心電圖2全面版課件

1、1心電圖3第1頁/共63頁1心電圖3第1頁/共63頁2（一）心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生部位分類： 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。第2頁/共63頁2（一）心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生部位分類： 竇房、房內(nèi)、房室、3 按發(fā)生的程度分類：I 度，II 度，III 度。 I 度： 傳導(dǎo)時間延緩 II 度： 部分傳導(dǎo)中斷 III 度： 傳導(dǎo)完全中斷按發(fā)生的時間： 永久性、暫時性、 交替性、漸進(jìn)性。發(fā)生原因：傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損害， 傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力 ), 藥物作用，位相影響。第3頁/共63頁3 按發(fā)生的程度分類：I 度，II 度，III 度。 41、竇房阻滯 ( sinoatrial block ) 一度竇房阻滯：

2、 ECG 無法觀察。三度竇房阻滯： 難與竇性停搏區(qū)別。二度竇房阻滯： 通過 P-QRS-T 間接分析。 分為：二度I 型，二度II 型。第4頁/共63頁41、竇房阻滯 ( sinoatrial block ) 5二度 I 型竇房阻滯第5頁/共63頁5二度 I 型竇房阻滯第5頁/共63頁6二度 II 型竇房阻滯ECG： 在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個長間歇， 其長度與P-P間距成倍數(shù)關(guān)系。脫漏一個P-QRS-T第6頁/共63頁6二度 II 型竇房阻滯ECG： 在規(guī)律的竇性P-P間距中突7二度 II 型竇房阻滯脫漏兩個P-QRS-T第7頁/共63頁7二度 II 型竇房阻滯脫漏兩個P-QRS-

3、T第7頁/共6382、房內(nèi)阻滯（ intra-atrial )后、中、前 結(jié)間束Bachmann （上房間）束： 為前結(jié)間束分支，連接右房與左房。 是發(fā)生房內(nèi)阻滯的主要部位，多不完全性阻滯。第8頁/共63頁82、房內(nèi)阻滯（ intra-atrial )后、中、前 結(jié)9不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯ECG： P波增寬 0.12 sec；P 波雙峰，切跡 0.04 sec； Ptf V1 負(fù)值增大。第9頁/共63頁9不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯ECG： P波增寬 0.12 s103、房室傳導(dǎo)阻滯（ atrioventricular block, AVB ）阻滯部位： 房內(nèi)（前）結(jié)間束； 房室結(jié)-希氏束； 左、右束支

4、（或右束支 + 左前、后分支）。（臨床常見）阻滯部位越低，危險越大！診斷： 根據(jù)P波與QRS波的關(guān)系分析（不完全性、完全性）。第10頁/共63頁103、房室傳導(dǎo)阻滯（ atrioventricular 11希氏束電圖準(zhǔn)確診斷房室阻滯部位His束以上阻滯： 預(yù)后較好His束內(nèi)及以下阻滯： 預(yù)后較差第11頁/共63頁11希氏束電圖準(zhǔn)確診斷房室阻滯部位His束以上阻滯：第11頁12（1） 一度房室傳導(dǎo)阻滯：ECG： P-R 間期延長 0.2 sec （老人 0.22 sec )； 兩次（心率相近）相比，P-R間期相差0.04 sec。0.24 sec第12頁/共63頁12（1） 一度房室傳導(dǎo)阻滯：E

5、CG： P-R 間期延長 13（2） 二度房室傳導(dǎo)阻滯ECG 主要特點： P波后有QRS波脫漏。分類： 二度 I 型AVB （Morbiz I 型） ECG： P波規(guī)整，P-R逐漸延長，直到脫漏一個QRS，周而 復(fù)始。又稱文氏現(xiàn)象（Wenckebach phenomenon )。 二度 II 型AVB （Morbiz II 型） ECG： P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無 QRS波。 3:1 或 4:1 傳導(dǎo)的 AVB ，為高度AVB。臨床意義： Morbiz I 型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好。 Morbiz II 型為器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差。 第13頁/共63頁13（2

