STEMI抗凝治療循證之路課件

1、STEMI抗凝治療循證之路STEMI抗凝治療循證之路1STEMI抗凝治療循證之路STEMI抗凝治療循證之路12007年5月18日 FDA批準(zhǔn)抗凝藥物克賽（依諾肝素鈉針劑）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新適應(yīng)癥 在接受溶栓及內(nèi)科治療或PCI治療的急性STEMI患者中已經(jīng)證明，克賽可以降低再發(fā)心?；蛩劳鰪?fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。 FDA之所以做出上述批準(zhǔn)，是基于一項(xiàng)里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究結(jié)果，該研究入選患者超過20000例，該研究結(jié)果已經(jīng)在2006年4月6日的新英格蘭雜志上發(fā)表。 “在STEMI患者治療選擇的評價(jià)方面，F(xiàn)DA的批準(zhǔn)具有里程碑式意義，隨著依諾肝素這一新適應(yīng)癥

2、的批準(zhǔn)，克賽治療譜貫穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在內(nèi)的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）STEMI抗凝治療循證之路22007年5月18日 FDA批準(zhǔn)抗凝藥物克賽（依諾肝素鈉針ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非ST 段抬高ST Elevation-ST 段抬高Unstable Angina不穩(wěn)定性心絞痛NQWMI-非Q波心梗 QWMI- Q波心梗 Myocardial Infarction心肌梗死NSTEMI-非ST段抬高Acute Coronary Syndrome急性冠脈綜合癥STEMI抗凝治療循證之路3ACUTE

3、 CORONARY SYNDROMENo ST EACS治療策略阻止疾病進(jìn)展阻止心肌缺血發(fā)展恢復(fù)并維持心臟血流STEMI的治療目標(biāo):溶栓: 鏈激酶、尿激酶、rtPA減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊:阿司匹林, 波立維減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑再灌注是基石時(shí)間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標(biāo):減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊: 阿司匹林, 波立維減少心肌供養(yǎng)需求: Beta受體阻滯劑, 硝酸甘油STEMI抗凝治療循證之路4ACS治療策略阻止疾病進(jìn)展STEMI抗凝治療循證之路4藥物治療是STEMI治療中的重要方法之一藥物治療患者特征：溶拴（3小時(shí)）成功后癥狀 穩(wěn)定而采用保守治療STEMI癥

4、狀發(fā)作12小時(shí)后:并且病情穩(wěn)定的患者病情不穩(wěn)定但存在急診PCI的禁忌癥Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 (急診PCI)STEMI(癥狀發(fā)作12小時(shí))病情是否穩(wěn)定急診PCI藥物治療MT 藥物治療MT否是存在急診PCI禁忌存在直接PCI禁忌STEMI抗凝治療循證之路5藥物治療是STEMI治療中的重要方法之一藥物治療患者特征：A STEMI藥物再灌注治療 組成要素FibrinolyticSKFibrin- specificBolusAntiplateletASAGP IIb/II

5、Ia ThienopyridineAnticoagulantUFH Alternative AgentsSTEMI抗凝治療循證之路6 STEMI藥物再灌注治療 組成要素Fibrinolyti抗栓治療靶目標(biāo)包括凝血酶、血小板和纖維蛋白Tissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrelP

6、rasugrelAZD6140GP IIb/IIIainhibitorsBivalirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagulationATSTEMI抗凝治療循證之路7抗栓治療靶目標(biāo)包括凝血酶、血小板和纖維蛋白Tissue f抗血小板藥物 阿司匹林 噻吩吡啶類: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗劑: 阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班STEMI抗凝治療循證之路8抗血小板藥物 阿司匹林STEMI抗凝治療循證之路8抗凝藥物普通肝素低分子肝素 -依諾肝素（克賽） -那屈肝素（速碧林） -達(dá)肝素（法安明）磺達(dá)肝癸鈉比伐

7、盧定 STEMI抗凝治療循證之路9抗凝藥物普通肝素STEMI抗凝治療循證之路9ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療新的證據(jù)STEMI 6 小時(shí)符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時(shí)以上 依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要安全性終點(diǎn)：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司

8、匹林 (ASA)97 % 在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時(shí)間10天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myoca

