ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療培訓(xùn)課件

1、ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療ICU院內(nèi)感染定義CDC國(guó)際院內(nèi)感染監(jiān)督系統(tǒng)（NNISS）： 住入ICU48小時(shí)后或由ICU轉(zhuǎn)出48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療2ICU院內(nèi)感染定義CDC國(guó)際院內(nèi)感染監(jiān)督系統(tǒng)（NNISS）：ICU患者院內(nèi)感染特點(diǎn) 院內(nèi)感染率高，為普通病房510倍感染病原菌耐藥率高感染難以控制ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療3ICU患者院內(nèi)感染特點(diǎn) 院內(nèi)感染率高，為普通病房510倍I一、細(xì)菌感染ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療4一、細(xì)菌感染ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療4ICU院內(nèi)感染發(fā)生率 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療5ICU院內(nèi)

2、感染發(fā)生率 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療5ICU院內(nèi)感染發(fā)病率ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療6ICU院內(nèi)感染發(fā)病率ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療6ICU院內(nèi)感染發(fā)病率ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療7ICU院內(nèi)感染發(fā)病率ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療7ICU院內(nèi)細(xì)菌感染的高危因素基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度住院時(shí)間：住院3-4天較1-2天高3倍抗生素的使用情況：尤其高效廣譜抗生素有創(chuàng)性檢查和治療ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療8ICU院內(nèi)細(xì)菌感染的高危因素基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度ICU院內(nèi)獲得ICU院內(nèi)細(xì)菌感染部位ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療9ICU院內(nèi)細(xì)菌感染部位ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療9ICU患者細(xì)

3、菌分離標(biāo)本來源 許航。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001：21（8） ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療10ICU患者細(xì)菌分離標(biāo)本來源 許航。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001：2不同ICU院內(nèi)感染不同部位感染率 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療11不同ICU院內(nèi)感染不同部位感染率 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌ICU細(xì)菌感染標(biāo)本來源湯麗霞等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（3）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療12ICU細(xì)菌感染標(biāo)本來源湯麗霞等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007ICU非發(fā)酵菌檢出部位（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療13ICU非發(fā)酵菌檢出部位（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

4、，2我院ICU患者院內(nèi)細(xì)菌感染部位分布（2005.32008.11）n201例次感染率（）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療14我院ICU患者院內(nèi)細(xì)菌感染部位分布（2005.32008總結(jié)： IUC院內(nèi)細(xì)菌感染以下呼吸道最常見，泌尿、腹腔、神經(jīng)系統(tǒng)及手術(shù)傷口感染（SICU）也較為常見。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療15總結(jié)： IUC院內(nèi)細(xì)菌感染以下呼吸道最常見致病菌 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療16常見致病菌 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療16ICU院內(nèi)感染致病菌種類 G+菌（39.3）G菌（60.7）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療17ICU院內(nèi)感染致病菌種類 G+菌（39.3）G菌ICU院內(nèi)感

5、染致病菌種類G菌（22.9）G菌（77.1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療18ICU院內(nèi)感染致病菌種類G菌（22.9）G菌ICU院內(nèi)G+菌（26.89）真菌（9.68）G菌（63.44）湯麗霞等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（3）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療19G+菌（26.89）真菌（9.68）G菌（63.44我院ICU患者院內(nèi)細(xì)菌感染菌種分布 （2005.32008.11， n201例次）G菌（16.9）G菌（83.1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療20我院ICU患者院內(nèi)細(xì)菌感染菌種分布 （2005.3200ICU不同年份病原菌檢出率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）IC

6、U院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療21ICU不同年份病原菌檢出率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志ICU不同年份病原菌檢出率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療22ICU不同年份病原菌檢出率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志杜 斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志，1996（4）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療23杜 斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志，1996（4）。ICU院內(nèi)獲得性感染總結(jié)：ICU院內(nèi)細(xì)菌感染以G桿菌為主：銅綠假單胞菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、肺炎桿菌 。G+球菌有增加趨勢(shì)：金黃色葡萄球菌、腸球菌 。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療24總結(jié)：ICU院內(nèi)細(xì)菌感染以G桿菌為主：銅綠假單胞