6、） 二度房室傳導(dǎo)阻滯ECG 主要特點： P波后有QR14二度 I 型（Morbiz I ) AVBECG: P波規(guī)整，P-R逐漸延長，直到脫漏一個QRS波。P波3:2 下傳的文氏現(xiàn)象。第14頁/共63頁14二度 I 型（Morbiz I ) AVBECG: P15二度 II 型（Morbiz II ）AVBECG： P-R間期恒定，部分P波后無QRS波。第15頁/共63頁15二度 II 型（Morbiz II ）AVBECG： 16高 度 AVBECG： P波 3 : 1 下傳心室。 第16頁/共63頁16高 度 AVBECG： P波 3 : 1 下傳心室。17（3）三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

7、ECG： P波與QRS波無關(guān)，房率快于室率。電生理特點： 交界區(qū)或以下某處傳導(dǎo)完全中斷； 心室由次級起搏點控制， 出現(xiàn)： 交界區(qū)逸搏，或心室逸搏。第17頁/共63頁17（3）三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯ECG： P波與QRS18三度房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)逸搏ECG： P波與QRS波無關(guān)，頻率 115 次/分； QRS時限正常，節(jié)律規(guī)整，頻率 52 次/分。第18頁/共63頁18三度房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)逸搏ECG：第18頁/共63頁19三度房室傳導(dǎo)阻滯 、室性逸搏ECG： P波與QRS波無關(guān)，頻率87次/分； QRS 波時限增寬，達(dá) 0.11 0.12 sec，節(jié)律規(guī)整，頻率37次/分。 第19頁/

8、共63頁19三度房室傳導(dǎo)阻滯 、室性逸搏ECG：第19頁/共63頁204、束支與分支（室內(nèi)）阻滯按阻滯部位： 右束支阻滯（RBBB） 左束支阻滯（LBBB） 左前分支阻滯（LAFB） 左后分支阻滯（LPFB）按QRS波時限： 右、左束支可分為 完全性 ( QRS 0.12 sec ); 不完全性(QRS 0.12 sec ； QRSV1V2 rsR(M)形， RV1 0.05sec ； QRS波終末粗鈍（I、V5、V6 S波增寬、切跡），aVR QR形； 繼發(fā)性ST-T改變（V1、V2 ST輕度壓低，T倒置，I、V5、V6 T直立）。 臨床意義： RBBB比LBBB多見（原因：RBB細(xì)長、單支

9、血管供血，不應(yīng)期長。） RBBB 可見于各種心臟病人，也見于健康人。第22頁/共63頁22完全性右束支阻滯（CRBBB）ECGECG: QRSB型WPW（右側(cè)旁路）ECG2、室性逸搏及逸搏心律（三）預(yù)激綜合征 （ pre-excitation syndrome ）旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動部分心室;P-R 0.平時ECG無WPW表現(xiàn)；右、左束支可分為P- J 正常；機(jī)制兩種解釋：1）存在James旁路，繞過房室結(jié)傳導(dǎo)；旁路傳導(dǎo)性質(zhì)，類似房室結(jié)，緩慢、遞減。2、房內(nèi)阻滯（ intra-atrial )QRS向量中部、終末部除極緩慢；發(fā)出沖動， 避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。ECG: 電軸左偏 3

10、0 90（ 0.12 sec ； V1、V2 rS 或QS形， I、V5、V6 R波增寬、粗鈍、切跡； 心電軸左偏； I、V5、V6 q 波消失； V5、V6 R 0.06 sec； 繼發(fā)性ST-T改變（與主波方向相反）。臨床意義： 多由器質(zhì)性心臟病所致； 可掩蓋心肌梗塞圖形。第24頁/共63頁24完全性左束支阻滯（CLBBB）ECGECG：臨床意義：第25分支阻滯時心室除極變化正常時： 經(jīng)由LAD和LPD同時傳導(dǎo)，產(chǎn)生綜合向量，電軸正常。LAFB： 左室經(jīng)由LPD單獨傳導(dǎo)，向量左上，使電軸左偏。LPFB： 左室經(jīng)由LPD單獨傳導(dǎo)，向量右下，使電軸右偏。第25頁/共63頁25分支阻滯時心室除極

