸桿菌；4.約10%病人無(wú)明確潰瘍病史，飲食不當(dāng)、情緒變化等是誘因；空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202220空腔臟器穿孔病因1-消化性潰瘍1.主要病變部位是胃、十二指治療：1：非手術(shù)治：1）胃腸減壓；2）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3）靜脈應(yīng)用抑酸劑；4）全身應(yīng)用廣譜抗生素2：手術(shù)治療：腸穿孔修補(bǔ)術(shù)3：根治手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)解決穿孔和潰瘍；方法：胃大部切除；穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷；穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門(mén)成形?？涨慌K器穿孔的影像診斷10/3

11、/202221治療：1：非手術(shù)治：1）胃腸減壓；2）維持水、電解質(zhì)和酸堿病因2-創(chuàng)傷結(jié)、直腸損傷：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重，腹膜后破 裂易漏診，致嚴(yán)重的腹膜后感染（結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，易積氣，細(xì)菌密度大，破裂后污染重，感染率高）泌尿系損傷：血尿和尿外滲為主要表現(xiàn)子宮損傷：多為醫(yī)源性 膽道損傷空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202222病因2-創(chuàng)傷結(jié)、直腸損傷：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重，腹膜病因3-腫瘤1：胃癌急性穿孔多見(jiàn)于老年、幽門(mén)前區(qū)的 潰瘍型癌2：潰瘍型大腸癌有可能發(fā)生穿孔，小腸惡 性腫瘤可發(fā)生急性穿孔或慢性穿孔；空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202223病因3-腫瘤1：胃癌急性穿孔多見(jiàn)于

12、老年、幽門(mén)前區(qū)的 病因4-感染1：化膿性感染：1）急性膽囊炎：（1）急性結(jié)石性膽囊炎穿孔多發(fā)生在頸部和底部；（2）急性非結(jié)石性膽囊炎更易發(fā)生穿孔，發(fā)病早期超聲檢查不易診斷，CT檢查有幫助；2）闌尾炎2：特殊感染：1）結(jié)核：胃結(jié)核穿孔機(jī)會(huì)極少，腸結(jié)核多位于 回腸末端和回盲部，少有急性穿孔，多為慢 性穿孔并膿腫?？涨慌K器穿孔的影像診斷10/3/202224病因4-感染1：化膿性感染：空腔臟器穿孔的影像診斷10/3急性膽囊炎并膽囊穿孔的CT影像：膽囊增大，膽囊壁延續(xù)性中斷，膽囊周?chē)?jiàn)液性低密度影潴留 空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202225急性膽囊炎并膽囊穿孔的CT影像：膽囊增大，膽囊壁延續(xù)性中斷，病因4-感染2）傷寒：好發(fā)于末段回腸。3）腸阿米巴?。捍┛滓月越?jīng)過(guò)多見(jiàn)，穿 孔部位常在盲腸、闌尾和升結(jié)腸；4）蛔蟲(chóng)偶可引起膽道、腸道穿孔；空腔臟器穿孔的影像診斷10/3/202226病因4-感染2）傷寒：好發(fā)于末段回腸?？涨慌K器穿孔的影像診病因5-炎癥性腸病1，潰瘍性結(jié)腸炎：穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)；2，克羅恩?。憾辔挥谀┒嘶啬c和鄰近結(jié)腸，易誤 診為闌尾炎，偶可并發(fā)急性穿孔，多為慢性穿孔；3，急性出血性腸炎：好發(fā)于小腸的急性出血壞死 性炎癥，主要在空腸