ercp術(shù)后胰腺炎匯總課件

1、ercp術(shù)后胰腺炎ercp術(shù)后胰腺炎概述PEP發(fā)生率為1.1%12.55%有5%PEP患者可發(fā)展為SAP作為一種侵襲性操作，ERCP存在一定風(fēng)險2010年出臺了ERCP操作指南盡量避免診斷性ERCP概述PEP發(fā)生率為1.1%12.55%PEP發(fā)生機制化學(xué)性、酶造影劑、膽汁進入胰管流體靜力學(xué)性膽、胰管壓力升高機械性壺腹部水腫、括約肌痙攣熱學(xué)EST、針刀預(yù)切開細(xì)菌性 一過性菌血癥，高達(dá)27%PEP發(fā)生機制PEP發(fā)生機制化學(xué)性、酶造影劑、膽汁進入胰管流體靜力學(xué)性PEP大部份PEP是一種自限性胰腺反應(yīng)小部份PEP屬于真正的胰腺損傷PEP大部份PEP是一種自限性胰腺反應(yīng)小部份PEP屬于真正的PEP危險因

2、素PEP操作者相關(guān)因素患者相關(guān)因素操作相關(guān)因素PEP危險因素PEP操作者相關(guān)因素患者相關(guān)因素操作相關(guān)因素患者相關(guān)因素年輕患者，60歲女性可疑oddi括約肌功能障礙復(fù)發(fā)性胰腺炎既往有PEP史乳頭旁憩室膽總管不擴張， 10mm膽、胰管變形患者相關(guān)因素年輕患者，60歲操作相關(guān)因素因難插管，插管時間10min胰管顯影5次EPT、副乳頭括約肌切開預(yù)切開球囊擴張操作相關(guān)因素因難插管，插管時間10min操作者相關(guān)因素操作者技術(shù)不熟練操作經(jīng)驗不足操作者相關(guān)因素操作者技術(shù)不熟練患者相關(guān)因素年齡、性別是發(fā)生PEP最密切的因素30歲的危險性比70歲的大1倍特別好發(fā)于女性肥胖者隨年齡增長，胰腺外分泌功能減退胰腺萎縮、

3、酶活性降低SOD15個群組前瞻性研究及52個群組回顧性研究的Meta分析表明可疑SOD患者發(fā)生PEP的相對風(fēng)險是4.09盡管放置胰管支架，PEP發(fā)生率仍30%復(fù)發(fā)性胰腺（RAP）70%90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP的風(fēng)險增加2倍患者相關(guān)因素年齡、性別SOD復(fù)發(fā)性胰腺（RAP）操作相關(guān)因素插管困難是指插管超過8次才獲得成功者插管時間10min是PEP的危險因素插管20次時，PEP發(fā)生率達(dá)14.9%操作相關(guān)因素插管困難操作相關(guān)因素內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)（EPBD）美國應(yīng)用較少，主要在歐洲、亞洲一些內(nèi)鏡中心使用術(shù)后出血發(fā)生率降低，但PEP明顯增加PEP發(fā)生為16.1%而EST

4、聯(lián)合EPBD，PEP發(fā)作率明顯降低操作相關(guān)因素內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)（EPBD）操作相關(guān)因素括約肌預(yù)切開（pre-cut）常被用于反復(fù)插管失敗時，此時乳頭明顯水腫如插管困難，主張盡早行預(yù)切開預(yù)切開指征ERCP治療措施明確內(nèi)鏡醫(yī)生預(yù)切開技術(shù)成熟操作相關(guān)因素括約肌預(yù)切開（pre-cut）操作相關(guān)因素胰實質(zhì)顯影胰管顯影程度與推注速度和量有關(guān)一旦胰實質(zhì)顯影，可發(fā)生胰腺腺泡渾濁化PEP發(fā)生率明顯增加PEP還與造影劑的PH值有關(guān)動物實驗顯示：PH6.9組胰腺水腫、淀粉酶升高，而PH7.3組胰腺幾乎無損傷操作相關(guān)因素胰實質(zhì)顯影PEP診斷ERCP術(shù)后，持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超過正常值

5、上限的3倍符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)PEP診斷需符合至少2項PEP預(yù)防問題與展望PEP診斷PEP診斷ERCP術(shù)后，持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹痛PEP問PEP診斷大部份PEP患者腹痛多于術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)很少在術(shù)后12h后發(fā)生ERCP術(shù)后腹痛，血淀粉酶1000U/L，有利于PEP的診斷ERCP術(shù)后3h血淀份酶正常，只有1%患者發(fā)生PEP無癥狀高淀粉酶血癥：可查腹部CT，以鑒別PEPPEP預(yù)防問題與展望PEP診斷PEP診斷大部份PEP患者腹痛多于術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)PEP問題PPEP預(yù)防嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)癥是最好的預(yù)防盡量不作診斷性ERCP充分應(yīng)用CT、MRI、MRCP、EUS等輔助檢查PEP診斷PEP預(yù)