11、變化正常時：LAFB： LPFB： 26(3) 左前分支阻滯ECGECG: 電軸左偏 30 90（ SII， I、aVL qR 型，RaVL RI ； QRS 輕度增寬，但 RII ； QRS 0.12sec 。臨床意義： 左后分支粗，散開分布，具有雙重血液供應(yīng)，不易損傷； 須排除其它電軸右偏的原因。第27頁/共63頁27（4）左后分支阻滯ECGECG：臨床意義：第27頁/共628（二）干擾 與 脫節(jié)干擾 兩個相近的激動，前一激動產(chǎn)生的 不應(yīng)期影響到后一激動的形成和傳導(dǎo)，此 種現(xiàn)象稱為干擾。是一種生理性傳導(dǎo)障礙。干擾性房室脫節(jié) 當(dāng)一系列心臟搏動連 續(xù)發(fā)生房室干擾時， 便出現(xiàn)干擾性房室脫 節(jié)。

12、此時，心房由竇房結(jié)控制，心室由房 室結(jié)控制。第28頁/共63頁28（二）干擾 與 脫節(jié)干擾 兩個相近的激動，前一激動29干擾性房室脫節(jié)ECG AAV VECG： 竇性心動過緩，頻率51次/分；室行早搏；交界區(qū)逸搏，頻率49次/分。 干擾性房室脫節(jié)，心室奪獲。PPP第29頁/共63頁29干擾性房室脫節(jié)ECG AECG： 竇性心動過緩，頻率5130（三）預(yù)激綜合征 （ pre-excitation syndrome ）定義： 在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑外，沿房室 環(huán)周圍還存在有附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。分類： 1、WPW綜合征： 典型預(yù)激綜合征（多見）。 2、LGL綜合征： 短P-R綜合征。 3、Ma

13、haim型綜合征：第30頁/共63頁30（三）預(yù)激綜合征 （ pre-excitatio311、WPW綜合 （Wolff-Parkinson-While Syndrome )P-R 0.12 sec解剖學(xué)基礎(chǔ): 旁路直接連接房室（房室旁路）; 旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動部分心室; 正常下傳激動其余心室（共同激動心室）。Delta 波P-J 正常第31頁/共63頁311、WPW綜合 （Wolff-Parkinson-Wh32房室旁路的左、右定位方法：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)delta波極性和QRS主波方向向下，右側(cè)，B型WPW向上，左側(cè)，A型WPW第32頁/共63頁32房室旁路的左、右定位方法：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)del

14、ta波極性和33B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG： P-R 0.12 sec； 預(yù)激（delta)波； P- J 正常； 繼發(fā)性ST-T改變。定位： V1 delta 波及QRS主波向下， B型WPW 右側(cè)旁路。第33頁/共63頁33B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：定位：第33頁/共634A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1 delta 波極性及QRS主波向下A型WPW左側(cè)旁路。第34頁/共63頁34A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1 delta 波極性35WPW并發(fā)AVRT（順向型）順向型AVRT： 房室順傳-旁路逆?zhèn)鳎?QRS 呈房室傳導(dǎo)形態(tài)。隱匿形旁路： 旁路只能逆?zhèn)?，而無前傳功能； 平

15、時ECG無WPW表現(xiàn)； 可反復(fù)發(fā)作AVRT（順向型）。第35頁/共63頁35WPW并發(fā)AVRT（順向型）順向型AVRT：第35頁/共36WPW并發(fā)AVRT（逆向型）逆向型AVRT： 房室逆?zhèn)?旁路順傳； QRS 呈預(yù)激型形態(tài)。第36頁/共63頁36WPW并發(fā)AVRT（逆向型）逆向型AVRT：第36頁/共37順、逆向型AVRTECG第37頁/共63頁37順、逆向型AVRTECG第37頁/共63頁38非典型預(yù)激綜合征1、LGL綜合征（Lown-Ganong-Levine sydrome)： ECG： P-R 0.12 sec。 示竇性P波 ； 示心房逸搏P波第43頁/共63頁433、房性逸搏心律E