7、菌、大腸桿細(xì)菌敏感性監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療25細(xì)菌敏感性監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療25（一）G菌藥敏監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療26（一）G菌藥敏監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療26張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療27張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療28張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療29張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2

8、004（10）。ICU院內(nèi)獲得張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療30張小江等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004（10）。ICU院內(nèi)獲得ICU病房與非ICU病房鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率(%)比較張軍民等，中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999（1）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療31ICU病房與非ICU病房鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率(%)比較張軍民嗜麥牙假單胞菌耐藥率變化（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療32嗜麥牙假單胞菌耐藥率變化（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，大腸埃希菌耐藥率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得

9、性感染和抗菌治療33大腸埃希菌耐藥率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007陰溝腸桿菌耐藥率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療34陰溝腸桿菌耐藥率（）季海生等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007我院ICU院內(nèi)感染分離G細(xì)菌藥敏結(jié)果（2005.32008.11）敏感率（）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療35我院ICU院內(nèi)感染分離G細(xì)菌藥敏結(jié)果（2005.320G菌藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)： 1.亞胺培南/西司他丁、美洛培南、阿米卡星、頭 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦為較敏感抗生素。 2.不同醫(yī)院及實(shí)驗(yàn)室，藥敏結(jié)果存在一定差異。 3. ICU分離細(xì)菌耐藥率高于普

10、通病房。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療36G菌藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)： 1.亞胺培南/西司他丁、美洛培（二）G球菌藥敏監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療37（二）G球菌藥敏監(jiān)測(cè)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療37ICU葡萄球菌對(duì)常用抗菌素敏感率（）湯麗霞等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007（3）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療38ICU葡萄球菌對(duì)常用抗菌素敏感率（）湯麗霞等，中華醫(yī)院感染我院ICU院內(nèi)感染分離G細(xì)菌藥敏結(jié)果（2005.32008.11）敏感率（）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療39我院ICU院內(nèi)感染分離G細(xì)菌藥敏結(jié)果（2005.320臨床常用抗生素ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療40臨床常用

11、抗生素ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療40一、內(nèi)酰胺類抗生素抗菌機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成 包括：青霉素類 頭孢菌素類 非典型內(nèi)酰胺類抗生素 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療41一、內(nèi)酰胺類抗生素抗菌機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成 ICU（一）青霉素類ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療42（一）青霉素類ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療421.主要作用于G+球菌、不耐青霉素酶的青霉素青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V等 。抗菌特點(diǎn)： 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌 厭氧菌 不產(chǎn)酶金葡菌 放線菌 炭疽桿菌 產(chǎn)酶金葡菌 腸球菌抗菌活性強(qiáng)抗菌活性較好抗菌活性差I(lǐng)CU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療431.主

12、要作用于G+球菌、不耐青霉素酶的青霉素青霉素G、芐星青2.耐青霉素酶青霉素 包括： 甲氧西林 苯唑西林 雙氯西林抗菌特點(diǎn)：產(chǎn)酶金葡菌療效好。 目前耐甲氧西林金葡菌（MRSA）較嚴(yán)重。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療442.耐青霉素酶青霉素 包括： 甲氧西林ICU院內(nèi)獲得性感3.廣譜、對(duì)氯膿桿菌無抗菌活性的青霉素 包括： 氨芐西林 阿莫西林 （羥氨芐青霉素）抗菌特點(diǎn)：1.氨芐西林對(duì)鏈球菌活性比青霉素稍差。 2.對(duì)腸球菌活性比青霉素強(qiáng)。 3.對(duì)流感桿菌、大腸桿菌等等有較強(qiáng)活性。 4. 阿莫西林活性較氨芐西林強(qiáng)。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療453.廣譜、對(duì)氯膿桿菌無抗菌活性的青霉素 包括： 氨芐西4

