IgA腎病的診斷和個體化治療課件

1、IgA腎病的診斷與個體化治療 1IgA腎病的診斷與個體化治療 1主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析2主要內(nèi)容概述2概述（1）-定義 IgA腎病是指腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀I(lǐng)gA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿，伴有或不伴有輕度蛋白尿為特征。3概述（1）-定義 IgA腎病是指腎活檢免疫熒光檢查腎小球概述（2）-本病的基本特征本病不僅是以單純性血尿、蛋白尿為表現(xiàn)的以IgA-IgG于系膜區(qū)沉積、以腎小球系膜增生為表現(xiàn)的一種疾病，而是有多種臨床綜合征表現(xiàn)、病理變化也是多種多樣的

2、一組疾病。本病不完全是一種良性腎上球疾??；其中大約1/3的病人在發(fā)病10-20年之后進入終末期腎衰，是引起終末期腎衰的主要原因之一。4概述（2）-本病的基本特征本病不僅是以單純性血尿、蛋白尿為粘膜免疫及腎小球IgA的沉積很可能不是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，骨髓源性的IgA1，其空間結(jié)構(gòu)及免疫源性的異常及系膜區(qū)的IgA1受體和后體后作用以及分子學(xué)遺傳背景，已經(jīng)成為研究本病的發(fā)病、進展的重點。IgA腎病的發(fā)病中遺傳因素起一定的作用。IgA腎病的發(fā)病有明顯的種族差異，IgA腎病可呈家族聚集發(fā)病，其家族成員中存在IgA產(chǎn)生異常。呈現(xiàn)了相當(dāng)數(shù)量有關(guān)影響預(yù)后因素及治療的循證醫(yī)學(xué)研究資料。5粘膜免疫及腎小球IgA的沉

3、積很可能不是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，骨髓源概述（3）遺傳性疾病分類基因?。杭膊∩婕耙粚Φ任换?，呈明顯孟德爾氏遺傳方式。單基因病多基因病染色體疾病體細胞遺傳病6概述（3）遺傳性疾病分類基因病：疾病涉及一對等位基因，呈明概述（4）-遺傳疾病的特征單基因病常染色體顯性遺傳：致病基因位于常染色體，在雜合狀態(tài)即表現(xiàn)出癥狀或疾病并連續(xù)傳遞。雜合子可有不同的表現(xiàn)，如完全顯性、半顯性、共顯必、延遲顯性等。常染色體隱性遺傳：致病基因位于常染色體，雜合狀態(tài)不表現(xiàn)出癥狀或疾病，純合狀態(tài)才發(fā)病，疾病無連續(xù)傳遞現(xiàn)象。X連鎖顯性遺傳：致病基因位于X染色體，雜合狀態(tài)下表現(xiàn) 出癥狀或疾病，家系中女性患者居多，男性患者的女兒全發(fā)病，

4、兒子全正常，有連續(xù)傳遞現(xiàn)象。7概述（4）-遺傳疾病的特征單基因病7X連鎖隱性遺傳：致病基因位于X染色體，女性雜合狀態(tài)才發(fā)病。家系中男患者遠多于女性，直系血緣中有隔代遺傳現(xiàn)象。Y連鎖遺傳：致病基因位于Y染色體，只有男性發(fā)病。多基因病多對基因與環(huán)境因素共同作用，遺傳方式復(fù)雜，常不符合孟德爾遺傳方式，有兩種情況（1）一對主效基因及其他基因與環(huán)境因子共司作用；（2）多對微效基因共同參與環(huán)境因子共同作用。8X連鎖隱性遺傳：致病基因位于X染色體，女性雜合狀態(tài)才發(fā)病。家染色體疾病生殖細胞或受精卵早期發(fā)育過程中，整染色體或染色體節(jié)段數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，涉及多個基因結(jié)構(gòu)或數(shù)量的改變的產(chǎn)生的復(fù)雜的臨床綜合征，多伴有身

