兒童哮喘診斷和鑒別診斷

1、關(guān)于兒童哮喘診斷與鑒別診斷第1頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 支氣管哮喘的定義 由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性 炎癥性疾患； 這種慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性(AHR)；當接觸多種刺激因素時氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；出現(xiàn)反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng) 治療緩解或自行緩解。 第2頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 診斷不足 哮喘是引起喘息癥狀的最常見疾病，典型的、年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（CVA）往往被誤診為支氣管炎、復發(fā)性上

2、呼吸道感染。第3頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 診斷不足 嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當?shù)胤磸蛻?yīng)用抗生素，致失去早期診療的機會。第4頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 診斷過度 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。年齡越小，致喘因素越復雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病。第5頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 診斷過度原因 一些醫(yī)院診斷兒童哮喘的喘息次數(shù)簡單憑家屬主訴的喘息次數(shù),而未根據(jù)既往病史記錄的次數(shù)有關(guān); 未能正確認識嬰幼兒喘鳴和哮喘之間的關(guān)

3、系;未能認識到一部分嬰幼兒反復喘息屬于早期暫時喘息，其與病毒感染有關(guān)，在學齡期后不再發(fā)生。 第6頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四診斷和鑒別診斷的重要性兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷 顯得十分重要；對于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng) 進行分期和病情嚴重度分級。 第7頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四一、兒童哮喘的診斷第8頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四兒童哮喘 反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；支氣管舒

4、張劑有顯著療效；除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳 咳。 第9頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四癥狀不典型的患兒協(xié)診方法酌情采用以下任何一項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷： 速效2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入； 以0.1%腎上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超過0.3ml/次）。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測PEF或FEV1， 上升15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。第10頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 咳嗽變異性哮喘診斷標準 持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空

5、氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；有個人或家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。第11頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四不典型支氣管哮喘的診斷 運動性哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；藥物性哮喘 ；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 。第12頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 運動性哮喘 亦稱運動誘發(fā)性哮喘；是指達到一定的運動量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮喘；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；大多數(shù)能自行緩解；常常兼發(fā)于某些哮喘患者

6、 。第13頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四運動性哮喘發(fā)病均在運動后；有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過一定時間的安靜休息即可逐漸自然恢復正常；無外源性或內(nèi)源性過敏性因素參與，特異性過敏原皮試陰性；一般血清IgE水平不高； 運動誘發(fā)試驗有助于診斷（常用的運動方式有跑步、自行車功率試驗和平板車運動試驗）。第14頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 伴有胃食管返流的哮喘 某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道 測壓等方法明確診斷；這類哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮

7、喘得以良好控制。 第15頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 藥物性哮喘 藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘；可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎 藥、-受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。 第16頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四合并OSAS的哮喘 某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）， OSAS經(jīng)多導睡眠圖（PSG）進行睡眠呼吸 監(jiān)測可明確診斷；合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通

8、氣（CPAP）治療后，并進行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。 第17頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 哮喘分期與病情嚴重程度評估 分 期哮喘病情嚴重程度評估第18頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 分 期 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為: 急性發(fā)作期（exacerbation）; 慢性持續(xù)期（persistent）; 臨床緩解期 (remission) 。第19頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四分 期急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許

9、多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進行評價。 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%預計值，維持4周以上 。第20頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 哮喘病情嚴重程度評估 慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴重程度評估，包括：新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長期未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒病情嚴重程度評估；規(guī)范化治療期間患兒病情嚴重程度評估。第21頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 GINA2002版提出了

10、“治療期間哮喘病情嚴重程度評估”這一概念，即當患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷。哮喘病情嚴重程度評估第22頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF或FEV1占預計值（%） PEF變異率第1級輕度間歇1次/周發(fā)作間歇無癥狀2次/月 80% 20%第2級輕度持續(xù)1次/周，但2次/月 80% 20%30%第3級中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動1次/周 60%80% 30%第4級重度持續(xù)持續(xù)有癥狀，體力活動受限頻 繁 60% 30%第23頁，共66頁