13、.對(duì)氯膿桿菌有活性的廣譜青霉素 羧芐西林磺芐西林哌拉西林 以哌拉西林活性最強(qiáng) 。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療464.對(duì)氯膿桿菌有活性的廣譜青霉素 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌5.主要作用于G桿菌的青霉素 包括： 美西林 匹美西林 替莫西林抗菌特點(diǎn)：1.對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好作用 2.對(duì)G菌、氯膿桿菌、類桿菌屬等多無抗 菌活性。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療475.主要作用于G桿菌的青霉素 包括： 美西林ICU院（二）頭孢菌素 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療48（二）頭孢菌素 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療481.第一代頭孢菌素 包括： 頭孢唑林 頭孢噻吩 頭孢拉定 頭孢氨芐抗菌特點(diǎn)：1.對(duì)G球菌

14、作用強(qiáng)于第二、第三代頭孢菌素。 2.對(duì)G桿菌活性遠(yuǎn)比第二代、第三代頭孢菌素弱。 3.對(duì)酰胺酶活性差。 4.有一定腎毒性，以頭孢噻吩、頭孢噻啶明顯。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療491.第一代頭孢菌素 包括： 頭孢唑林ICU2.第二代頭孢菌素包括： 頭孢呋欣 頭孢孟多 頭孢替安 頭孢克羅主要特點(diǎn)：1.對(duì)G菌活性較第一代頭孢菌素弱。 2.對(duì)G菌活性較第一代強(qiáng)，弱于第三代。 3.對(duì)酰胺酶活性較強(qiáng)（頭孢孟多除 外）。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療502.第二代頭孢菌素包括： 頭孢呋欣ICU3.第三代頭孢菌素包括： 頭孢塞肟 頭孢曲松 頭孢他定 頭孢唑肟 頭孢哌酮 頭孢地尼主要特點(diǎn)：1.對(duì)腸桿菌科細(xì)

15、菌有強(qiáng)大抗菌活性。 2.頭孢他定、頭孢哌酮等對(duì)氯膿桿菌有效， 以頭孢他定最強(qiáng)。 3.對(duì)酰胺酶活性相當(dāng)穩(wěn)定。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療513.第三代頭孢菌素包括： 頭孢塞肟ICU院內(nèi)4.第四代頭孢菌素包括： 頭孢匹羅 頭孢匹姆 頭孢吡肟主要特點(diǎn)：1.對(duì)G+球菌、包括產(chǎn)酶金葡菌有相當(dāng)強(qiáng)的 抗菌活性。 2.對(duì)G菌活性與第三代相似，對(duì)氯膿桿菌 活性也較強(qiáng)。 3.穿透細(xì)菌的細(xì)胞膜能力較強(qiáng)，作用較第 二代、第三代迅速。 4.對(duì)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療524.第四代頭孢菌素包括： 頭孢匹羅ICU（三）碳青霉烯類包括： 硫霉素（毒性強(qiáng)、穩(wěn)定性差，淘汰） 亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?美

16、羅培南（美平）特點(diǎn)：1.為超廣譜抗菌素。 2.對(duì)銅綠假單胞菌不如頭孢他定。 3.對(duì)MRSA不如萬古霉素。 4.對(duì)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。 5.美羅配南泰能。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療53（三）碳青霉烯類包括： 硫霉素（毒性強(qiáng)、穩(wěn)定性差，淘汰）IC（四）頭霉素類1.頭孢西?。号c第二代頭孢菌素相似。2.頭孢美唑：對(duì)多數(shù)腸桿菌、革蘭陽性球菌較頭孢西丁強(qiáng)28倍，對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、腸球菌耐藥；對(duì)脆弱類桿菌較頭孢西丁弱。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療54（四）頭霉素類1.頭孢西丁：與第二代頭孢菌素相似。ICU院內(nèi)（五）單環(huán)內(nèi)酰胺類安曲南：1.對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定； 2.只對(duì)G菌具有強(qiáng)大的抗菌活 性

