中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南培訓(xùn)課件

1、中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)2中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言2中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南前言糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD的重要病因。國(guó)外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的發(fā)生率約為10/1 000人年，合并大量

2、白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/1 000人年1,2。來(lái)自我國(guó)香港人群的研究顯示，ESRD在2型糖尿病中的比例約為0.5%，病程在15年以上者ESRD發(fā)病率超過(guò)20/1 000人年3。3中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南前言糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney dise國(guó)外報(bào)道20%40%的糖尿病患者合并DKD4,5，目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性DKD流行病學(xué)調(diào)查資料。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%40%6,7,8,9。DKD的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、性別、種族、長(zhǎng)病程、高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多等10,11,12

3、,13。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致14。早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對(duì)降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。4中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南國(guó)外報(bào)道20%40%的糖尿病患者合并DKD4,5，目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組于2014年制定了糖尿病腎病防治專家共識(shí)15，對(duì)規(guī)范我國(guó)DKD的診治發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，DKD的研究取得了重要進(jìn)展。隨著臨床證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布及一些新藥的上市，有必要對(duì)2014版共識(shí)進(jìn)行修訂。本指南參照中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）16，增加了要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別，

4、根據(jù)證據(jù)質(zhì)量將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。A級(jí)：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析。B級(jí)：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。C級(jí)：僅為專家共識(shí)意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。5中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組于2014年制定了糖提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)6中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言6中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（一）DKD定義DKD既往稱糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（Na

5、tional Kidney Foundation，NKF）制定了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI），簡(jiǎn)稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD取代DN17。2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）低于60 mlmin-11.73 m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）高于30 mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月17,18。7中國(guó)糖

6、尿病腎臟疾病防治臨床指南（一）DKD定義DKD既往稱糖尿病腎?。╠iabetic nDKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD19。值得注意的是，糖尿病患者合并的腎臟損害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎?。╪ondiabetic kidney disease，NDKD）引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD20。另外，也有部分DKD患者同時(shí)合并NDKD，應(yīng)注意臨床鑒別。8中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎（包括腎小球（二）

7、評(píng)估指標(biāo)及篩查（1）尿白蛋白推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白的量。隨機(jī)尿UACR30 mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。24 h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。臨床上常將UACR 30300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR300 mg/g稱為大量白蛋白尿。1評(píng)估指標(biāo)9中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（1）尿白蛋白1評(píng)估指標(biāo)9中國(guó)糖尿病腎UACR升高與預(yù)估GFR（estimated glomerular filtration rate，eGFR

8、）下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測(cè)定受多種因素影響，如感染、發(fā)熱、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、心力衰竭、24 h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)等，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮這些影響因素。然而，白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測(cè)DKD進(jìn)展存在一定局限性。長(zhǎng)期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30%45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮裕摤F(xiàn)象在2型糖尿病患者中更為顯著21,22。因此，白蛋白尿作為診斷依據(jù)時(shí)，需進(jìn)行綜合判斷，多次檢測(cè)并結(jié)合eGFR長(zhǎng)期隨訪，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。10中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南UACR升高與預(yù)估GFR（estimated glomeru（二）評(píng)估指標(biāo)及篩

9、查（2）eGFR腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR。直接測(cè)定GFR對(duì)設(shè)備要求高、臨床推廣價(jià)值小，一般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在eGFR下降4,23。1評(píng)估指標(biāo)11中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（2）eGFR1評(píng)估指標(biāo)11中國(guó)糖尿病計(jì)算eGFR采用的常見參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式（參考）或MDRD公式。當(dāng)患者eGFR60 mlmin-11.73 m-2時(shí)，可診斷為eGFR下降。但eGFR檢測(cè)值可能有

10、波動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)下降時(shí)應(yīng)復(fù)查，以明確DKD分期。eGFR下降與心血管疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。近期來(lái)自我國(guó)的研究顯示，輕度的eGFR下降即可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)24。12中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南計(jì)算eGFR采用的常見參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（3）其他除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。研究表明腎小管和腎間質(zhì)病變與DKD患者預(yù)后密切相關(guān)25。有條件時(shí)，可對(duì)DKD患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評(píng)估，相關(guān)指標(biāo)包括：尿1-微球蛋白、2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要時(shí)行腎臟超聲等影像學(xué)檢查，以幫助排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。1評(píng)估指標(biāo)13中國(guó)

