病例討論縱膈感染課件

1、病例討論縱膈感染病例討論縱膈感染病歷摘要患者，女性，57歲主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時(shí)入院既往史高血壓病史10余年，已絕經(jīng)5年，無(wú)煙、酒、藥物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。病歷摘要患者，女性，57歲T37.2，P142次/分，R26次/分 BP189/98mmHg，SpO291%神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部（一）。當(dāng)?shù)匮Ｒ?guī)WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml入院時(shí)ECG竇性心動(dòng)過(guò)速,STT未見(jiàn)異常外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影體格檢查T(mén)37.2，P142次/分，R26次/分 BP

2、189/98可能診斷下一步檢查方向目前應(yīng)給與的治療可能診斷入院診斷胸痛待診 肺部感染、胸膜炎？ 主動(dòng)脈夾層待除外高血壓病3級(jí)（極高危組）入院診斷胸痛待診輔助檢查結(jié)果血?dú)夥治?PH7.45，PO261mmHg， PCO229mmHg血常規(guī)WBC8.9X109/L，NE60.3%生化ALB34.9g/L,總膽紅素65.5mol/L,直接膽紅素34.8mol/L，間接膽紅素30.7mol/L，肌酐109mol/L，鉀3.43mmol/L心肌標(biāo)志物CKMB及cTnI ()心臟彩超少量心包積液PCT57.21ng/ml輔助檢查結(jié)果血?dú)夥治?PH7.45，PO261mmHg， P主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈CTA食

3、道造影再次詢問(wèn)病史： 1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史食道造影再次詢問(wèn)病史： 1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史8月3日 頸胸部CT8月3日 頸胸部CT8月3日 頸胸部CT8月3日 頸胸部CT8月3日 頸胸部CT8月3日 頸胸部CT診斷性胸腔穿刺引流術(shù)胸水常規(guī)暗紅色混濁液,Rivalta（+）， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5440X106/L，單核30%，多核70%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8480X106/L，凝固試驗(yàn)（+）。胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）診斷性胸腔穿刺引流術(shù)修正診斷急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸 膿毒癥，膿毒性休克肺部感染高血壓病3級(jí)（極高危組）修正診斷急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸 縱隔感染縱隔感染縱膈定義縱隔

4、是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。縱隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長(zhǎng) 縱隔不是器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域。 縱膈定義縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。5mol/L,直接膽紅素34.外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影既往史高血壓病史10余年，已絕經(jīng)5年，無(wú)煙、酒、藥物等不良嗜好。神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無(wú)雜音。急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸5mol/L,直接膽紅素34.局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。菌血癥、膿毒血癥、中毒性休克。主因發(fā)熱、咳嗽2天、

5、胸痛1天，加重3小時(shí)入院8月3日 頸胸部CT心肌標(biāo)志物CKMB及cTnI ()縱隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長(zhǎng)主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時(shí)入院8天后 頭孢他啶1.再次詢問(wèn)病史： 1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）（1）頸部感染向下蔓延，牙源性較為多見(jiàn)（扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎等）；8月3日 頸胸部CT縱隔不是器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域。（1）頸部感染向下蔓延，牙源性較為多見(jiàn)（扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎等）；易患因素免疫力低下病原學(xué)真菌、放線菌、結(jié)核等 分為肉芽腫型、局限性纖維性變型、縱膈膿腫。臨床表現(xiàn)一般感染癥狀，致慢性消耗性表現(xiàn)

6、；對(duì)周圍縱膈內(nèi)血管、氣管及食管、神經(jīng)的壓迫；瘺的形成。原發(fā)性縱隔感染5mol/L,直接膽紅素34.易患因素免疫力低下原發(fā)性縱隔病因（1）頸部感染向下蔓延，牙源性較為多見(jiàn)（扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎等）；（2）不同原因造成的食管、氣管支氣管破裂、穿透性胸外傷、頸部外科手術(shù)后感染；（3）鄰近器官感染直接蔓延或縱隔內(nèi)手術(shù)后感染等。病原學(xué)常見(jiàn)為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。繼發(fā)性縱膈感染 病因繼發(fā)性縱膈感染 臨床表現(xiàn)病史；全身內(nèi)毒素中毒癥狀以及局部感染癥狀及體征（胸部劇痛，如為繼發(fā)于食管、氣管損傷可見(jiàn)頸胸部皮下氣腫、捻

7、發(fā)感）；化驗(yàn)血象增高及核左移、CRP、PCT增高；影像學(xué)檢查X線、CT繼發(fā)性縱膈感染 臨床表現(xiàn)繼發(fā)性縱膈感染 菌血癥、膿毒血癥、中毒性休克。局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等?？v膈感染并發(fā)癥菌血癥、膿毒血癥、中毒性休克?？v膈感染并發(fā)癥縱膈感染治療一般治療支持營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)解除壓迫（原發(fā)性）或手術(shù)切開(kāi)引流。 病因查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素 縱膈感染治療一般治療支持手術(shù)解除壓迫（原發(fā)性）或手術(shù)切開(kāi)引流治 療抗感染治療 哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h 9小時(shí)后 美平1.0， Q8h 8天后 頭孢他啶1.0， Q8h手術(shù)治療 當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開(kāi)引流

8、術(shù)；第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)治 療抗感染治療術(shù)后第5天術(shù)后第5天第一次術(shù)后第14天第一次術(shù)后第14天第一次術(shù)后第14天第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌第一次術(shù)后第14天第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌第一次術(shù)后第28天第二次術(shù)后第14天第一次術(shù)后第28天第二次術(shù)后第14天8天后 頭孢他啶1.主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時(shí)入院高血壓病3級(jí)（極高危組）主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時(shí)入院8mol/L，間接膽紅素30.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無(wú)雜音。4

9、5，PO261mmHg， PCO229mmHg神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無(wú)雜音。8mol/L，間接膽紅素30.8月3日 頸胸部CT外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。再次詢問(wèn)病史： 1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)縱隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長(zhǎng)第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。心肌標(biāo)志物CKMB及

10、cTnI ()（3）鄰近器官感染直接蔓延或縱隔內(nèi)手術(shù)后感染等。第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素再次詢問(wèn)病史： 1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史肺部感染、胸膜炎？入院時(shí)ECG竇性心動(dòng)過(guò)速,STT未見(jiàn)異常急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸縱隔不是器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域。主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時(shí)入院8天后 頭孢他啶1.8天后 頭孢他啶1.分為肉芽腫型、局限性纖維性變型、縱膈膿腫。急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸病原學(xué)常見(jiàn)為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。神情緊張，端坐位，