17、，對(duì)G、厭氧菌無效； 3.對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相當(dāng)； 4.對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、軍團(tuán)菌 很差； ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療55（五）單環(huán)內(nèi)酰胺類安曲南：1.對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；I（六）氧頭孢烯類包括：拉氧頭孢 氟氧頭孢特點(diǎn)：1.拉氧頭孢對(duì)G菌尤其流感嗜血桿菌 較強(qiáng)，對(duì)G菌差；影響凝血功能，導(dǎo)致嚴(yán) 重出血； 2.氟氧頭孢對(duì)需氧菌、厭氧菌均有效；對(duì) MRSA、流感嗜血桿菌、脆弱類桿菌活性高。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療56（六）氧頭孢烯類包括：拉氧頭孢ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療（七）內(nèi)酰胺酶抑制劑 包括： 克拉維酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦特點(diǎn)： 1.本身抗菌活性很弱。 2.使內(nèi)酰胺類抗

18、菌活性提高 數(shù)倍至數(shù)十倍。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療57（七）內(nèi)酰胺酶抑制劑 包括： 克拉維酸（棒酸） ICU常用復(fù)合制劑 阿莫西林克拉維酸奧格門丁替卡西林克拉維酸泰門汀氨芐西林舒巴坦優(yōu)力新頭孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦他唑仙ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療58常用復(fù)合制劑 阿莫西林克拉維酸奧格門丁ICU院內(nèi)獲得性感二、氨基糖甙類 作用機(jī)制：通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而 殺菌。常用藥物： 鏈霉素 阿米卡星（丁氨卡那） 卡那霉素 慶大霉素 妥布霉素ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療59二、氨基糖甙類 作用機(jī)制：通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而ICU院內(nèi)氨基糖甙類特點(diǎn)對(duì)需氧G桿菌（大腸桿菌、肺炎桿菌、變形

19、桿菌、流感嗜血桿菌）非常敏感。對(duì)耐藥條件致病菌（沙雷菌、腸桿菌屬、枸櫞酸菌、氯膿桿菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌）較為敏感。阿米卡星活性最強(qiáng)。鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌和其它分支桿菌活性強(qiáng)。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng) 。與內(nèi)酰胺類合用?？色@得協(xié)同作用。 常有抗生素后續(xù)作用每日用藥一次。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療60氨基糖甙類特點(diǎn)對(duì)需氧G桿菌（大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、抗生素后續(xù)作用 （PAE）： 高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，常可維持?jǐn)?shù)小時(shí) 。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療61抗生素后續(xù)作用 （PAE）：ICU院內(nèi)獲得性感染和抗

20、菌治療6三、大環(huán)內(nèi)酯類屬窄普抗生素 ，為抑菌劑。對(duì)需氧G球菌、某些厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有效。某些藥物具有PAE效應(yīng)。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療62三、大環(huán)內(nèi)酯類屬窄普抗生素 ，為抑菌劑。ICU院內(nèi)獲得性感染分類14員大環(huán)內(nèi)酯 ：紅霉素、甲紅霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素、克拉霉素等。15員大環(huán)內(nèi)酯：阿奇霉素 ，半衰期可達(dá)41小時(shí)，每日給藥一次。 16員大環(huán)內(nèi)酯：吉他霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素 ?；钚匀?。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療63分類14員大環(huán)內(nèi)酯 ：紅霉素、甲紅霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、四、喹諾酮類作用機(jī)制： 抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶 阻斷細(xì)菌DNA復(fù)制 殺菌