11、糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（3）其他1評(píng)估指標(biāo)13中國(guó)糖尿病腎臟（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）；以后每年至少篩查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎病。研究顯示，我國(guó)DKD的知曉率不足20%，治療率不足50%26。定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷，延緩DKD進(jìn)展。成本效益分析顯示，在我國(guó)新診斷的2型糖尿病患者中進(jìn)行腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用27。有研究顯示我國(guó)早發(fā)（即40歲之前診斷）2型糖尿病患者罹患腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)2型糖尿病28。2篩查14中國(guó)糖尿病腎臟疾

12、病防治臨床指南（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有腎病，確診（三）DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時(shí)應(yīng)注意以下方面。1合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：確診為1型糖尿病的DKD患者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者DKD的必備條件，部分2型糖尿病患者可在起病時(shí)即出現(xiàn)腎病，但不伴有視網(wǎng)膜病變29。研究顯示，對(duì)于尿白蛋白陰性的DKD患者，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)可能低于尿白蛋白陽(yáng)性的DKD患者30。15中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（三）DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eG

13、F2以下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（902期（G2）有60-893a期（G3a）有或無(wú)45-593b期（G3b）有或無(wú)30-444期（G4）有或無(wú)15-295期（G5）有或無(wú)15或透析*注：腎臟損害：主要指白蛋白尿，也包括血尿、其它尿沉渣異常、影像學(xué)或病理異常表1：糖尿病患者慢性腎臟病分期17中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南3確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程對(duì)于CKD分期14期的患者，應(yīng)評(píng)估和干預(yù)使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高血糖和白蛋白尿等。對(duì)于CKD分期35期的患者，則需評(píng)估和治療CKD并發(fā)癥。CKD并發(fā)癥包括血壓升高、容量負(fù)荷

14、過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等。CKD并發(fā)癥與eGFR水平有關(guān)，CKD 3期及以上的腎病患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)展，并發(fā)癥亦逐漸加重。CKD 45期的患者，需準(zhǔn)備腎臟替代治療。18中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南對(duì)于CKD分期14期的患者，應(yīng)評(píng)估和干預(yù)使腎功能惡化的危險(xiǎn)KDIGO指南工作組建議，聯(lián)合CKD分期（G1G5）和白蛋白尿分期，以描述和判定DKD的嚴(yán)重程度。A1期：UACR300 mg/g例如，當(dāng)糖尿病患者eGFR為70 mlmin-11.73 m-2、UACR 80 mg/g，則為DKD G2A231。對(duì)于應(yīng)用這個(gè)更為復(fù)雜的分期系統(tǒng)是否可以幫助臨床治療和改

15、善預(yù)后結(jié)局，還需進(jìn)一步研究21。19中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南KDIGO指南工作組建議，聯(lián)合CKD分期（G1G5）和白蛋4心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。包括中國(guó)人群在內(nèi)的大量研究表明，隨著eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高14,32,33,34，而降低UACR可使心血管風(fēng)險(xiǎn)下降30。值得注意的是，多數(shù)糖尿病患者死于心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），并非CKD35。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可參考中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）相關(guān)章節(jié)16。20中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南4心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

16、糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著升提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)21中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言21中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南典型的DKD腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性36。病理活檢被認(rèn)為是DKD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。22中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南典型的DK

17、D腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：22中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨腎小球輕度缺血基底膜增厚（671nm）系膜區(qū)增寬，不超過(guò)毛細(xì)血管袢系膜區(qū)增寬，超過(guò)毛細(xì)血管袢23中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南腎小球輕度缺血基底膜增厚（671nm）系膜區(qū)增寬，不超過(guò)毛細(xì)KW結(jié)節(jié)可疑，歸為IIb期KW結(jié)節(jié)，歸為III期腎小球硬化，原因不明腎小球硬化，糖尿病腎病24中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南KW結(jié)節(jié)可疑，歸為IIb期KW結(jié)節(jié)，歸為III期腎小球硬化，2010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分

18、級(jí)、分度和評(píng)分。腎小球損傷分為4級(jí)：級(jí)：腎小球基底膜增厚；a級(jí)：輕度系膜增生；b級(jí)：重度系膜增生；級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson nodule，K-W結(jié)節(jié)）；級(jí)：彌漫性腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分37。25中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了DKD病理分級(jí)標(biāo)J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;21(4):556-63.糖尿病腎病的病理分期流程圖26中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南J Am Soc Nephrol. 2010 A