6、防問題與展望PEP預(yù)防嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)癥是最好的預(yù)防PEPPEP問題藥物預(yù)防抗炎藥物，大部份治療不理想NSAID類藥物類固醇激素抗氧化劑PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望藥物預(yù)防抗炎藥物，大部份治療不理想PEPPEP問題藥物預(yù)防解痙藥，解除十二指腸乳頭括約肌痙攣硝酸甘油多中心隨機對照研究顯示無統(tǒng)計學(xué)意義PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望藥物預(yù)防解痙藥，解除十二指腸乳頭括約肌痙攣PEPPEP問題藥物預(yù)防胰酶抑制劑生長抑素及其衍生物能顯著降低PEP的發(fā)生率能起到讓胰腺休息的作用PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望藥物預(yù)防胰酶抑制劑PEPPEP問題藥物預(yù)防抗蛋白酶藥物加貝酯國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示能降低PEP發(fā)生

7、率ERCP術(shù)前、術(shù)后各用0.5此外，肝素、烏司他丁也可降低PEP發(fā)生PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望藥物預(yù)防抗蛋白酶藥物PEPPEP問題改進操作預(yù)防提高插管成功率反復(fù)多次的插管失敗，導(dǎo)致乳頭水腫，括約肌痙攣胰管顯影是PEP發(fā)生的重要危險因素選擇性插管成功是ERCP能否成功的關(guān)鍵把握正確的插管方向，輕柔的動作，采用導(dǎo)絲插管技術(shù)，適當(dāng)?shù)念A(yù)切開是提高ERCP成功率，避免PEP發(fā)生的核心技術(shù)PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防提高插管成功率PEPPEP問題改進操作預(yù)防導(dǎo)絲插管技術(shù)采用該技術(shù)可明顯提高插管成功率避免反復(fù)胰管顯影，明顯降低PEP發(fā)生1、導(dǎo)絲直接選入膽管2、導(dǎo)絲保留法，導(dǎo)絲保留在胰管PE

8、P診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防導(dǎo)絲插管技術(shù)PEPPEP問題改進操作預(yù)防十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開（PST）1、切開刀預(yù)切開2、針狀刀預(yù)切開PST能明顯提高選擇性插管的功率同時也略微增加了PEP發(fā)生的風(fēng)險這與采用PST的時機、操作者的熟練程度相關(guān)PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開（PST）PEPPEP問改進操作預(yù)防保持胰膽管通暢預(yù)防性使用胰管支架對困難插管、SOD、EPT患者能明顯降低PEP的發(fā)生雖然胰管支架增加了費用，但從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，對高?；颊哳A(yù)防性放置胰管支架是經(jīng)濟有效的PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防保持胰膽管通暢PEPPEP問題改進

9、操作預(yù)防保持胰膽管通暢留置鼻膽管ERBD能保持膽汁、胰液的順利引流減少造影劑或膽汁回流入胰管，可減少PEP的發(fā)生率PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防保持胰膽管通暢PEPPEP問題改進操作預(yù)防有經(jīng)驗的操作者能夠減少PEP的發(fā)生有經(jīng)驗的操作者：每周能實施超過5例ERCP每年超過250例ERCP缺乏操作經(jīng)驗的醫(yī)師會明顯增加PEP的發(fā)生率，因此對一些具有高危因素的患者，轉(zhuǎn)至大型ERCP診療中心，請具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作是一種有效降低PEP風(fēng)險的方法PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望改進操作預(yù)防有經(jīng)驗的操作者能夠減少PEP的發(fā)生PEPPEP問問題與展望PEP的相關(guān)因素很多，預(yù)防PEP的重點要全面評價ERCP的風(fēng)險與效益，避免ERCP指征擴大化，按ERCP診治指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。通過一些無創(chuàng)檢查評估ERCP必要性PEP診斷PEP預(yù)防問題與展望問題與展望PEP的相關(guān)因素很多，預(yù)防PEP的重點PEPPEP問題與展望加強對高危病人的預(yù)防采用導(dǎo)絲輔助插管適當(dāng)?shù)念A(yù)切開預(yù)防性置入胰管支架留置鼻膽管合