21、。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療64四、喹諾酮類作用機(jī)制：ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療64分類第一代：萘啶酸 ，已淘汰。 第二代：吡哌酸 ，限于尿路和腸道感染。第三代：依諾沙星 、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星。以環(huán)丙沙星活性最強(qiáng)。 第四代 ：莫西沙星 、左氧氟沙星、加替沙星 。 第三與第四代又稱為氟喹諾酮類。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療65分類第一代：萘啶酸 ，已淘汰。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治抗菌特點(diǎn)第三代與第三代頭孢菌素相似，對(duì)G桿菌G球菌。 對(duì)G球菌、腸球菌作用較差，對(duì)厭氧菌無效。第四代增強(qiáng)了對(duì)G球菌及厭氧菌的活性 ，半衰期明顯延長(zhǎng)。 ICU院內(nèi)獲得性感染和

22、抗菌治療66抗菌特點(diǎn)第三代與第三代頭孢菌素相似，對(duì)G桿菌G球菌。 五、糖肽類抗生素作用機(jī)制：與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的側(cè)鏈形成復(fù)合物抑制細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成殺菌。 包括： 萬古霉素 去甲萬古霉素 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療67五、糖肽類抗生素作用機(jī)制：與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的側(cè)鏈形成復(fù)合物特點(diǎn)1.對(duì)各種G球菌有強(qiáng)大的抗菌作用；2.主要用于嚴(yán)重的G菌感染，尤其是MRSA和腸球菌的感染。 注意腎毒性和耳毒性 的發(fā)生！ ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療68特點(diǎn)1.對(duì)各種G球菌有強(qiáng)大的抗菌作用；ICU院內(nèi)獲得性感染六、四環(huán)素類 特點(diǎn)：1.為廣譜抗菌素； 2.對(duì)衣原體、支原體和軍團(tuán)菌療 效較好。包括：四環(huán)素 土霉素

23、 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療69六、四環(huán)素類 特點(diǎn)：1.為廣譜抗菌素；ICU院內(nèi)獲得性感染和七、林可霉素類包括：潔霉素 克林霉素特點(diǎn)：1.通過影響細(xì)菌核酸的合成起抑 菌作用。 2.對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性。 3.對(duì)肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌 也有較好療效。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療70七、林可霉素類包括：潔霉素ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療70其 它磷霉素：1.廣譜抗生素 ； 2.對(duì)G+和G菌均有一定活性， 但不強(qiáng)。 3.可用于輕中度感染， 4.與內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類有協(xié)同作 用，且毒性低微。甲硝唑：1.對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的 殺菌作用 ； 2.對(duì)原蟲（滴蟲、阿

24、米巴）有較 好療效； 3.對(duì)需氧菌和兼性厭氧菌無作用。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療71其 它磷霉素：1.廣譜抗生素 ；ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治ICU院內(nèi)細(xì)菌感染抗菌藥物治療（經(jīng)驗(yàn)性） ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療72ICU院內(nèi)細(xì)菌感染抗菌藥物治療（經(jīng)驗(yàn)性） ICU院內(nèi)獲得性感（一）下呼吸道感染：常見致病菌： 4天內(nèi)肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌、 混合感染 。 4天后G桿菌為主 ，MRSA 等。藥物選擇： 4天內(nèi)青霉素、氨芐青霉素、甲硝唑 苯唑青霉素、第一/二代頭孢菌 素等。 4天后頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林、萬古霉素。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療73（一）下呼吸道感染：

25、常見致病菌：ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治（二）腹腔感染：可能致病菌：G-菌占57.72%。 需氧菌和厭氧菌混合感染 占86%94%。 藥物選擇： 頭孢他定、頭孢哌酮、哌 拉西林，聯(lián)合克林霉素、 甲硝唑等。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療74（二）腹腔感染：可能致病菌：G-菌占57.72%。ICU院內(nèi)（三）手術(shù)和創(chuàng)傷部位感染：可能致病菌： 空腔臟器 G桿菌為主。 患者皮膚G球菌為主。藥物選擇： 第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、哌拉西 林、美洛西林。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療75（三）手術(shù)和創(chuàng)傷部位感染：可能致病菌：ICU院內(nèi)獲得性感染和（四）泌尿道感染：可能致病菌： G腸道桿菌80 。 G+球