5、體其他部位的發(fā)育畸形。體細胞遺傳病遺傳物質(zhì)的改變在體細胞內(nèi)。一般不向后代遺傳，但隨細胞增生產(chǎn)生同樣遺傳物質(zhì)改變的子細胞。9染色體疾病9概述（5）-常見的遺傳性腎病分類常見的遺傳性腎臟疾病的舉例單基因病腎小球疾病：Alport綜合征，膜基底膜腎病，先天性腎病綜合征，指甲髕骨綜合征，F(xiàn)abry病等。腎小管疾病：Bartter綜合征，Liddle綜合征，特發(fā)性Fanconi綜合征。囊腫性疾?。撼扇诵投嗄夷I，嬰兒型多囊腎，髓質(zhì)性多囊腎。多基因病IgA腎病，糖尿病腎病，高血壓腎病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎等。染色體疾病能不發(fā)育，腎發(fā)育不良，異位腎，馬蹄腎等體細胞遺傳病主要見于腫瘤，如Wilms瘤等，腎臟病中較

6、少見10概述（5）-常見的遺傳性腎病分類常見的遺傳性腎臟疾病的舉例主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析11主要內(nèi)容概述11流行病學(xué) 本病在我國約占原發(fā)性腎小球腎炎的26%-36.9%，日本為36%，新加坡則高達56%，歐美國家發(fā)病率較低，約占4%-5%，值得注意的是，在原發(fā)性腎小球腎炎引起慢性腎功能衰竭中，IgA腎病約占15%-30%。12流行病學(xué) 本病在我國約占原發(fā)性腎小球腎炎的26%-36.9最新流行病學(xué)資料IgA腎病在歐美等白人國家，其發(fā)病率由70-80年代的5%以下增至80年代后期以來的20%左右；在日本、新加坡等亞洲

7、國家，由80年代后期的40%以下增至45%以上，我國由90年代前后的18.3-39.3%，十年后上升至40.4-47.4%。13最新流行病學(xué)資料IgA腎病在歐美等白人國家，其發(fā)病率由70-主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析14主要內(nèi)容概述14診斷與鑒別診斷IgA腎病的診斷：主要取決于腎活檢，其診斷特點是：光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎；免疫熒光可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于系膜 區(qū)，這是IgA腎病的診斷標(biāo)志；電鏡可見系膜區(qū)為主的電子致密物沉積。鑒別診斷：由于系膜IgA沉積可見于其他許多疾病，故

8、臨床應(yīng)首先除外繼發(fā)性因素，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、慢性肝?。ㄌ貏e是丙肝相關(guān)性腎炎）、腫瘤等。15診斷與鑒別診斷IgA腎病的診斷：主要取決于腎活檢，其診斷特點主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析16主要內(nèi)容概述16臨床分型腎炎綜合征型：除持續(xù)鏡下血尿外，常伴有輕度蛋白尿、水腫、高血壓或緩慢進行性腎功能損害，此型約占10%15%。反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型：此型常在上呼吸道感染或腸道感染期間出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)2-3天后變?yōu)殓R下血尿，如此反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿時常伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白隨之減少或

9、消失?；颊咭话銦o水腫及高血壓，但常伴有腰痛，可為單側(cè)性或雙側(cè)性，體檢腎區(qū)無明顯叩擊痛。此類型多見于兒童，約占本病的20%左右。17臨床分型腎炎綜合征型：除持續(xù)鏡下血尿外，常伴有輕度蛋白尿、水無癥狀鏡下血尿型：鏡下血尿常持續(xù)存在，尿中紅細胞以畸形紅細胞為主（80%以上）?？砂橛休p度蛋白尿（24小時尿蛋白定量1克以下），臨床無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。此類型最多見，約占50%左右。腎病綜合征型：表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥和鏡下血尿，約占IA腎病的7%-16%。若伴有高血壓、腎功能損害，則預(yù)后不良。其他類型：如急進型腎炎綜合征，急性腎衰。約占5%左右。臨床較少見，愈后不良。18無癥狀鏡下血尿型：鏡下血

10、尿常持續(xù)存在，尿中紅細胞以畸形紅細胞主要內(nèi)容概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析19主要內(nèi)容概述19MsPGN20MsPGN20212122222323病理分級（1）（1982年WHO關(guān)于IgA腎病的病理分級）級：輕微損害級：微小病變伴少量節(jié)段性系膜增殖級：局灶節(jié)段性腎小球腎炎，少于50%的腎小球呈顯著化。級：彌漫性系膜損害伴有增殖和硬化。級：彌漫硬化性腎小球腎炎，累積80%以上的腎小球。24病理分級（1）（1982年WHO關(guān)于IgA腎病的病理分級）病理分級（2）臨床常用的病理分級級：微小病變級：單純系膜增殖級：系膜增殖伴75%。 2

