IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件

1、IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2 曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。 時(shí)隔 8 年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代 2008 舊版指南。該 2016 新版指南于近期發(fā)表在 Clinical Infectious Diseases 雜志上。IDSA曲霉菌病診治

2、指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解2 曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、真菌分類形態(tài)分類：（1）單細(xì)胞真菌，細(xì)胞呈圓形或橢圓形，不產(chǎn)菌絲，包括酵母菌和類酵母樣菌。 a、酵母菌是由母細(xì)胞以芽生方式繁殖，如新型隱球菌。 b、類酵母樣菌以芽生方式繁殖，其不脫離母細(xì)胞的延長(zhǎng)芽體稱為假菌絲，亦稱假絲酵母菌即為各種念珠菌。 （2） 多細(xì)胞真菌，呈絲狀，由菌絲和孢子組成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）雙相型真菌，即同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲狀，此兩種形態(tài)可隨條件改變而互變，如組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、馬爾尼菲青霉菌等。（4）細(xì)菌樣真菌，如放線菌、諾卡菌屬3IDSA曲霉菌病

3、診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解真菌分類形態(tài)分類：3IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解4IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解4IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬酵母屬紅酵母屬5IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非60%6IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解60%6IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解IDSA2008：侵襲性曲菌病的病原體侵襲性曲霉菌病例中最常見的病原體：

4、煙曲霉菌其次為：黃曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌某些情況下：黃曲霉菌、土曲霉菌是最常見的病原體土曲霉菌對(duì)兩性霉素B(AMB)耐藥黃曲霉菌、 lentulus曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌、焦曲霉菌、灰綠曲霉菌也存在耐藥 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327607IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解IDSA2008：侵襲性曲菌病的病原體侵襲性曲霉菌病例中最常8?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ 選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適

5、宜人群以及如何處理突破性感染？何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解8?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？如何易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？19IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解易感者如何預(yù)防曲霉菌??？19IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)侵襲性真菌感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)糖尿病腎功能衰竭血液透析使用廣譜抗生素中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下實(shí)體器官移植入住ICU血液腫瘤骨髓移植長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療慢性阻

6、塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.10IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解侵襲性真菌感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠菌感染*1侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素最常見的危險(xiǎn)因素使用廣譜抗

7、生素使用中心靜脈置管接受靜脈營(yíng)養(yǎng)中性粒細(xì)胞減少患者使用植入性修復(fù)器械接受免疫抑制藥物治療(糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑)Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000IDSA2008：11IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素最常見的危險(xiǎn)因素Clinical I（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌病（IA）的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)

8、級(jí)別低）。（3）若住院無法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類患者入住單獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場(chǎng)地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（4）建議對(duì) IA 高危門診患者采取合理防護(hù)措施，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場(chǎng)地（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)醫(yī)源性感染情況進(jìn)行評(píng)估（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。12IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）接受者安置在受如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？2

9、13IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？213IDSA曲霉菌病診治指南現(xiàn)代診斷觀念倡導(dǎo)分級(jí)診斷確診臨床診斷擬診14IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解現(xiàn)代診斷觀念倡導(dǎo)分級(jí)診斷確診臨床診斷擬診14IDSA曲霉菌病（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時(shí)送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（7）對(duì)于采用 PCR 法化驗(yàn)血檢測(cè) IA 尚存爭(zhēng)議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)案情況謹(jǐn)慎使用 PCR 試劑盒檢測(cè)感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)

10、與檢測(cè)特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測(cè)結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。15IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足（9）對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA 的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（10）不建議對(duì)接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對(duì)這類患者的支氣管鏡樣本檢測(cè) GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（11）不建議對(duì)實(shí)體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾?。–GD）

11、患者篩查 GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。16IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（9）對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植HS（12）推薦對(duì)于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測(cè)（13）-D-葡聚糖診斷 IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時(shí)，無論胸片結(jié)果如何，推薦行胸部 CT 掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（14）不建議在行胸部 CT 掃描檢查時(shí)常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。17IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解

12、（12）推薦對(duì)于高危患者（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評(píng)估 IA 對(duì)治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進(jìn)行 CT 評(píng)估（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時(shí)，可能需要更加頻繁地監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（16）推薦對(duì) IPA 疑似病例行 BAL 支氣管鏡檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）?；加兄卮蠛喜Y者不宜行 BAL 檢查，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥。對(duì)于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL 回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化 BAL 采集過程，并將 BAL 樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)

13、和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如 GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。18IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評(píng)估選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌病？319IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解選用何種抗真菌藥治療及319IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)抗真菌譜新型隱球菌莢膜組織胞漿菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌白念熱帶近平滑克柔光滑煙曲霉伊曲康唑鐮刀菌足放線菌毛霉根霉梨頭霉卡氏肺孢子菌制霉菌素脂質(zhì)體阿尼芬凈米卡芬凈卡泊芬凈拉夫康唑泊沙康唑伏立康唑氟康唑兩性霉素B 抗菌藥真菌阿尼芬凈米卡芬凈 抗菌藥真菌20IDS

14、A曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解抗真菌譜新型隱球菌莢膜組織胞漿菌白念克柔煙曲霉伊曲康唑鐮刀菌（17）兩性霉素B 脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（18）對(duì)于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（19）棘白菌素是補(bǔ)救治療 IA 的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為 IA 常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。21IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（17）兩性霉素B 脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三

15、唑類藥物防治 IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（21）唑類用藥者血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。22IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治 IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確

