RDS和表面活性物質替代治療課件

1、RDS的發(fā)?。涸绠a(chǎn)兒vs足月近足月兒1RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022RDS的發(fā)?。涸绠a(chǎn)兒vs足月近足月兒1RDS和表面活性物質替RDS的流行病學 是極早早產(chǎn)兒患病和死亡的主要原因 在活產(chǎn)嬰兒，發(fā)病率約為 1 % 在美國每年約有30,000 40,000 例 出生前應用皮質激素可降低發(fā)病率及減輕RDS的 嚴重程度 RDS 在 24 30 周的新生兒中發(fā)病率約為50%大于30周者約為25%2RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022RDS的流行病學 是極早早產(chǎn)兒患病和死亡的主要原因2RDS RDS病因和發(fā)病機理 - II型細胞與表面活性物質表面活性物質的成分：脂類、蛋白、碳水化

2、合物。脂類占80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白：SPA，SPB，SPC，SP-D18-20周開始產(chǎn)生，35-36周迅速增加3RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022 RDS病因和發(fā)病機理 - II型細胞與表面張力與RDS的發(fā)病吸氣呼氣4RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022表面張力與RDS的發(fā)病吸氣呼氣4RDS和表面活性物質替代治療選擇性早產(chǎn)(indicated)自然早產(chǎn)RDS風險胎齡（周）5RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022選擇性早產(chǎn)(indicated)自然早產(chǎn)RDS風險胎齡（周）肺液和新生兒適應6RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022肺液和

3、新生兒適應6RDS和表面活性物質替代治療10/2/20肺液吸收與呼吸窘迫發(fā)生率 Helve et al, Neonatology 2009;95:3477RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022肺液吸收與呼吸窘迫發(fā)生率 剖宮產(chǎn)與肺液的吸收大量的肺液轉運是通過上皮細胞鈉通道(ENaC)完成傳統(tǒng)認為的機械性（產(chǎn)道擠壓）僅起部分作用選擇性剖宮產(chǎn)缺乏體液（激素）變化，使胎兒-產(chǎn)后的過渡發(fā)生障礙鼻上皮細胞鈉吸收降低與TTN相關( Barker, J Pediatr,1997)8RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022剖宮產(chǎn)與肺液的吸收大量的肺液轉運是通過上皮細胞鈉通道(ENa后期早產(chǎn)兒肺液吸

4、收與呼吸困難肺液的生理分泌：有效液體分泌 (4-6 ml/kg/h) 對于肺發(fā)育是必要的液體分泌紊亂會引起肺發(fā)育不良9RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022后期早產(chǎn)兒肺液吸收與呼吸困難肺液的生理分泌：9RDS和表面活圍產(chǎn)期肺液運動分泌和吸收均依賴于離子轉移上皮細胞鈉離子通道 (ENaC)與肺液轉運相關，在肺液清除中起到限速作用出生時從分泌轉為吸收ENaC表達和活性受激素調節(jié)10RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022圍產(chǎn)期肺液運動分泌和吸收均依賴于離子轉移10RDS和表面活性胎齡與 ENaC 表達 Helve et al, Pediatrics 2007AlphaBeta11RD

5、S和表面活性物質替代治療10/3/2022胎齡與 ENaC 表達 皮質激素與肺液的吸收ENaC在肺上皮細胞的高峰表達時間是足月兒！近足月兒(Near term) ENaC表達降低，使肺液吸收延遲大劑量激素能使ENaC轉錄增加，使近足月兒肺液吸收增加（實驗研究）但臨床產(chǎn)后激素應用對肺液清除的效果較差12RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022皮質激素與肺液的吸收ENaC在肺上皮細胞的高峰表達時間是足月選擇性剖宮產(chǎn)與RDS發(fā)生率37周的選擇性剖宮產(chǎn)，RDS的發(fā)生率為73.8/100038周為42.3/100039周為17.8/1000美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）在2002年已推薦選擇性剖宮產(chǎn)應

6、該在胎齡39周后，或等宮縮開始后進行 13RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022選擇性剖宮產(chǎn)與RDS發(fā)生率37周的選擇性剖宮產(chǎn)，RDS的發(fā)生RDS的預防問題14RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022RDS的預防問題14RDS和表面活性物質替代治療10/2/22010歐洲指南15RDS和表面活性物質替代治療10/3/20222010歐洲指南15RDS和表面活性物質替代治療10/2/2歐洲RDS指南 -關于臍帶延遲結扎仍有爭議出生時有一半血液在胎盤延遲結扎30-45秒,增加8-24%血容量Meta分析提示:增加Hct減少后期輸血降低IVH16RDS和表面活性物質替代治療10/3/2