16、CG： P 波頻率5060次/分，44左房心律ECG： P I 、V6 倒置， P V1 直立，后部高尖； P-R 0.12 sec。 第44頁/共63頁44左房心律ECG：第44頁/共63頁45冠狀竇心律ECG： P II、III、aVF倒置； P I、aVR 直立； P-R 0.12 sec。第45頁/共63頁45冠狀竇心律ECG：第45頁/共63頁464、反復(fù)心律（reciprocal rhythm)ECG: 交界性逸搏（心律）時，QRS逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生逆P，并在房室結(jié)內(nèi)折返， 再次激動心室。逆 P逆 P逆 P逆 PQRS 逆P QRS = 反復(fù)心律QRS 竇P QRS = 偽反復(fù)心律（逸搏

17、-奪獲心律）第46頁/共63頁464、反復(fù)心律（reciprocal rhythm)ECG47反復(fù)心律室性期前收縮 逆 P QRS(正常下傳)第47頁/共63頁47反復(fù)心律室性期前收縮 逆 P 48第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響（一）電解質(zhì)紊亂(electrolytes disturbance)定義： 血清電解質(zhì)濃度增高、或降低。ECG： 心肌除極、復(fù)極和傳導(dǎo)受到影響。臨床診斷： 須結(jié)合臨床。 第48頁/共63頁48第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響（一）電解質(zhì)紊亂(el49高血鉀第49頁/共63頁49高血鉀第49頁/共63頁50低血鉀第50頁/共63頁50低血鉀第50頁/共63頁51高血鈣ECG：

18、S-T 段縮短 或消失，導(dǎo)致Q -T縮短。 嚴(yán)重高血鈣(iv過快),可發(fā)生： 竇性靜止、阻滯，室早、室速。第51頁/共63頁51高血鈣ECG：第51頁/共63頁52低血鈣ECG： S-T 段延長導(dǎo)致Q-T延長。 較少發(fā)生心律失常。第52頁/共63頁52低血鈣ECG：第52頁/共63頁53（二） 藥物影響1、洋地黃對心電圖的影響（1）洋地黃效應(yīng)： ST-T 呈魚鉤樣變；Q-T 縮短。（2）洋地黃中毒： 各種心律失常 常見的心律失常： 頻發(fā)性、多源性 室性期前收縮； 特征性的心律失常： 房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯 非陣發(fā)性交界性心動過速 其他心律失常： 室性心動過速，心室顫動， 二或三度房室傳導(dǎo)阻

19、滯，心房撲動、顫動。 第53頁/共63頁53（二） 藥物影響1、洋地黃對心電圖的影響（1）洋地黃ECG： 竇性心動過緩，頻率51次/分；（二） 藥物影響1、洋地黃對心電圖的影響ECG： P波 3 : 1 下傳心室。較少發(fā)生心律失常。臨床意義： RBBB比LBBB多見（原因：RBB細(xì)長、單支血管供血，不應(yīng)期長。又稱文氏現(xiàn)象（Wenckebach phenomenon )。（1） 一度房室傳導(dǎo)阻滯：過緩性心律失常，（1）洋地黃效應(yīng)： ST-T 呈魚鉤樣變；54洋地黃作用 ST-T魚鉤樣改變第54頁/共63頁ECG： 竇性心動過緩，頻率51次/分；54洋地黃作用 55顱內(nèi)出血ECG第55頁/共63頁55顱內(nèi)出血ECG第55頁/共63頁56心臟移植 ECG供體的P波（ ）主導(dǎo)心臟節(jié)律；同時可見受體的P波（ ），與QRS無關(guān)。供體的P波（ ）主導(dǎo)心臟節(jié)律；受體心律為房顫，與QRS無關(guān)。第56頁/共63頁56心臟移植 ECG供體的P波（ ）主導(dǎo)心臟節(jié)律；供體的P57二度 I 型竇房阻滯第57頁/共63頁57二度 I 型竇房阻滯第57頁/共63頁58二度 I 型（Mor