護理學基礎課件-第19章-醫(yī)療護理文件的書寫和保管

1、第19章 醫(yī)療護理文件的書寫與保管護理學基礎課件-第19章-醫(yī)療護理文件的書寫和保管 第一節(jié) 醫(yī)療護理文件的重要性 （一）提供病人的信息資料 （二）提供教學及科研的重要資料 （三）提供法律依據 （四）提供評價依據 第一節(jié) 醫(yī)療護理文件的重要性及時、準確、完整、簡要、清晰的原則二、醫(yī)療和護理文件的書寫要求二、醫(yī)療和護理文件的書寫要求觀察病情及時記錄觀察病情及時記錄三、醫(yī)療護理文件的保管要求 1.醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須及時放回原處。 2.醫(yī)療護理文件必須保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 3.住院醫(yī)療護理文件放于醫(yī)療護理文件柜中保管，病人和家屬不得隨意翻閱，也不得擅

2、自攜帶出病區(qū)。因教學、科研需要查閱醫(yī)療護理文件的人員需經醫(yī)療機構主管部門同意，用后立即歸還還不得泄露病人隱私。 4.任何人不得涂改、偽造、竊取、隱匿、搶奪、銷毀醫(yī)療護理文件。三、醫(yī)療護理文件的保管要求 1.醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，5.病人出院或死亡后的病案，醫(yī)護人員應及時填好有關內容，由護士按規(guī)定順序排列、整理好送病案室，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。病區(qū)交班報告等由病區(qū)保存至少一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。6.病人和家屬有權復印和復制病歷資料，如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，應持證明材料提出申請，醫(yī)療機構應當提供服務，指定專人在申請人在場的情況下進行復印或復制，并在復印和復制的病歷資

3、料上加蓋醫(yī)療機構證明印章。三、醫(yī)療護理文件的保管要求5.病人出院或死亡后的病案，醫(yī)護人員應及時填好有關內容，由護 放置位置病歷夾病歷車 護士站病案室 放置位置病歷夾病歷車 護士站病案室四. 病案的排列順序 住院期間病歷排列順序 出院（轉院、死亡）后病歷排列順序 有固定的排列順序四. 病案的排列順序 住院期間病歷排列順序 有固定的排列順（一）住院病歷的排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.入院病歷及入院記錄 4.病史及體格檢查單 5.病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊治療記錄單） 6.會診記錄 7.各項檢驗和檢查報告單 8.護理病歷 9.住院病歷首頁 10.門診病歷四、病歷的排列順序（一）住院病歷

4、的排列順序四、病歷的排列順序四、病歷的排列順序（二）出院病歷的排列順序 1.住院病歷首頁。 2.住院證（死亡者和死亡報告單） 3.出院記錄或死亡記錄。 4.入院病歷及入院記錄 5.病史及體格檢查單。 6.病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊治療記錄單） 7.會診記錄。 8.各項檢驗和檢查報告單。 9.護理病歷。 10.醫(yī)囑單。 11.體溫單（按時間先后順序）。 門診病歷交還病人或家屬保管。四、病歷的排列順序（二）出院病歷的排列順序第2節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄內容： 體溫單 醫(yī)囑單 護理記錄單 病室交班報告 護理病歷第2節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄內容： 體溫單 一、體 溫 單 用于記錄患者的體溫、脈搏

5、、呼吸、血壓 及其它情 況，如：液體出入量、大便、手術與出入院時間等。 為便于查看，在住院期間放在病歷最前面 是有效的法律文件 只能用藍、紅色筆書寫 一、體 溫 單 用于記錄患者的體溫、脈搏、呼 二、眉欄的內容與填寫要求眉欄項目： 1. 患者的基本情況：姓名、住院號、科別等 2. 日期 3. 住院日數：依天數填寫 4. 手術（分娩）后日數例如：日期2004-12-30 31 2005-1-1 2例如：日期2004-11-29 30 12-1 2 二、眉欄的內容與填寫要求眉欄項目： 例如：日期2004-1 記錄內容： 要 求： 用紅色筆書寫 記錄時間盡可能具體到分鐘入院、手術、分娩、轉科、出院、

6、 死亡的時間。 4042 欄如： 患者9:30AM入院8124240入院九時三十分 記錄內容： 要 求： 入院、手術、分娩、轉科、出院、 在物理降溫前溫度的同一縱格內，用“”表示，以紅虛線 和物理降溫前的溫度相連； 半小時后體溫不變或上升只須在記錄單上記錄。 體溫符號：口溫“”, 腋溫“”，肛溫“”； 相鄰兩次體溫用藍線相連（出現中斷時相鄰的兩點 之間不連線）。體溫的繪制與要求特殊情況： 物理降溫半小時后測得的體溫？ 體溫過低時（T35）？三、體溫、脈搏、呼吸繪制 在物理降溫前溫度的同一縱格內，用“”表示，以紅虛線 v 120/3960/3640/3580/37 重復測試物理降溫體溫中斷體溫不

7、升 100/38每格0.2 體溫的繪制與要求 v 120/3960/3640/358脈搏的繪制要求 用紅色筆繪，脈搏以“”表示； 相鄰脈搏用紅線相連，出現中斷時不連線； 特殊情況 體溫和脈搏如在體溫單的同一點上? 脈搏短絀患者？(需脈搏心率同測、同劃) 心率以“”表示，用紅線相連，脈搏和心率兩 曲線間用紅直線填滿。 先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈三、體溫、脈搏、呼吸繪制脈搏的繪制要求 用紅色筆繪，脈搏以“”表示； 特120/39100/38 v 80/3760/36脈搏短絀體溫脈搏重合 每格為4次/分 脈搏的繪制要求120/39100/38 v 80/376 呼吸曲線繪制 （使用“”符號

8、，使用黑線相連）每小格為2次三、體溫、脈搏、呼吸繪制 呼吸曲線繪制三、體溫、脈搏、呼吸繪制50/120/3940/100/38 v 30/80/37脈搏短絀體溫脈搏重合 每格為2次/分 呼吸的繪制要求2050/120/3940/100/38 v 3四、底欄的內容與填寫要求大便次數、入量、出量、血壓、體重、皮試、其它 一律用藍筆記錄相應數值，不寫計量單位。內 容：要 求： 大便次數記錄（復習）： 每24h記錄一次，記前一日的大便次數； 大便失禁以“”表示； 灌腸符號以“E”表示； 1/E：灌腸后大便一次， 0/E：灌腸后無大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。四、底欄的內容與

9、填寫要求大便次數、入量、出量、血壓、體重、皮 出入量記錄單入量是指 經口攝入的飲食、靜脈或管道途徑輸入的液體量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。 以毫升為單位記錄 固體類食物應記錄具體的量，再進行換算。 出入量記錄單入量是指 以毫升為單位記護理學基礎課件-第19章-醫(yī)療護理文件的書寫和保管二、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑 是醫(yī)生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐。也是護士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據。長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑單 醫(yī)囑： 醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)醫(yī)囑本醫(yī)囑單二、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑 是醫(yī)生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐。也如： 哌替啶 50m

10、g im st 腹部B超 肥皂水灌腸 at 8Pm 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期執(zhí)行醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 （prn） 立即執(zhí)行醫(yī)囑 （st） 臨時備用醫(yī)囑 （sos）時間內執(zhí)行的醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 指： 需在一定時間內執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時間處理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 醫(yī)囑的種類哌替啶 50mg im sos 未用定義： 病情需要時才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時間限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 定義： 有效時間超過24h以上，必須注明停止后方失效。 如： 內科護理常規(guī) 流質飲食 安茶堿 0.1 po T.

11、i.d 5%GS 250 先鋒 3gIV drip BID指： 在12h內有效的備用醫(yī)囑，病情需要時執(zhí)行，只執(zhí)行一次。 過時未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos如： 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期執(zhí)行醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 立醫(yī)囑的處理原則先臨時后長期 先急后緩 (評價） 先執(zhí)行后轉抄或轉錄 醫(yī)囑執(zhí)行者和轉抄者應即簽全名及時間醫(yī)囑的處理原則先臨時后長期 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑中調整項目較多或醫(yī)囑多達3頁 手術后、分娩后、轉科后 轉抄或轉錄醫(yī)囑： 停止醫(yī)囑： 重整醫(yī)囑： 輸液治療單服藥治療單其它護理執(zhí)行單 長期醫(yī)囑轉抄到各類治療單和執(zhí)行單，轉錄者需簽名、時間（

12、長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應的執(zhí)行單上簽全名與時間。 臨時醫(yī)囑(st)不需轉抄，應直接執(zhí)行，執(zhí)行者需即簽全名和時間（臨時醫(yī)囑單）。 臨時醫(yī)囑中如檢查類、sos 以及一定時間內臨時醫(yī)囑（*q2h3)，需轉抄到相應的臨時執(zhí)行單上。 直接在長期醫(yī)囑前寫“DC” ，簽上時間與全名（醫(yī)生） 注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單) 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑中調整項目較多或醫(yī)囑多達3頁 轉重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上 “重整醫(yī)囑” 再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新 的醫(yī)囑單上。重整醫(yī)囑（1）重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅重整醫(yī)囑（2）手術

13、后醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在術前（分娩前、轉科前）醫(yī)囑下面劃一紅線， 在下面用紅筆寫上“手術后醫(yī)囑”等，并注銷原醫(yī) 囑的一切治療。 在其下繼續(xù)書寫新醫(yī)囑。重整醫(yī)囑（2）手術后醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 注意事項 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上寫明。 錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？ 醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效，對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行； 在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；在搶救、手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并及時補寫醫(yī)囑。 醫(yī)囑應每日查對，查對后簽日期、 時間和全名。 醫(yī)囑單不得涂改、貼蓋！ 注意事項 凡需要下一班執(zhí)行的臨對患者住院期間護理

14、過程的客觀記錄護理記錄單（一般患者）要 求： 一律用藍筆書寫(無論白、夜班)； 主要記錄病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施 和效果等，隨時記錄，每次記錄完簽全名與時間； 對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護理的患者，至少 3天記錄一次； 從入院至出院指導全在護理記錄單上記錄； 記錄單上不寫小結；對患者住院期間護理過程的客觀記錄護理記錄單（一般患者）要 求護理學基礎課件-第19章-醫(yī)療護理文件的書寫和保管護理記錄單（危重患者） 對危重患者病情變化應隨時記錄，常規(guī)應1h記錄一次，或根據醫(yī)囑要求; 記錄生命體征、出入量以及病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果等，每次記錄完應簽全名與時間； 日間用藍鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄； 出入量記錄應由夜班護士次日7AM進行24h總結，并記在體溫單上。 護理記錄單（危重患者） 對危重患者病情變化應隨時記錄，常規(guī)護理學基礎課件-第19章-醫(yī)療護理文件的書寫和保管根據下列順序再按床號順序書寫 書寫的順序 （2）進入病室的患者 （新入院、轉入）（3） 重點護理的患者 (手術、分娩、危重、有異常情況)（1） 離開病室的患者 （出院、轉出、死亡）（4）擬手術患者 （手術科室）根據下列順序再按床號順序書寫 書寫的順序 （2新入院、轉入、手術、分娩、 危重患者 在診斷下面