11、，2022年，5月20日，9點7分，星期四表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴重度及 重新綜合判斷級別的原則 目前嚴重度分級原先治療級別輕度間歇(第1級)輕度持續(xù)(第2級)中度持續(xù)(第3級)重度綜合判斷分級 輕度間歇(第1級)輕度間歇或輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù) 輕度持續(xù)(第2級)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù) 中度持續(xù)(第3級)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)(第4級)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)第24頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點輕度中度重度危重度氣促走路時稍事活動時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話能力能成句成短句說單字難以說話精神意識可能

12、有焦慮、煩躁時有焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊出汗無輕微大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或暫停輔助呼吸肌活動及三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，常在呼氣末出現(xiàn)響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至消失第25頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準（續(xù)）臨床特點輕度中度重度危重度脈率（次/min）（8歲）120減慢或不規(guī)則吸入速效2激動劑后，PEF占正常預計值或本人最佳值百分比（%）80%608060%或2激動劑作用持續(xù)時間8.08.0可能有呼吸衰竭PaCO2（kPa）6.06.0 SaO2（吸空氣,%）9591-9590pH降低

13、第26頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷咽部疾病 ；喉部疾??； 支氣管狹窄或軟化；氣道異物； 縱隔疾病；肺結(jié)核 ；毛細支氣管炎；心源性哮喘 ；其它尚需鑒別的疾病 。第27頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 1、 咽部疾病 咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；也會出現(xiàn)喘息癥狀；上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；五官科檢查等有助于診斷。 第28頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 2、喉部疾病 易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。 炎癥：急性喉炎 ；白喉 ；

14、喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴 ；喉蹼 ；喉乳頭狀瘤 。第29頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四急性喉炎 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為犬吠樣； 同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻 。第30頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 白 喉 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻； 見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強行剝離可引起出血。第31頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 喉氣管支氣管炎 表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀； 胸片X線示肺紋理增多、紊亂

15、等；必要時可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診 。第32頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 先天性喉喘鳴 即喉軟骨軟化??；因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；出生時或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；喘鳴一般在6個月到2歲消失 。第33頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 喉 蹼 可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀； 需行喉鏡協(xié)助診斷。第34頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 喉乳頭狀瘤 人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致； 診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實驗室檢查等。 第35

16、頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 3、支氣管狹窄或軟化 多為先天性， 常見生后即出現(xiàn)癥狀， 持續(xù)存在，每于感冒后加重， 喘鳴音為雙相性， 螺旋CT 三維重建、纖支鏡或氣道造影 有助診斷。第36頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四氣管支氣管狹窄導致反復喘息病例1：患兒，男，8月，住院號226590，生后反復喘息，多次住院治療。體檢：兩肺聞及吸呼雙向哮鳴音。胸片：兩肺紋理增多、增粗，未見實質(zhì)性病灶，氣管、縱隔向右側(cè)移位（圖1）。CT：主氣管上端可見一獨立的段支氣管開口(結(jié)合3D示：右上胸腔內(nèi)可見一獨立的肺葉)，主支氣管及左、右段支氣管局部均可見狹窄征象（圖2

17、）。第37頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 圖1 圖2第38頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四4、氣道異物 好發(fā)于幼兒及學齡前期；有吸入異物史；嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕；但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁續(xù)）第39頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 4、氣道異物異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音； 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。異物患兒既往無喘息反復發(fā)作病史；提倡呼氣相胸

18、部X線攝片檢查，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。第40頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四支氣管異物誤診為哮喘病例2：患兒男，3歲，住院號41646。因“反復咳嗽、喘息3月”門診擬“支氣管哮喘”予普米克氣霧劑、沙丁胺醇氣霧劑吸入，地塞米松靜點等治療無好轉(zhuǎn)而入院。既往有喘息史，外婆有哮喘史，否認異物吸入。入院體檢：呼吸平穩(wěn)，聞及吸呼雙向哮鳴音。門診胸片示兩肺透亮度增高，右側(cè)稍明顯。第41頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四CT示右肺氣腫，縱隔向左移（圖3） 。C

