第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述

1、 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科 丁振江 動脈粥樣硬化和承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述侯耀文侯耀文 近30年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和科學技術(shù)的進步，人民的生活和醫(yī)療條件有了很大改善。從總體看，人民的健康水平明顯提高，人均壽命逐年延長。但研究表明，我國人群心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病年齡提前。

2、 近30年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和科學技術(shù)的 這種上升趨勢主要與下列兩項因素有關(guān)： 人群心血管病危險因素水平上升。 人口老齡化。 由于心血管病的高致殘率和死亡率，心血管病已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一。 這種上升趨勢主要與下列兩項因素有關(guān)：第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述動脈粥樣硬化不能改變危險因素性別 年齡遺傳動脈粥樣硬化不能改變危險因素性別 年齡遺傳動脈粥樣硬化可以改變危險因素高血壓血脂異常飲食口味重缺乏運動糖尿病動脈粥樣硬化可以改變危險因素高血壓血脂異常缺乏運動糖尿病第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述第8版內(nèi)科學課件動脈粥樣硬化和冠狀動

3、脈粥樣硬化性心臟病概述脂肪浸潤學說最早提出認為血中脂質(zhì)以低密度脂蛋白（LDL ）殘片的形式侵入動脈壁，脂蛋白降解而釋出膽固醇、甘油三酯，引起平滑肌細胞增生并成為泡沫細胞。 LDL還和動脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，所有這些就形成粥樣斑塊。脂肪浸潤學說最早提出認為血中脂質(zhì)以低密度脂蛋白（LDL ）殘血小板聚集和血栓形成學說強調(diào)血小板活化因子（PAF）增多，使血小板粘附和聚集在內(nèi)膜上，釋出血栓素A2。促使內(nèi)皮細胞損傷和增生、LDL侵入、單核細胞聚集。平滑肌細胞增生和游移、成纖維細胞增生、血管收縮、溶栓機制受抑制等。血小板聚集和血栓形成學說強調(diào)血小板活化因子（PAF）增多，使平滑肌細胞克隆學說強

4、調(diào)平滑肌細胞的單克隆性繁殖使之不斷增生。平滑肌細胞吞噬脂質(zhì)，形成動脈粥樣硬化。平滑肌細胞克隆學說強調(diào)平滑肌細胞的單克隆性繁殖使之不斷增生。損傷反應學說近年多數(shù)學者認為各種主要危險因素最終都損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣斑塊的形成是動脈對內(nèi)膜損傷作出反應的結(jié)果。血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓。血小板可釋出包括血小板源生長因子在內(nèi)的許多生長因子。對促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細胞增生起重要作用。損傷反應學說近年多數(shù)學者認為各種主要危險因素最終都損傷動脈內(nèi)動脈粥樣硬化病變特點粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新

5、月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。動脈粥樣硬化病變特點粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口正常動脈壁/粥樣硬化動脈壁硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細胞，膠原細胞，泡沫細胞；壞死中心為細胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì)內(nèi)膜中膜外膜正常動脈壁/粥樣硬化動脈壁內(nèi)膜中膜外膜泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進程 主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998泡沫脂質(zhì)中間階動脈粥樣硬化纖維復合病變破

6、裂 從十幾歲開始正常動脈血管內(nèi)壁正常動脈血管內(nèi)壁脂紡條紋 脂紡條紋通常永久的附著于動脈血管的內(nèi)壁上，但只會引起很少的阻塞而且無癥狀。脂紡條紋 脂紡條紋通常永久的附著于動脈血管的內(nèi)壁動脈粥樣硬化的形成 某些危險因子導致血管內(nèi)壁的損傷，這些危險因子包括高脂血癥、高血壓和吸煙等。脂質(zhì)微粒容易聚集在這些損傷部位，形成脂肪沉積，稱為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化占據(jù)了動脈血管內(nèi)的空間，從而減少血流量。動脈粥樣硬化的形成 某些危險因子導致血管內(nèi)壁的損纖維斑塊形成 包圍動脈粥樣硬化的組織纖維在脂肪沉積物內(nèi)及其周圍發(fā)展，使動脈粥樣化變硬、并形成圓頂狀，該過程稱為纖維斑塊形成。纖維斑塊凸出到動脈血管中心，從而使血流

7、量進一步減少。纖維斑塊形成 包圍動脈粥樣硬化的組織纖維在脂肪沉動脈血管阻塞 一旦纖維斑塊形成并凸出到動脈血管中心，在外界因素的刺激下（如吸煙、情緒激動等），纖維帽便會破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。動脈血管阻塞 一旦纖維斑塊形成并凸出到動脈血管中纖維帽薄脂核大炎癥反應活躍（巨噬細胞，T淋巴細胞）管腔狹窄相對較輕Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽纖維帽薄Adapted from Libby P. Cir

8、c動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風/TIA 嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪動脈粥樣硬化臨床分期隱匿期缺血期壞死期纖維化期動脈粥樣硬化臨床分期隱匿期1.冠狀動脈血管閉塞2.腦動脈血管閉塞3.腎動脈閉塞4. 四肢動脈閉塞5.腸系膜動脈閉塞 因受累的器官不同而異急性心肌梗死腎梗死下肢疼痛、壞疽腸壞死、休克臨床表現(xiàn)-腦梗死

9、因受累的器官不同而異急性心肌梗死腎梗死下肢疼痛、壞疽腸壞死動脈粥樣硬化治療主要在預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展一般措施：禁煙，合理飲食，適當活動等；調(diào)節(jié)血脂藥：降膽固醇為主的他丁類和降甘油三脂為主的貝特類；抗血小板藥物；擴血管藥物；介入和手術(shù)。動脈粥樣硬化治療主要在預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展動脈粥樣硬化綜合防治措施防發(fā)?。杭匆患夘A防，控制多種危險因素，預防或減少發(fā)?。活A防事件：預防AMI和心腦血管事件；防后果：綠色通道以挽救心肌與生命；防復發(fā)：二級預防，ABCDE預防對策；防治心力衰竭、腎功能不全和腦中風。動脈粥樣硬化綜合防治措施防發(fā)病：即一級預防，控制多種危險因素DietDiabetes c

10、ontrolCHD的ABCDE療法 AspirinAntiangenalACEI-receptor blockerBlood pressure controlCigarette quittingCholesterol loweringExercise EducationDietCHD的ABCDE療法 Aspirin-r AS各階段的治療方案不同Libby P. Circ 2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素 ASA他汀類控制危險因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無癥狀一級預防急性期

11、(MI, IS)穩(wěn)定的CAD/ PAD二級預防 AS各階段的治療方 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟??；它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）。冠心病定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動左主干左旋支右冠左前降左主干左旋支右冠左前降冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化的機理肌壁外冠狀動脈支的動脈粥樣硬化為最常見的狹窄性冠狀動脈疾病。

12、冠狀動脈近側(cè)段好發(fā)動脈粥樣硬化是由于它比所有器官動脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。冠狀動脈血管樹形狀多變，因此亦承受較大的血流剪應力。冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化的機理肌壁外冠狀動脈支的動脈粥樣硬化為 WHO冠心病分型隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn) WHO冠心病分型纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI