EB病毒感染的特殊表現(xiàn)課件

1、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)細胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)皰疹病毒亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個殼粒， 最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA主要侵犯B細胞1EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）E2EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/20222EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022病例1.1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無效。查體：雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙

2、側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者22cm，咽充血，扁桃體度腫大，未見分泌物，心肺未見明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5cm，質(zhì)韌，脾肋5cm可及，余（-）3EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022病例1.1歲2月，男童3EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2輔助檢查血常規(guī)：WBC 15-20109/L，淋巴80.291.8%，Hb 88g/L，PLT 11.4109/LCRP 20.68mg/L；ESR：正常；血Mp：陰性肥達氏試驗：均陰性肝功：ALT 259 U/L，AST 261 U/L，白蛋白23.1g/L Ig系列：IgA 2.94g/L，IgG 9.74g/L，IgM 1.55g

3、/L補體系列：均正常肺CT：左下肺少許浸潤病變-肺炎，雙肺胸腔積液腹B超：肝脾大，膽囊壁增厚， 余陰性 4EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022輔助檢查4EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022診斷傳染性單核細胞增多癥？5EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022診斷傳染性單核細胞增多癥？5EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/血常規(guī)：白細胞輕度升高，淋巴為主，異淋13%PCT：0.5ng/ml CD系列：CD4 29.3%（42-51），CD8 55%（12-28） CD4/CD8 0.5（1.1-2），NK細胞比例正常骨髓：粒系統(tǒng)成熟分葉階段細胞百分比減低；成熟淋巴細胞變形明顯；涂片可見分類不明

4、細胞占1.0%，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見拉尾及偽足。EBV抗體四項：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(-)EBV-DNA 9106拷貝/ml入院后的檢查結(jié)果6EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022血常規(guī)：白細胞輕度升高，淋巴為主，異淋13%入院后的檢查結(jié)果腹部超聲： 肝、脾腫大，肝實質(zhì)損害，脾血竇開放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。 肺CT： 雙肺間實質(zhì)浸潤，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個淋巴結(jié)。 7EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022腹部超聲：7EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022診斷“傳染性單

5、核細胞增多癥”明確！8EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022診斷“傳染性單核細胞增多癥”明確！8EB病毒感染的特殊表現(xiàn)治療及病情變化更昔洛韋+積極的對癥處理病情進展迅速：精神差，體溫始終控制不滿意第2日出現(xiàn)出血點并進行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。9EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022治療及病情變化更昔洛韋+積極的對癥處理9EB病毒感染的特殊表完善的檢查結(jié)果頸部B超：雙側(cè)頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者：1.81.2cm，實質(zhì)回聲粗糙，血流未見異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對照，軟組織腫脹更

6、為明顯，雙側(cè)頜下處測量，內(nèi)見網(wǎng)格樣回聲。 血常規(guī)：白細胞11.917.3109/L，始終淋巴為主，異淋513%，血色素9146g/L，血小板5011109/L凝血功能：FIB 1.140.45g/L（2-4)，PT 18.834.4秒(11-15)，APTT 75.1180秒(28-45)10EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022完善的檢查結(jié)果頸部B超：雙側(cè)頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯完善的檢查結(jié)果肝功：進行性升高，ALT 259520IU/L，AST 2612382 IU/LLDH：進行性升高5362263 IU/L血清鐵蛋白：3185ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高

7、白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主11EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022完善的檢查結(jié)果肝功：進行性升高，ALT 259520IU/有無其它的診斷？重癥傳染性單核細胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細胞淋巴組織細胞異常增生征？12EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022有無其它的診斷？重癥傳染性單核細胞增多癥？12EB病毒感染的病例2.1歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體：充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約1.5cm大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體度腫大，未見分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）

8、13EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022病例2.1歲3月，男童13EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/輔助檢查：血常規(guī)：WBC 20109/L，淋巴82.6%，Hb 113g/L， PLT135109/L，異淋21%CRP：8mg/L肝功：ALT 580IU/L，AST 654IU/LIg系列：IgA 2.18g/L，IgG 9.06g/L，IgM 3.6g/L14EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022輔助檢查：14EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022傳染性單核細胞增多癥？診 斷15EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022傳染性單核細胞增多癥？診 斷15EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/化驗回

9、報血常規(guī)：白細胞正常，淋巴為主，異淋8%CD系列：CD4 31.9%（42-51），CD8 39.9%（12-28） CD4 /CD8 0.7（1.1-2），NK細胞比例正常骨髓：可見異淋3.5%，余尚可EBV抗體四項：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+)EBV-DNA 1.1107拷貝/ml16EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022化驗回報血常規(guī)：白細胞正常，淋巴為主，異淋8%16EB病毒感腹部超聲： 肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9cm肺CT： 肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項均陽性）心臟超聲： 少量心包積液輔助檢查17EB病毒感染的特殊表