7、022歐洲RDS指南 歐洲RDS指南 -關于表面活性物質劑量至少100mg/kg磷脂藥動學提示: 100mg/kg磷脂半衰期更長,急性期反應更好多數(shù)采用一次性注入對于31周者預防性應用:降低死亡率減少氣胸17RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 歐洲RDS指南 -關于目標SaO2指南:85%-93%, 不超過95%降低ROP和BPD沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒對高氧耐受也沒有證據(jù)提示氧能耐受什么程度的低氧近來的證據(jù)*18RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 關于早產(chǎn)兒目標血氧飽和度的爭議19RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022關于早產(chǎn)兒目標血氧飽

8、和度的爭議19RDS和表面活性物質替代治關于目標血氧飽和度的爭議20NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022關于目標血氧飽和度的爭議20NEJM 2010,May 27關于目標血氧飽和度的爭議結果ROP或死亡%死亡%ROP%低SaO2 (85-89%)28.319.98.6高SaO2 (91-95%)P值0.210.040.00121 NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022關于目標血氧飽和度的爭議結果ROP或死亡%死亡%ROP%低歐洲RDS指南 -關于CPAP和機械通氣早期CPAP ( COI

9、N Study)至少5 cmH2OHFOV: 能募集肺,減少氣胸,增加IVH?不同的呼吸模式vs使用技術:“ Technique is more important than mode ofventilation and the method that is most successful in an individual unit should be employed “22RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 23RDS和表面活性物質替代治療10/3/202223RDS和表面活性物質替代治療10/2/2022病人入選標準與隨機分組24RDS和表面活性物質替代治療10

10、/3/2022病人入選標準與隨機分組24RDS和表面活性物質替代治療10/36周校正胎齡的臨床預后呼吸機CPAPORO2需求35.1%29.3%0.76死亡率5.9%6.5%1.01死亡或O2需求38.9%33.9%0.8025RDS和表面活性物質替代治療10/3/202236周校正胎齡的臨床預后呼吸機CPAPORO2需求35.1%生后28天的臨床預后CPAP呼吸機OR死亡或O2需求53.7%64.7%0.63死亡或O2需求或機械通氣64.4%75.6%0.58存活者需要用氧51.0%62.8%0.6226RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022生后28天的臨床預后CPAP呼吸機OR死亡

11、或O2需求53.7最終臨床預后CPAP呼吸機P值表面活性物質38%77%0.001機械通氣（天）340.001氣胸9.3%3%0.00127RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022最終臨床預后CPAP呼吸機P值表面活性物質38%77% 0.4) of the CURPAP trial iscompared to the nCPAP and late rescue surfactant arm (FiO2 0.6) of the COIN trial.RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022固爾蘇200mg/kg早期治療結合非創(chuàng)傷性機械通氣新策略以降歐洲RDS指南 -關于積極撤機CP

12、AP或 NIPPV應用允許性高碳酸血癥:pH7.22SIMV應用,常頻：6-7cmH2O高頻：8-9cmH2OCaffein應用：減少呼吸暫停,減少BPD,減少神經(jīng)系統(tǒng)異常31RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 RDS的預防問題預防早產(chǎn)?產(chǎn)前皮質激素后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質激素?產(chǎn)后表面活性物質應用32RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022RDS的預防問題預防早產(chǎn)?32RDS和表面活性物質替代治療1產(chǎn)前應用激素能降低選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫和RDS？產(chǎn)前應用激素已證明能降低早產(chǎn)兒RDS和IVH的發(fā)生對(35周)選擇性剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)前應用激素研究較少：近足月兒（34-37周

13、）產(chǎn)前激素：減少呼吸窘迫降低NICU的入院率隨機研顯示：產(chǎn)前48小時用激素降低選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS的發(fā)生(Stutchfield, BMJ 2005)33RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022產(chǎn)前應用激素能降低選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫和RDS？產(chǎn)前應用激對選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質激素 Stutchfield, BMJ 200534RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022對選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質激素 對選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質激素 Stutchfield, BMJ 200537-39周，選擇性剖宮者998例新生兒進行RCT研究治療組產(chǎn)前48h應用倍他米松，對照組不用結果：兩組NIC