16、切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（24）不建議在初始感染階段對(duì)分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或用于流行病學(xué)研究時(shí)的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。23IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？424IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？424ID（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（26）對(duì)于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)，盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈

17、推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B 脂質(zhì)體（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）、艾沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）或兩性霉素B 其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。25IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別（28）對(duì)于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時(shí)，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA 至少612周，治療時(shí)

18、間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。26IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（28）對(duì)于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白（31）對(duì)于成功治療 IPA 且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療用來防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（33）對(duì)于確診或疑似 IA 的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少可考慮給予細(xì)胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。27IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（31）對(duì)于成功治療 IPA 且后續(xù)仍

19、需維持免疫抑制狀態(tài)者，（34）若中性粒細(xì)胞減少的 IA 患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效，或預(yù)計(jì)該狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)超過 1 周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（35）對(duì)于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（36）對(duì)于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌病（如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚?。◤?qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。28IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（34）若中性粒細(xì)胞減少的 IA 患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效，或預(yù)計(jì)（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對(duì)禁忌癥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時(shí)進(jìn)行輔助化

20、療或 HSCT 時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮感染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個(gè)體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對(duì)特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。29IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對(duì)禁忌癥（強(qiáng)（40）在補(bǔ)救治療時(shí)，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類

21、別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（41）對(duì)于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會(huì)造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（42）補(bǔ)救治療可選藥物包括兩性霉素B 脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動(dòng)力學(xué)及可能耐藥性等多個(gè)因素（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。30IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（40）在補(bǔ)救治療時(shí)，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行 GM 連續(xù)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病

22、情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)結(jié)局（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（44）關(guān)于使用（13）-D-葡聚糖預(yù)測(cè) IA 患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。31IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行 G（46）氣管-支氣管曲霉菌?。═BA）出現(xiàn)真菌定植時(shí)，無需進(jìn)行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時(shí)，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類

23、藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。32IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（46）氣管-支氣管曲霉菌?。═BA）出現(xiàn)真菌定植時(shí)，無需進(jìn)IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解培訓(xùn)課件曲霉菌病的肺外管理34IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解曲霉菌病的肺外管理34IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。對(duì)于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（51）對(duì)于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患

24、者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時(shí)，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時(shí)，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰獢U(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。35IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用（53）對(duì)于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。推薦初始治療采用伏立

25、康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（54）對(duì)于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評(píng)估感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。36IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（53）對(duì)于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合（56）對(duì)于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（57）對(duì)于曲霉菌感染性腹膜炎

26、患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（58）對(duì)于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。37IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（56）對(duì)于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手（59）對(duì)于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對(duì)于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（60）對(duì)于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時(shí)，可能情況下

27、應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B 脫氧膽酸。腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（61）對(duì)于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對(duì)外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。38IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（59）對(duì)于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時(shí)延長(zhǎng)伏立康唑全身用藥時(shí)間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（63）對(duì)于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用 5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（64）對(duì)于非移植患者的曲霉菌感染性支氣

28、管炎，可對(duì)呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用 PCR 法結(jié)合 GM 檢測(cè)比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時(shí)，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。39IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時(shí)延長(zhǎng)伏立康唑全身用藥確診曲菌病的治療推薦曲菌病類型首選用藥替代用藥*侵襲性肺部曲菌病侵襲性竇曲菌病氣管、支氣管曲菌病慢性壞死性肺部曲菌病(亞急性侵襲性肺部曲菌病)伏立康唑第1天：6 mg/kg IV，12小時(shí)1次；隨后4 mg/kg IV ，12小時(shí)1次；口服劑量為200 mg，12小時(shí)1次L

29、-AMB (35 mg/kg/d IV)ABLC (5 mg/kg/d IV)棘白菌素類，如卡泊芬凈 (第1天70 mg ，隨后50 mg/d IV)泊沙康唑(起始200 mg QID；病情穩(wěn)定后400 mg BID PO)伊曲康唑(劑量取決于劑型)Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000*患者對(duì)首選抗真菌藥不耐受或無法獲得首選抗真菌藥時(shí)選用40IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解確診曲菌病的治療推薦曲菌病類型首選用藥替代用藥*侵襲性肺部曲確診曲菌病的治療推薦(續(xù))曲菌病類型首選用藥替代用藥肺曲菌球無治療或手術(shù)切除伊曲康唑或伏立康唑與侵襲性肺曲菌

30、病相似慢性空洞性肺曲菌病伊曲康唑或伏立康唑與侵襲性肺曲菌病相似過敏性支氣管肺曲菌病伊曲康唑伏立康唑(200mg PO，12小時(shí)1次)或泊沙康唑(400 mg BID PO)過敏性曲霉菌竇炎無治療或伊曲康唑其他藥物的數(shù)據(jù)很少Clinical Infectious Diseases 2009; 48:00000041IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解確診曲菌病的治療推薦(續(xù))曲菌病類型首選用藥替代用藥肺曲菌球 有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？542IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解 有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感（66）預(yù)防性治療推薦用

31、藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長(zhǎng)春花堿）同時(shí)使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生 IA 的高風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。43IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高（68）對(duì)于慢性免疫抑制的 G

32、VHD 患者，推薦在整個(gè)免疫功能低下的期間持續(xù)進(jìn)行抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（69）對(duì)于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素 B 吸入制劑持續(xù)治療 3至4個(gè)月（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（70）對(duì)于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B 吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。44IDSA曲霉菌病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講解（68）對(duì)于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個(gè)免疫功（71）對(duì)于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開始進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（7