26、菌 20 。藥物選擇： 第三代頭孢菌素、哌拉西林。 提示G球菌苯唑西林/萬古霉素。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療76（四）泌尿道感染：可能致病菌：ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：可能致病菌： 肺炎桿菌、大腸桿菌、 沙門氏菌、產(chǎn)單核細(xì)胞性李斯特菌、 金黃色葡萄球菌、 氯膿桿菌、不動(dòng)桿菌 陰溝腸桿菌。 抗菌素選擇：有效很好透過血腦屏障。 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、美羅 培能。 ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療77（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：可能致病菌：ICU院內(nèi)獲得性感染和抗感染部位細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏的重要性明確感染病菌種類指導(dǎo)抗生素的更換及時(shí)了解細(xì)菌耐藥性變化ICU院內(nèi)獲得

27、性感染和抗菌治療78感染部位細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏的重要性明確感染病菌種類ICU院內(nèi)細(xì)菌分離培養(yǎng)的局限性合格標(biāo)本的保證培養(yǎng)的特殊要求體內(nèi)、體外藥敏的差異ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療79細(xì)菌分離培養(yǎng)的局限性合格標(biāo)本的保證ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌 二、真菌感染 （invasive fungal infection，IFI）定義：IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對(duì)于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)(宿主)因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療80 二、真菌感染 （invas

28、iv流行病學(xué)ICU患者IFI占醫(yī)院獲得性感染815；美國(guó)：2O世紀(jì)90年代IFI是8O年代的1.9倍，2004年是20世紀(jì)90年代的2.4倍。念珠菌血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第4位；歐洲：19831997年IFI占5.1，19982002年IFl占7.8。北京協(xié)和醫(yī)院：2003年IFI是20世紀(jì)90年代的3.6倍。器官移植受者真菌感染發(fā)病率為2040；AIDS患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90；ICU患者IFI病死率高：侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)3060，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)4075；ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療81流行病學(xué)ICU患者IFI占醫(yī)院獲得性感染815；ICU真菌感染的高危

29、因素患者自身原因 1.病情危重且復(fù)雜； 2.常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??； 3.免疫功能顯著下降；醫(yī)院因素 1.廣譜抗生素的應(yīng)用； 2.侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段； 3.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用； 4.器官移植隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療82真菌感染的高危因素患者自身原因ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療真菌分類念珠菌屬（假絲酵母菌） 白色念珠菌 熱帶念珠菌 偽熱帶念珠菌 克柔念珠菌隱球菌屬 新型隱球菌曲霉菌屬 煙曲霉 黑曲霉 黃曲霉組織胞漿菌屬 莢膜組織胞漿菌 刁伯組織胞漿菌毛霉菌屬 球孢子菌屬牙生菌屬放線菌

30、屬（首選青霉素）諾卡菌屬（首選SMZco） 星形諾卡菌 巴西諾卡菌ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療83真菌分類念珠菌屬（假絲酵母菌）組織胞漿菌屬ICU院內(nèi)獲得性感按致病力強(qiáng)弱分為致病性真菌：多發(fā)生在免疫功能正常者，如感染免疫功能下降者常是致命的；包括組織胞漿菌、球孢子菌、芽生孢子菌等。條件致病性真菌：占絕大多數(shù)。多發(fā)于免疫功能異常者。包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌屬等。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療84按致病力強(qiáng)弱分為致病性真菌：多發(fā)生在免疫功能正常者，如感染免IFI常見感染部位ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療85IFI常見感染部位ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療85ICU患者IFI感染部

31、位李曉玉等，臨床肺科雜志，2008（11）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療86ICU患者IFI感染部位李曉玉等，臨床肺科雜志，2008（1ICU患者IFI感染部位陳裕潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（16）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療87ICU患者IFI感染部位陳裕潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（1ICU患者IFI感染部位馮霞飛等，中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志， 2006（5）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療88ICU患者IFI感染部位馮霞飛等，中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志， 200呼吸道是ICU患者IFI最常見感染部位；泌尿感染僅次于呼吸道。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療89呼吸道是ICU患者IFI最常見感染部位；IC