19、pr;21(提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)27中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言27中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD的防治DKD的防治分為三個(gè)階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對(duì)晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。28中國(guó)糖尿病腎

20、臟疾病防治臨床指南DKD的防治DKD的防治分為三個(gè)階段。28中國(guó)糖尿病腎臟疾病DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)。2型糖尿病和1型糖尿?。ú〕坛^(guò)5年）患者應(yīng)每年至少檢查尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）一次。重視對(duì)DKD危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免腎毒性藥物及食物、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵38。來(lái)自我國(guó)香港的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，有效的綜合管理可以降低2型糖尿病患者的腎臟事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)39。29中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)。2

21、型糖尿病和DKD的防治措施（一）一般治療（二）控制血糖（三）控制血壓（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂（五）其他防治措施30中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD的防治措施（一）一般治療30中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床（一）一般治療飲食治療生活方式（運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、控制體重等）有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。31中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（一）一般治療飲食治療31中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南1醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。（2）蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8 gkg-1d-1。高蛋白攝入（

22、超過(guò)總熱量20%或1.3 gkg-1d-1）與糖尿病患者腎功能下降、尿白蛋白的增加相關(guān)21,40,41。因此腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過(guò)總熱量的15%。不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于0.8 gkg-1d-1，因低于此標(biāo)準(zhǔn)的蛋白攝入并未改善eGFR下降，也未減少心血管風(fēng)險(xiǎn)42。對(duì)透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，適當(dāng)增加蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動(dòng)物蛋白中獲得。32中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南1醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或（3）鈉、鉀攝入：高鹽飲食是我國(guó)特有

23、的飲食習(xí)慣。高鹽攝入可升高血壓及尿蛋白，增加ESRD、心腦血管疾病及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)43。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，限制鹽攝入（ 6 g/d）可降低血壓和尿蛋白，并可加強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑的腎臟保護(hù)作用44。然而，另有觀察性研究顯示，在1型糖尿病患者中，極低的鈉鹽攝入（尿鈉排泄50 mmol/d）可增加ESRD及死亡風(fēng)險(xiǎn)43。因此，推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6 g/d，但不應(yīng)低于3 g/d45。對(duì)于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入。飲食中鈉、鉀的攝入需個(gè)體化，根據(jù)患者的合并癥情況、使用藥物、血壓及血生化檢查進(jìn)行調(diào)整。33中

24、國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（3）鈉、鉀攝入：高鹽飲食是我國(guó)特有的飲食習(xí)慣。高鹽攝入可升2生活方式體力活動(dòng)可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暫輕度升高，但長(zhǎng)期規(guī)律的、合理的運(yùn)動(dòng)可減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，控制血糖、血壓，提高生活質(zhì)量，有助于DKD防治46。推薦患者每周進(jìn)行5次，每次30 min與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建議通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)合理減輕體重。研究顯示減重（通過(guò)限制熱量、增加運(yùn)動(dòng)，使體重至少下降7%）可顯著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)47。但對(duì)于CKD 45期的糖尿病患者，減重是否有益，尚有爭(zhēng)議。吸煙是糖尿病患者白蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，戒煙或

25、減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制DKD進(jìn)展的重要措施。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者吸煙量越大，UACR越高，DKD患病率越高48。34中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2生活方式體力活動(dòng)可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暫輕度升高，（二）控制血糖1血糖控制目標(biāo)及藥物選擇原則DKD患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則。血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）不超過(guò)7%。eGFR60 mlmin-11.73 m-2的DKD患者HbA1c8%49。對(duì)老年患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%。由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 45期的患者中，可

26、用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平50。35中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（二）控制血糖1血糖控制目標(biāo)及藥物選擇原則35中國(guó)糖尿病腎合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展。多個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究已顯示，嚴(yán)格降糖治療無(wú)論在1型糖尿病還是2型糖尿病均能延緩腎病的發(fā)生和進(jìn)展51,52。近期的研究顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 （sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用53,54。胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動(dòng)劑亦有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)局55。

27、因此，對(duì)于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥物。36中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展2018年美國(guó)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識(shí)推薦：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑；如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動(dòng)劑29,56。DKD常伴有視網(wǎng)膜病變，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖藥的選擇中也需權(quán)衡利弊，選用有利于控制并發(fā)癥或不加重并發(fā)癥的抗高血糖藥物。37中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2018年美