10、現(xiàn)10/3/2022腹部超聲：輔助檢查17EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/202診斷“傳染性單核細胞增多癥”明確！18EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022診斷“傳染性單核細胞增多癥”明確！18EB病毒感染的特殊表治療及病情變化更昔洛韋抗病毒積極的對癥處理體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點、抽搐，最終放棄治療。19EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022治療及病情變化更昔洛韋抗病毒19EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/完善的檢查血常規(guī)：白細胞10.234.6109/L，始終淋巴為主，異淋1-8%，血色素87g/L32g/L，血小板508109/L凝血功能：FIB 1.9

11、70.75g/L（2-4)，PT 12.319.4秒(11-15)，APTT 27.184.1秒(28-45)20EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022完善的檢查血常規(guī)：白細胞10.234.6109/L，始終肝酶：進行性升高，ALT 7291030 IU/L，AST 1528-3831 IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進行升高（3267IU/L)NK細胞逐漸下降血清鐵蛋白： 7018ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高完善的檢查21EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022肝酶：進行性升高，ALT 7291030 IU/L，AST有無其它的診斷？重癥傳染性單核細

12、胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細胞淋巴組織細胞異常增生征？22EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022有無其它的診斷？重癥傳染性單核細胞增多癥？22EB病毒感染的傳染性單核細胞增多癥(IM)臨床表現(xiàn)實驗室檢查（包括EBV-DNA）EBV抗體四項的判斷23EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022傳染性單核細胞增多癥(IM)臨床表現(xiàn)23EB病毒感染的特殊表EBV-特異性 CTL的活化和增殖B cellEBVInfectious MononucleosisEBV-specific CTLNon-infectedEarlyLatency III B cellapoptosisRecoveryLatency

13、 0Latent infectionmemoryCTL傳單, EBV 感染 B 細胞并且 EBV-特異性 CTLs 被激活并且反應(yīng)性增殖。24EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EBV-特異性 CTL的活化和增殖B cellEBVInfeEB病毒抗體四項 1. VCA-IgM （衣殼抗原） 疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失 2. VCA-IgG 疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生3.EA-IgA（早期抗原） 疾病急性期可出現(xiàn)， 3-5周高峰后逐漸消失4.NA-IgG（核心抗原） 出現(xiàn)于發(fā)病后周，陽性的效價亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實際早已存在。 25EB病毒感染的特殊表現(xiàn)1

14、0/3/2022EB病毒抗體四項 1. VCA-IgM （衣殼抗原）3.EAEB病毒抗體判斷 EBNA-IgG（+）CA-IgG(+)，EA-IgA(+)/CA-IgM(+)高親和力的CA-IgG再激活既往感染26EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EB病毒抗體判斷 EBNA-IgG（+）CA-IgG(+)，EBNA-IgG(-)CA-IgG(+)CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG原發(fā)感染CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgGEA-IgA(+)再激活EA-IgA(-)既往感染CA-IgG,IgM(-)無感染27EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EBNA-IgG(-)CA-

15、IgG(+)CA-IgM(+)和EBV-DNA檢測EBV健康攜帶者：低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者：高水平復(fù)制（105）IM不推薦檢測EBV-DNA監(jiān)測CA-EBV、EBV-HLH患者的EBV-DNA有助于判斷嚴重程度、治療效果及預(yù)后28EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EBV-DNA檢測EBV健康攜帶者：低水平復(fù)制28EB病毒感EBERs原位雜交確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān) 金標準！29EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EBERs原位雜交確診是否存在EBV感染29EB病毒感染的特EBV感染的規(guī)范化診斷傳染性單核細胞增多癥：治療EBV原發(fā)感染：可能需要治療癥狀性：治

16、療無癥狀性：不需要治療EBV既往感染：不需要治療EBV感染再激活/再感染:可能需要治療癥狀性：治療無癥狀性：不需要治療30EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022EBV感染的規(guī)范化診斷傳染性單核細胞增多癥：治療30EB病毒傳單的診斷標準下列臨床癥狀中符合三項: 發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)：（滿足其中之一） CA-IgG及CA-IgM（+），且NA-IgG（-） CA-IgM（-），但CA-IgG（+），且為低親和力31EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022傳單的診斷標準下列臨床癥狀中符合三項:31EB病毒感染的特殊治 療對癥、支持更昔洛韋：療程7-10天其它