11、5病理分級（2）臨床常用的病理分級級：微小病變25病理分級（3）1982年Lee的分級系統(tǒng)26病理分級（3）1982年Lee的分級系統(tǒng)26病理分級（4）1996年Hass的分級系統(tǒng)27病理分級（4）1996年Hass的分級系統(tǒng)27免疫病理分型IgA型：單純IgA沉積型IgAG型：IgA+IgG沉積型IgAM型：IgA+IgM沉積型IgAGM型： IgA+ IgG +IgM沉積型28免疫病理分型IgA型：單純IgA沉積型28主要內(nèi)容定義流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分級個體化治療方案的選擇具體治療：ACEI與中藥。預(yù)后分析29主要內(nèi)容定義29個體化治療方案的選擇(1)臨床分型反復(fù)發(fā)作肉眼血尿

12、型：有上呼吸道感染或腸道感染時應(yīng)采用強有力的抗生素和中藥治療。肉眼血尿消失后仍可用中藥治療，并可施行扁桃體摘除。無癥狀性鏡下血尿：病理檢查為正?；蜉p微改變的IgA腎病，可單純采用中藥治療，腎小球病理改變較重者，以保護腎功能為主。腎炎綜合征型：治療重點應(yīng)放在控制血壓，保護腎功能，盡量延緩腎功能不全的病程進展。主要為ACEI及中藥。30個體化治療方案的選擇(1)臨床分型反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型：有上腎病綜合征：分級治療。級、 級 ：采用糖皮質(zhì)激素加中藥治療。級：在級 治療的基礎(chǔ)上加免疫抑制，常用環(huán)磷酰胺。急進性腎炎或急性腎衰型：可選用甲基強的松龍沖擊療法或聯(lián)合環(huán)磷酰胺、抗凝劑、抗血小板聚集藥物治療，必要

13、時配合透析治療。31腎病綜合征：分級治療。31個體化治療方案的選擇(2)尿蛋白定量24小時尿蛋白定量小于1克：休息、預(yù)防呼吸道與腸道感染、適當(dāng)中藥治療。24小時尿蛋白定量1-3克：上述治療的基礎(chǔ)上，加中藥、ACEI治療。24小時尿蛋白定量大于3克：病理改變輕微，腎功能正常（Ccr70ml/min)，可試用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。病理改變4級以上：主要以保護腎功能治療為主。對伴有高血壓的IgA腎?。簯?yīng)立即降壓，如有可能，建議使用ACEI。反復(fù)發(fā)作的IgA腎病伴扁桃體炎：可考慮扁桃體摘除。32個體化治療方案的選擇(2)尿蛋白定量24小時尿蛋白定量小于個體化治療方案（3）循證醫(yī)學(xué)結(jié)果33個體化治療方

14、案（3）循證醫(yī)學(xué)結(jié)果33腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎血管炎強化免疫抑制劑治療（D）血肌酐250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動性病變激素CTX/AZA其他（A）保護腎功能治療和/或和/或1。G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2?；顒有圆∽兪侵改I小球病變以增生為主，腎小管、間質(zhì)病變 以細胞侵潤為主。3。慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過50%。34腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白256mol/L后，進入ESRD的時間平均約10個月。臨

15、床類型：腎病綜合型、高血壓型、RPGN型預(yù)后較差。48預(yù)后判斷臨床表現(xiàn)年齡：發(fā)病時年齡輕者預(yù)后較好。48IgA腎病患者妊娠的條件血壓正常腎功能正常蛋白尿沒有達到腎病范疇腎活檢病理Lee氏分級小于級，沒有嚴重的小管間質(zhì)病釋和血管病變。49IgA腎病患者妊娠的條件血壓正常49妊娠蛋白尿與高血壓的處理妊娠后如有蛋白尿的出現(xiàn)或增加，血壓升高，都應(yīng)臥床休息。當(dāng)尿蛋白明顯增加達到3克/24小時以上時，原則上可以使用細胞毒藥物。由于高血壓引起產(chǎn)科合并癥明顯增加，因此當(dāng)高血壓升高時可以使用鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑及利尿劑等，但不宜使用ACEI或ARB。不可逆的腎功能下降是終止妊娠的指征。部分患者懷孕期間病情并未加重，而在產(chǎn)后一段時間內(nèi)可能惡化，因此產(chǎn)后應(yīng)注意休息，在產(chǎn)后1-2年內(nèi)還要繼續(xù)監(jiān)護腎臟病情。50妊娠蛋白尿與高血壓的處理妊娠后如有蛋白尿