28、國(guó)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識(shí)2抗高血糖藥物抗高血糖藥物包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase ，DPP-4）抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑以及胰島素。38中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2抗高血糖藥物38中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（1）二甲雙胍二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄。作為2型糖尿病控制血糖的首選藥物，二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR 4559

29、mlmin-11.73 m-2減量，eGFR45 mlmin-11.73 m-2禁用。美國(guó)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR60 mlmin-11.73 m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍。對(duì)于eGFR在4560 mlmin-11.73 m-2的DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48 h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48 h后復(fù)查腎功能無(wú)惡化可繼續(xù)用藥57。40中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等（2）胰島素促分泌劑大部分磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪

30、等）由肝臟代謝，原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，因此在腎功能受損的患者中可能蓄積。由于磺脲類藥物促進(jìn)胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。一般情況下多數(shù)磺脲類藥物在CKD 12期無(wú)需調(diào)整劑量，3期減量，45期禁用。格列喹酮通過(guò)膽汁在糞便中排出，僅有5%通過(guò)腎臟排出，用于CKD 13期的2型糖尿病患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。41中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2）胰島素促分泌劑大部分磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特、瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，通過(guò)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，因此瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD 4、5期或腎臟

31、移植、透析者，建議減少劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經(jīng)過(guò)尿液排泄，但在eGFR 1550 mlmin-11.73 m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期與健康人相比差別不大；輕中度腎臟損害無(wú)需調(diào)整劑量，在CKD 5期患者，其活性代謝產(chǎn)物水平蓄積，應(yīng)謹(jǐn)慎使用58。42中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，通過(guò)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎（3）-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃腸道吸收不到1%，故一般認(rèn)為對(duì)腎功能無(wú)影響。但隨著腎功能降低，-糖苷酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，eGFR 25 mlmin-1

32、1.73 m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR50 mlmin-11.73 m-2不需要調(diào)整劑量，eGFR在3050 mlmin-11.73 m-2之間劑量減半，eGFR30 mlmin-11.73 m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過(guò)腎和肝排泄，eGFR45 mlmin-11.73 m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%通過(guò)尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者中劑量減半。阿格列汀主要以原形通過(guò)尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用62，但能否減少ESRD等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。47中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨

33、床指南（6）DPP-4抑制劑DDP-4抑制劑包括利格列汀、西格列汀（7）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達(dá)格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR60 mlmin-11.73 m-2時(shí)不推薦使用，但有研究顯示在4560 mlmin-11.73 m-2時(shí)使用達(dá)格列凈是安全有效的63。恩格列凈經(jīng)糞便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR45 mlmin-11.73 m-2禁用?？ǜ窳袃艚?jīng)糞便（51.7%）和經(jīng)尿液（33%）排泄，eGFR在4560 mlmin-11.73 m-2時(shí)限制使用劑量為每日100 mg，eGFR45 mlmin-11.7

34、3 m-2的患者不建議使用。SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無(wú)明顯療效。應(yīng)注意的是，SGLT2抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時(shí)給予監(jiān)測(cè)和治療。48中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（7）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈此類藥物除通過(guò)抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益，上述作用可能與管球反饋、腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)改善以及某些代謝效應(yīng)有關(guān)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察了SGLT2抑制劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，對(duì)腎臟次要終點(diǎn)進(jìn)行了分析。49中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南此類藥物除通過(guò)抑

35、制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿在EMPA-REG預(yù)后試驗(yàn)中，相比安慰劑，恩格列凈使腎臟終點(diǎn)（包括進(jìn)展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，開始腎臟替代治療，或因腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，其中血清肌酐翻倍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44%54,64。CANVAS研究結(jié)果表明，相比安慰劑，卡格列凈可使復(fù)合終點(diǎn)（持續(xù)肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)下降47%，其中白蛋白尿進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低27%65,66。在DECLARE研究中，相比安慰劑，達(dá)格列凈可使腎臟終點(diǎn)（eGFR下降40%至60 mlmin-11.73 m-2，新發(fā)ESRD，因腎臟疾病死亡）風(fēng)險(xiǎn)下降47%67。50中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床