17、：干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂32EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022治 療對癥、支持32EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022噬血細胞淋巴組織細胞異常增生癥（HLH）原發(fā)：又稱家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的20-40%，從而導(dǎo)致NK細胞作用異常繼發(fā)：嚴重的感染（病毒、細菌、寄生蟲等）以及結(jié)締組織病等33EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022噬血細胞淋巴組織細胞異常增生癥（HLH）原發(fā)：又稱家族性HL臨床表現(xiàn)發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓：早期噬血細胞并不常見，與疾病嚴重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反

18、應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無陽性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿34EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022臨床表現(xiàn)發(fā)熱34EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022實驗室檢查血常規(guī)：以血小板減少和貧血最多見，白細胞減少相對較輕肝功能：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類代謝：高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低35EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022實驗室檢查血常規(guī)：以血小板減少和貧血最多見，白細胞減少相對較實驗室檢查凝血功能：在疾病活動期可有PT、APTT延長，F(xiàn)IB下降細胞免疫功能：NK細胞下降生化：LDH升高36EB病毒

19、感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022實驗室檢查凝血功能：在疾病活動期可有PT、APTT延長，F(xiàn)I噬血的診斷標準依據(jù)HLH-2004 方案，以下8 條有5 條符合即可診斷發(fā)熱脾臟增大外周血至少兩系減少，血紅蛋白90 g/ L ， 血小板100109/ L ，中性粒細胞 1. 0109/ L高甘油三酯血癥和/ 或低纖維蛋白原血癥骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象N K 細胞活力降低或缺乏血清鐵蛋白500 mg/ L 可溶性CD25(SIL - 2R) 2400 U/ ml 37EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022噬血的診斷標準依據(jù)HLH-2004 方案，以下8 條有5 條預(yù) 后繼發(fā)性HLH相對好主要死

20、于全血細胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對好，細菌感染相對病毒感染的預(yù)后好38EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022預(yù) 后繼發(fā)性HLH相對好38EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/治療DEXVP16CSA39EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022治療DEX39EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022小幼兒（5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、？回顧：2例患兒的臨床特點40EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022小幼兒（5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、？回追問病史2例均有不良家族史病例1.不良家族史：患兒母親的姐姐曾有2個孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2.詳見家族遺傳圖譜4

21、1EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022追問病史2例均有不良家族史41EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1進一步檢查 免疫缺陷基因的檢查： SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）42EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022進一步檢查42EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/1/2022例2患兒家族遺傳圖譜 未檢測， SH2D1A基因突變， PRF1基因突變*早年夭折，具體不詳#死亡，死于弓形蟲感染死亡，死于EBV感染 姨媽舅舅*外祖母 母親 曾外祖母外祖母兄弟三人*哥# 患兒 表姐 表兄2 表兄1 43EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022例2患兒家族遺傳圖譜 姨媽舅舅

22、*外祖母 X連鎖淋巴細胞異常增生癥X-連鎖淋巴細胞異常增生癥(XLP)，又稱為Duncan病，是一種少見的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。44EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022X連鎖淋巴細胞異常增生癥X-連鎖淋巴細胞異常增生癥(XLP)發(fā)病機制患者被EBV 感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細胞增生。該病是由SH2D1A 突變造成，該基因位于X染色體長臂(xq25) 45EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022發(fā)病機制患者被EBV 感染后不能產(chǎn)生有效的免

23、疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控SH2D1A 其編碼的蛋白含128 個氨基酸，一個SH2 結(jié)構(gòu)域，一個短的C 末端,，命名為表面信號淋巴細胞激活分子相關(guān)蛋白(SLAM- ass ociated protein SAP) ，其與信號淋巴細胞活化分子(SLAM) 受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡。46EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022SH2D1A 其編碼的蛋白含128 個氨基酸，一個SH2 結(jié)發(fā)病機制當平衡失調(diào)后EBV感染/基因缺陷CTL及NK清除能力下降EBV感染淋巴細胞增殖活化高細胞因子及其級聯(lián)反應(yīng)中性粒細胞減少機會感染激活凝血系統(tǒng)DIC浸潤組織器官MODF細胞增殖

24、失控淋巴瘤、白血病47EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022發(fā)病機制當平衡失調(diào)后EBV感染/基因缺陷CTL及NK清除能力臨床表現(xiàn) 對于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。48EB病毒感染的特殊表現(xiàn)10/3/2022臨床表現(xiàn) 對于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患爆發(fā)性傳染性單核細胞增多癥： 多見 平均發(fā)病年齡2.5歲 表現(xiàn)為爆發(fā)性肝炎，肝衰 可出現(xiàn)貧血及血小板下降 存活率低，預(yù)后差 肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是