19、T三維重建示：右主支氣管軟組織影（圖4）。胸透示：縱隔擺動。氣管鏡示：右主支氣管內(nèi)見花生米。最后診斷：右主支氣管異物。第42頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 圖3 圖4第43頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 5、縱隔疾病 惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；胸片、胸部CT有助于臨床診斷。第44頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四縱隔占位導致喘息病例3：患兒男，10月，住院號2134627，因反復咳嗽、喘息1月入院。入院體檢：右側(cè)呼吸音略低，兩肺可及哮鳴音。心音

20、最響亮點在胸骨左緣。胸片：右位心，漏斗胸，縱隔增寬（圖5、6）。CT:縱隔占位性病變，左側(cè)局部透亮度增高（圖7）。胸外手術(shù)證實：縱隔囊腫。第45頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 圖5 圖6第46頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 圖7第47頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 6、肺結(jié)核 腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導致部分或完全阻塞；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕；結(jié)核菌素試驗常陽性，血沉常升高；胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。第4

21、8頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診為哮喘病例4：患兒女，8歲，住院號2110399。因“反復咳嗽、喘息伴間斷發(fā)熱1月”入院。1歲時曾患毛細支氣管炎，有皮膚過敏史。當?shù)匦仄緝煞渭y理粗多，未見實質(zhì)病灶，予考慮哮喘可能予激素治療無效。入院體檢：消瘦，未見卡疤，兩肺可及哮鳴音，以左側(cè)明顯。第49頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四CT示兩上肺及左下葉背段感染（圖8、9）。纖支鏡：左主支氣管黏膜粗糙，左下葉及左上葉尖后段見膿性分泌物，左上后壁見肉芽增生。刷檢抗酸桿菌（）。ESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。最后診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

22、第50頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 圖8 圖9第51頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 7、毛細支氣管炎 以喘息和呼吸困難為特征； 肺部體征、胸片變化與哮喘相似；但多見于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于6個月嬰兒；冬春季發(fā)病較多，起病較緩;支氣管擴張劑無顯著療效;多為首次喘息發(fā)作; 若患兒有IgE升高、ECP升高、個人和（或）一級親屬具有過敏性疾病史，也可能是哮喘的首次發(fā)作。 第52頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四毛細支氣管炎和哮喘的關(guān)系 -值得關(guān)注的問題嬰幼兒哮喘的定義？毛細支氣管炎的轉(zhuǎn)歸？毛細支氣管炎是否會反復發(fā)作？激素在嬰幼兒反復喘息

23、中的價值？病毒相關(guān)性喘息和哮喘的聯(lián)系？是否繼續(xù)應(yīng)用“喘支”的名稱？第53頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 8、心源性哮喘 兒童心源性哮喘相對少見；常見于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒；本病發(fā)作季節(jié)性不強，勞動后誘發(fā)；平喘藥效果差； 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。 第54頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四 9、其它尚需鑒別的疾病 囊性纖維性變；肺嗜酸細胞浸潤癥；氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管食管瘺；原發(fā)性纖毛運動障礙綜合癥；原合性免疫缺陷；變態(tài)性支氣管肺曲菌病；肉芽腫性肺部疾病 。第55頁，共66頁，2022年，5月20日，

24、9點7分，星期四咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷 咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進行鑒別 。第56頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四1、支氣管炎 兒童咳嗽的主要原因；以學齡期前、后的兒童為主；咳嗽一般在10天左右停止；多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細菌感染；與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮鳴音，抗感染治療有效。 第57頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四2、鼻炎、鼻竇炎 小兒慢性咳嗽常見原因之一；診斷依靠局部?？茩z查、副鼻竇X片 或CT片檢查。第58頁，共66頁，2022年，5月20日，9點7分，星期四3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS) 診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺；其診斷最好