36、指南在EMPA-REG預(yù)后試驗(yàn)中，相比安慰劑，恩格列凈使腎臟終點(diǎn)以腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)的CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR 3090 mlmin-11.73 m-2），在中期分析時(shí)就已提前達(dá)到了預(yù)設(shè)的療效終點(diǎn)（即ESRD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)），證實(shí)卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。其他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）還在進(jìn)行中。51中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南以腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)的CREDENCE研究納入了2型糖尿?。?）胰島素沒有確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，胰島素

37、治療的目的是改善血糖控制。在DKD的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。對(duì)于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對(duì)胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降49。對(duì)于CKD 35期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)應(yīng)小心，因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生29。52中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（8）胰島素沒有確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，（三）控制血壓血壓升高不僅是DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在糖尿病患者中，血壓對(duì)腎功能的影響亦很突出，收縮壓超過(guò)140 mmHg（1 mm

38、Hg=0.133 kPa）的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓300 mg/g或eGFR30%常提示腎缺血，應(yīng)停用該類藥物；如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時(shí)治療。臨床研究顯示血清肌酐265 mol/L（3.0 mg/dl）的患者應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀。血清肌酐265 mol/L時(shí)應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否有腎臟獲益尚存爭(zhēng)議58。57中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水多項(xiàng)臨床研究及Meta分析顯示聯(lián)合使用ACEI和ARB類與單用ACEI或ARB類藥物相比，并不改善腎臟終點(diǎn)結(jié)局及心血

39、管事件發(fā)生率，反而會(huì)增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷、刺激性干咳等）發(fā)生率71,76。因此，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。58中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南多項(xiàng)臨床研究及Meta分析顯示聯(lián)合使用ACEI和ARB類與單（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮。多項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但聯(lián)合MRA治療可能會(huì)增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)77,78,79。MRA治療DKD的有效性及安全性尚需更多證據(jù)。59中國(guó)

40、糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoi（3）其他種類降壓藥物鈣離子拮抗劑是一類無(wú)絕對(duì)腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑無(wú)需減低劑量。受體阻滯劑常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對(duì)美托洛爾的清除率無(wú)明顯影響，DKD患者無(wú)需調(diào)整劑量，但比索洛爾從腎臟和肝臟清除的比例相同，eGFR20 mlmin-11.73 m-2時(shí)每日劑量不得超過(guò)10 mg。氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR30 mlmin-11.73 m-2的DKD患者應(yīng)慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。受體阻滯劑多在肝臟代謝

41、，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無(wú)需改變劑量。DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物49,58。60中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（3）其他種類降壓藥物60中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危險(xiǎn)因素，良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后29,80。61中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CVD1血脂控制目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要

42、目標(biāo)。目前尚無(wú)大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究對(duì)DKD患者LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行探索。研究表明eGFR下降（eGFR60 mlmin-11.73 m-2）是冠心病的等危癥，因此推薦DKD患者血脂治療目標(biāo)為：有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史或eGFR60 mlmin-11.73 m-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8 mmol/L其他患者應(yīng)小于2.6 mmol/L16,81。62中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南1血脂控制目標(biāo)值62中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2降脂藥物（1）他汀類藥物研究顯示，他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀治療。中等強(qiáng)度他?。墒筁DL-C水平降低

43、25%50%）是可選的LDL-C治療藥物。常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。63中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2降脂藥物63中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南當(dāng)DKD患者處于CKD 13期，他汀類藥物的使用無(wú)需減量；處于CKD 45期，阿托伐他汀可無(wú)須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)謹(jǐn)慎使用。不推薦未使用他汀的透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。DKD患者是他汀相關(guān)肌病的高危人群。在腎功能進(jìn)行性減退或eGFR5.7 mmol/L），目的是降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但在eGFR30 mlmin-11

44、.73 m-2時(shí)禁用83,84。另有研究顯示，煙酸類藥物治療并不改善腎臟預(yù)后，因此不推薦煙酸類藥物聯(lián)合他汀類藥物治療DKD85。65中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2）其他調(diào)脂藥物65中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（五）其他防治措施1慎用或避免使用具有腎毒性的藥物對(duì)于eGFR30 mlmin-11.73 m-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）；在eGFR60 mlmin-11.73 m-2的患者使用NSAID時(shí)需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。中藥的使用在臨床上較為普遍，應(yīng)避免使用具