32、U院內(nèi)獲得性感染ICU患者IFI致病菌分離情況ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療90ICU患者IFI致病菌分離情況ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療IFI分離真菌構(gòu)成比（）陳德昌等，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007（1）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療91IFI分離真菌構(gòu)成比（）陳德昌等，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，200IFI分離真菌構(gòu)成比（）劉宗師等，中華臨床醫(yī)學(xué)，2008（2）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療92IFI分離真菌構(gòu)成比（）劉宗師等，中華臨床醫(yī)學(xué)，2008（IFI分離真菌構(gòu)成比（）陳裕潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008（16）。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療93IFI分離真菌構(gòu)成比（）陳裕潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志

33、，2008（馮霞飛等，中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志， 2006（5）IFI分離真菌構(gòu)成比（）變化ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療94馮霞飛等，中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志， 2006（5）IFI分離真菌構(gòu)ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療培訓(xùn)課件IFI分離常見菌藥敏ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療96IFI分離常見菌藥敏ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療96陸軍 等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008（2）。念珠菌屬對(duì)常用抗真菌藥耐藥率（）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療97陸軍 等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008（2）。念珠菌屬對(duì)常用我院ICU患者分離真菌藥物敏感率（）（n8）ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療98我院ICU患者分離真菌藥物

34、敏感率（）ICU院內(nèi)獲得性感染和IFI的診斷確診臨床診斷可能感染ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療99IFI的診斷確診ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療99IFI確診標(biāo)準(zhǔn)深部組織感染：無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或無菌的封閉體腔器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)(培養(yǎng)或特殊染色)。真菌血癥：血液培養(yǎng)陽性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥：導(dǎo)管尖(長(zhǎng)度5cm)半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)15CFUm1，或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10CFUml，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療100IFI確診標(biāo)準(zhǔn)深

35、部組織感染：無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有臨床診斷靜脈穿刺血培養(yǎng)陽性；在任何單一封閉、正常無菌體腔或器官中真菌培養(yǎng)陽性；深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽性；更換導(dǎo)尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽性或直接插管尿培養(yǎng)陽性。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療101臨床診斷靜脈穿刺血培養(yǎng)陽性；ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療1可能感染病人出現(xiàn)器官功能障礙并發(fā)現(xiàn)有真菌定植的證據(jù)(如痰液、尿液、膽汁等的培養(yǎng))。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療102可能感染病人出現(xiàn)器官功能障礙并發(fā)現(xiàn)有真菌定植的證據(jù)(如痰液、常用抗真菌藥ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療103常用抗真菌藥ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療103（一）多烯類抗生素作用機(jī)

36、理：與真菌細(xì)胞膜的甾醇成分麥角固醇結(jié)合細(xì)胞膜通透性改變胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏死亡。包括： 1.兩性霉素B及其脂質(zhì)體：廣譜；主要用于曲霉、念 珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI。 副作用：腎毒性；胃腸道反應(yīng)；血栓性靜脈 炎；低鉀血癥、肝損、心肌損害。 2.制霉菌素：主要用于口服治療消化道真菌病、局 部用藥。ICU院內(nèi)獲得性感染和抗菌治療104（一）多烯類抗生素作用機(jī)理：與真菌細(xì)胞膜的甾醇成分麥角固醇結(jié)（二）吡咯類抗真菌藥作用機(jī)理：在真菌細(xì)胞膜生物合成過程中抑制羊毛甾醇轉(zhuǎn)化為麥角甾醇干擾胞膜通透性重要物質(zhì)外漏死亡。分為： 1.咪唑類 克霉唑 咪康唑 益康唑 酮康唑 2. 三唑類 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 作用較差，不良反應(yīng)多。抗菌作用強(qiáng)，但肝毒性嚴(yán)重。I