9、rdial InfarctionSTEMI抗凝治療循證之路10ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療新的證據(jù)STExTRACTTIMI 25:依諾肝素優(yōu)于普通肝素Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477. 首要終點(diǎn)30天 死亡/非致死性心梗次要終點(diǎn)30 天死亡/非致死性心梗/緊急血運(yùn)重建PercentDays PercentUFH12.0Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003 Days UFH14.5Enox11.7RR = 0.81 P = 0.000001 0-3-6-9-12-15-05101520253005101

10、52025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%抗凝治療對STEMI患者的影響-依諾肝素Vs普通肝素STEMI抗凝治療循證之路11ExTRACTTIMI 25:依諾肝素優(yōu)于普通肝素Antm安全性終點(diǎn)，臨床凈獲益（30天）Days Events (%) UFH ENOX 死亡 /心梗 / 致殘 RR 0.83P 0.0001 臨床凈獲益UFH (n = 10,151)ENOX (n = 10,176)ARD 0.7%RR 1.53P 0.0001 嚴(yán)重出血 (TIMI)138n = 44(0.4%)n = 80(0.8%)211Died by 30 daysP = 0.00

11、1PercentAntman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.STEMI抗凝治療循證之路12安全性終點(diǎn)，臨床凈獲益（30天）Days Events (每1000例接受依諾肝素治療的患者,較UFH減少缺血事件28次僅增加4次TIMI非致命性出血風(fēng)險(xiǎn)-15-7-64-20-15-10-505事件 / 1000 患者非致命性心梗緊急血運(yùn)重建死亡TIMI 嚴(yán)重出血(非致命)(不增加非致命性顱內(nèi)出血)依諾肝素顯示更佳的臨床凈獲益STEMI抗凝治療循證之路13每1000例接受依諾肝素治療的患者,較UFH減少缺血事件28在隨機(jī)后48小時(shí)內(nèi)不推薦進(jìn)行擇期

12、PCI如果需要進(jìn)行治療時(shí)，僅能使用試驗(yàn)提供的雙盲藥物無交叉 - 使用依諾肝素的患者在接受PCI時(shí)，仍然使用依諾肝素當(dāng)最后一次皮下給藥后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，不必額外追加負(fù)荷量如果最后一次皮下給藥已超過8小時(shí)，靜脈給予0.3 mg/kg 負(fù)荷劑量依諾肝素ExTRACT-TIMI 25 患者中PCI原則STEMI抗凝治療循證之路14在隨機(jī)后48小時(shí)內(nèi)不推薦進(jìn)行擇期PCIExTRACT-TIM?N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysAntman EM, et al.

13、N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M, et al. WCC 2006.ExTRACT-TIMI 25 無論病人做PCI 與否,均能從克賽獲益;做PCI的病人,克賽與普通肝素相比相對風(fēng)險(xiǎn)下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH 03691215051015202530Death/MI (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%p 48h，建議予非UFH抗凝治療方案）療效確定的UFH抗凝方案:初始治療：靜推UFH60U/kg(最大劑量4000U)，繼以12U/kg/h靜注(最大劑量1000U/h)

14、，調(diào)整劑量控制aPTT在1.5-2.0倍(約50-70秒) (注:已有數(shù)據(jù)不支持無持續(xù)抗凝適應(yīng)證的患者延長UFH靜注48h可獲益；隨著應(yīng)用UFH時(shí)間延長,發(fā)生HIT的危險(xiǎn)增高.)PCI患者的抗凝治療方案：初始接受UFH治療者，術(shù)中需額外靜推UFH，應(yīng)考慮是否接受了GP IIb/IIIa治療。比伐盧定可能也可以用于初始接受UFH治療的患者CC2007年更新對UFH的建議2007年ACC/AHA STEMI指南更新STEMI抗凝治療循證之路212007年更新對抗凝的建議I IIa IIb I2007年ACC/AHA更新對抗凝的建議I IIa IIb IIIA因延長UFH治療時(shí)間可使HIT發(fā)生危險(xiǎn)增高，如抗凝時(shí)間48h，建議予非UFH抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:依諾肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75歲的患者，不予靜推用藥，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；無論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式計(jì)算）30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住