45、有潛在腎毒性的中藥如含馬兜鈴酸的中草藥或植物86。66中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（五）其他防治措施1慎用或避免使用具有腎毒性的藥物66中國(guó)2急性腎損傷糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者87。DKD患者短期內(nèi)血清肌酐快速增加、eGFR明顯下降應(yīng)警惕急性腎損傷。CKD是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一些藥物如NSAID可能引起急性腎損傷，另一些影響腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物如ACEI、ARB、利尿劑等，亦可能誘發(fā)急性腎損傷。其他導(dǎo)致急性腎損傷的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌藥物、放射造影劑等87,88,89。如臨床高度懷疑急性腎損傷，應(yīng)停用上述藥物、干預(yù)原發(fā)疾病，根據(jù)患者病情適當(dāng)給予補(bǔ)液

46、、改善循環(huán)等支持治療，必要時(shí)可考慮透析。67中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2急性腎損傷67中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南培訓(xùn)課件4預(yù)防感染糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)較高，常可合并細(xì)菌、真菌、病毒感染。研究顯示，幽門螺桿菌與糖尿病患者白蛋白尿及DKD發(fā)生密切相關(guān)91,92。我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)回顧性研究顯示，流感疫苗不僅可以降低DKD風(fēng)險(xiǎn)，還與住院、入住ICU以及死亡風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)；此外注射流感疫苗的患者，糖尿病相關(guān)費(fèi)用下降93；建議糖尿病患者定期注射流感疫苗、肺炎疫苗。69中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南4預(yù)防感染69中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診

47、斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)70中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言70中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（一）監(jiān)測(cè)糖尿病患者需定期監(jiān)測(cè)白蛋白尿和eGFR以早期診斷DKD，診斷DKD的患者還需監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，識(shí)別使腎功能進(jìn)展的合并因素，評(píng)價(jià)急性腎功能不全、心血管病變風(fēng)險(xiǎn)和CKD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整藥物及使用劑量、決定轉(zhuǎn)診腎科時(shí)機(jī)。應(yīng)重視CKD并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，如血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等；監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括并發(fā)癥相關(guān)癥狀、血壓、體重、血電解質(zhì)、血紅蛋白（貧血者測(cè)定鐵代謝指標(biāo)）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素和25-羥維生素D等。71中國(guó)糖尿

48、病腎臟疾病防治臨床指南（一）監(jiān)測(cè)糖尿病患者需定期監(jiān)測(cè)白蛋白尿和eGFR以早期診斷DCKD 3期患者每612個(gè)月，4期患者每35個(gè)月，5期患者每13個(gè)月，有新的癥狀體征出現(xiàn)或需要改變治療時(shí)需監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)29。45期患者應(yīng)積極準(zhǔn)備腎臟替代治療。對(duì)于使用ACEI、ARB及利尿劑的患者，血鉀的監(jiān)測(cè)尤為重要，因?yàn)楦哜浹Y和低鉀血癥均增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡49,58。性別年齡（歲）肌酐（umol/L）eGFR（mL/min/1.73m2）男4025026.7男7021026.7女4020026.3女7017026.072中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南CKD 3期患者每612個(gè)月，4期患者每35個(gè)月，5

49、期患（二）會(huì)診或轉(zhuǎn)診出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)咨詢腎臟?？疲海?）DKD進(jìn)展至CKD 45期，考慮腎臟替代治療；（2）出現(xiàn)CKD 35期相關(guān)的代謝紊亂，如貧血、難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、難治性高血壓等；（3）臨床考慮NDKD，如eGFR短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)異常、合并難治性高血壓等。有研究顯示CKD 3期即開始咨詢腎臟?？瓶梢燥@著降低診療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量、延緩?fù)肝鰰r(shí)間29,49,58。73中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（二）會(huì)診或轉(zhuǎn)診出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)咨詢腎臟?？疲?3提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診

50、五、總結(jié)74中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南提要前言74中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD定義糖尿病腎臟疾?。―KD），既往稱糖尿病腎病，是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病我國(guó)成人2型糖尿病患者DKD患病率為10%40%（C級(jí)）75中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南DKD定義糖尿病腎臟疾病（DKD），既往稱糖尿病腎病，是DKD評(píng)估指標(biāo)及篩查白蛋白尿：隨機(jī)UACR30 mg/g為尿白蛋白增加；且在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素預(yù)估GFR（eGFR）下降：eGFR60 mlmin-11.73 m-22型糖尿病和病程5年以上的1型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行一次UACR和eGFR檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)DK