14、U入院數(shù)分別為11和24例呼吸窘迫的發(fā)生率分別為2.4%和5.1%RDS分別為0.2%和1.1%濕肺分別為2.1%和4.0%35RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022對選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質激素 后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質激素問題2010 PAS 資料后期早產(chǎn)兒(34-37周)產(chǎn)前用1個療程皮質激素(倍他米松 q12h, 產(chǎn)前7天-6小時)生后72小時肺功能檢測(用表面活性物質前)36RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質激素問題2010 PAS 資料后期早產(chǎn)兒2010 PAS 資料37RDS和表面活性物質替代治療10/3/20222010 PAS 資料37RDS和

15、表面活性物質替代治療1038RDS和表面活性物質替代治療10/3/202238RDS和表面活性物質替代治療10/2/202239RDS和表面活性物質替代治療10/3/202239RDS和表面活性物質替代治療10/2/2022表面活性物質蛋白、表面活性物質轉運與RDS的發(fā)病40RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022表面活性物質蛋白、表面活性物質轉運與RDS的發(fā)病40RDS人類肺表面活性物質的組成成分磷脂: 有多種組分脫輔基蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C先天性免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein41RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022人類肺表面活性

16、物質的組成成分磷脂: 有多種組分先天性免疫磷脂II型細胞表面活性物質的合成42RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022II型細胞表面活性物質的合成42RDS和表面活性物質替代治療SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物質替代治療SP-B和SP-B遺傳性缺陷在早產(chǎn)兒RDS的肺泡灌洗液中缺少活化的SP-B肽遺傳性SP-B缺陷相關的呼吸衰竭對常規(guī)的治療包括表面活性物質替代療法、輔助通氣和ECMO是難以起效的目前僅一小部分SFTPB-相關疾病嬰兒通過肺移植能延長存活44RDS和表面活性物質替代治療10/3/2

17、022SP-B和SP-B遺傳性缺陷在早產(chǎn)兒RDS的肺泡灌洗液中缺少慢性肺部疾病與部分SP-B缺陷(partial SP-B deficiency)在慢性肺疾病中發(fā)現(xiàn)的不太常見的突變SP-B的產(chǎn)生減少SP-B的功能降低常因肺功能不全而需要間歇用氧細胞外蛋白堆積、非典型巨噬細胞、肺纖維化有個例報道：該病用皮質激素治療有效，其機理可能與激素促進SP-B基因表達有關45RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022慢性肺部疾病與部分SP-B缺陷(partial SP-B 遺傳性SP-C缺陷在人類的SFTPC基因突變與新生兒急性呼吸衰竭和嬰兒及兒童的慢性間質性肺部疾病相關SP-C相關肺部疾病可由于病毒感

18、染或其他肺部應激而加重 46RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022遺傳性SP-C缺陷在人類的SFTPC基因突變與新生兒急性呼關于ABCA3遺傳性缺陷ABCA3是ABC家族的一個成員高度選擇性地表達在肺泡2型細胞的板層小體能利用水解ATP的能量對脂類進行跨膜轉運，影響板層小體的形成以及肺表面活性物質的合成和功能ABCA3基因突變是導致嚴重新生兒呼吸窘迫綜合征的一個重要原因47RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022關于ABCA3遺傳性缺陷ABCA3是ABC家族的一個成員47Mikko Hallman. NEJM.350;13，200448RDS和表面活性物質替代治療10/3/202

19、2Mikko Hallman. NEJM.350;13，20正常ABCA3突變ABCA3突變49RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022正常ABCA3突變ABCA3突變49RDS和表面活性物質替代ABCA3基因突變與新生兒嚴重的呼吸衰竭Shulenin研究了337例嚴重足月新生兒呼吸窘迫患兒基因突變（ NEJM 2004; 350:1296）47例屬遺傳性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患兒有不明原因的嚴重表面活性物質缺乏,其中發(fā)現(xiàn)16例有ABCA3突變(占76% )多數(shù)患兒在生后1個月內死亡83% 有家族性 板層體缺陷，影響表面活性物質的生成50RDS和表面活性物質替代治療10/3/2022ABCA3基因突變與新生兒嚴重的呼吸衰竭Shulenin研究51RDS和表面活性物質替代治療10/3/202251RDS和表面活性物質替代治療10/2/2022ABCA3基因多態(tài)性與RDS的關系Association of polymorphisms in the ABCA3 gene and respiratory distress syn