心律失常緊急處理專家共識(shí)全文

1、心律失常緊急處理專家共識(shí)（全文）心律失常多發(fā)于各種心血管疾病，但也見于心臟結(jié)構(gòu)無異常者。它可發(fā) 生于任何年齡，不同場(chǎng)合和臨床各科室。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死；輕則起始隱匿，不 引起癥狀，或僅有輕度不適。重者需緊急治療，甚至就地?fù)尵?。而輕者則 根據(jù)患者病情給予不同處理。緊急處理不僅涉及心血管或急診專科醫(yī)師， 也與各科醫(yī)師有關(guān)。為普及搶救知識(shí)，推動(dòng)規(guī)范治療，我們根據(jù)相關(guān)指南、 研究證據(jù)，匯集各方專家的意見，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主持下，聯(lián) 合中國(guó)心律學(xué)會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心 腦血管病專業(yè)委員會(huì)編寫了心律失常緊急處理專

2、家共識(shí)，供臨床醫(yī)生借 鑒。一、心律失常緊急處理的總體原則心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。心律失常的處理不能僅著眼于 心律失常本身，還需考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素糾正。通過糾正或控制心律 失常，達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常緊急處理需 遵循以下總體原則：.首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙：心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀 態(tài)來決定處理原則。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急 性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)需兼用藥物采用電復(fù)律，見

3、效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā),心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相 對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可 觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜 化。異位心動(dòng)過速處理流程見圖 1 0.基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常，尤 其是室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切 1。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的 處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如 由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起者需重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，心力衰竭者盡快改善 心功能，藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除

4、誘因。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性 處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治 中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消 除患者緊張情緒，如適當(dāng)采用受體阻滯劑。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追 求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要 更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。在心律失常 緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害較大的方面，而對(duì) 危，害較小的方面處理需謹(jǐn)慎， 甚至可觀察，

5、采取不使病情復(fù)雜化的治療。 如室上性心動(dòng)過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動(dòng)過速，又 要防止心臟停搏，可選食管心房調(diào)搏。.治療與預(yù)防兼顧：心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減 少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。要結(jié)合患者的 病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建 議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消 融或起搏治療。5對(duì)心律失常本身的處理：詢問簡(jiǎn)要病史，包括是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，家族 內(nèi)是否有相似病例，過去服藥史，最近用藥，此

6、次發(fā)病是否接受過治療。 由此可大致了解心律失?？赡艿脑颉?2)血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄， 了解心率快慢，心律是 否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形， QT間期是否 延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常的種類。終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動(dòng)過速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。(4)改善癥狀：有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀

7、。6.急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則：根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否 足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考 慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律 失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用， 僅在室性心動(dòng)過速/心室顫 動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。二、各種心律失常的緊急處理1竇性心動(dòng)過速概述 竇性心動(dòng)過速可由多種生理（如運(yùn)動(dòng)、興奮）因素或病理原因引起。 臨床所見竇性心動(dòng)過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血 癥、發(fā)熱、血容

8、量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。少見情況有不適當(dāng)?shù)母] 性心動(dòng)過速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速屬于 廣義室上性心動(dòng)過速的范疇2, 3 0診治要點(diǎn)注意與室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速的鑒別。竇性心動(dòng)過速頻率過快（如超過150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨 別，易誤為室上性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速常表現(xiàn)為心率 逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別2-4 o尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過速 的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重 不良后果?？墒褂眉骖櫥A(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的

9、藥物，如心肌缺血時(shí)使用B受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也 可選用B受體阻滯劑2室上性心動(dòng)過速概述 室上性心動(dòng)過速可分為狹義和廣義兩類。 本節(jié)所述室上性心動(dòng)過 速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過 速(AVRT) 0診治要點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過速，在診斷室上性心動(dòng)過速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過 速等鑒別。室上性心動(dòng)過速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波(F波)的痕跡有助于

10、診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。一般發(fā)作期的處理2-6:a.首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作(Valsalva法)，或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓 迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效 果較好。b.藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見附表。維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過速療效很好，推薦首選。室上性心 動(dòng)過速終止后即刻停止注射。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。

11、 腺昔具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、 房室阻滯等緩慢性心律失常， 但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、 預(yù)激綜合征患者不宜選用。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺昔（ ATP）終止室上性 心動(dòng)過速的報(bào)道7,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺昔。地爾硫卓、B受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺 碘酮、洋地黃類藥物。c.食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動(dòng)過緩病史。具體方法見三 .1食管調(diào)搏術(shù)。特殊情

12、況下室上性心動(dòng)過速的治療：a.伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電 復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。b.伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。c.伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫叱噬類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。d.孕婦合并室上性心動(dòng)過速，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期 安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食 管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措8施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺背，美托洛爾

13、、維拉帕米也可應(yīng)用3房性心動(dòng)過速概述 房性心動(dòng)過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者， 也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。診治要點(diǎn)2-4注意鑒別診斷。房性心動(dòng)過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的 早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易 誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性 P波可證實(shí)房性心動(dòng)過速的診斷。刺激迷 走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中 暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動(dòng) 過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動(dòng)過速的病因和誘因。持續(xù)房性心動(dòng)過

14、速可選擇藥物治療。終止房性心動(dòng)過速的藥物可用普羅 帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制 心室率，使用洋地黃類藥物、B受體阻滯劑、非二氫叱噬類鈣拮抗劑（維 拉帕米/地爾硫卓）。慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速是造成心動(dòng)過速性心肌病的主要原因，凡臨床 表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速者首選應(yīng)考慮 心動(dòng)過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭 為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有 終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效。因存在心力 衰竭，急診情況下慎用B受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、

15、 索他洛爾或非二氫叱噬類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用B受體阻滯 劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過速。部分患者也可通過心室率控制使 心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。4心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)概述 心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動(dòng)。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治 療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為四種類型：在 7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性 心房顫動(dòng)（2次），以及持續(xù)時(shí)間0 48小時(shí)，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性 心律者,為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過7天，以及持續(xù)時(shí)間）48小時(shí), 但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過 1 年，但采取措

16、施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)；不適合或不愿 意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久 性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動(dòng)， 可以成為前面四種類型之一。 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重 期。診斷注意點(diǎn)心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過 150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律 偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律 不齊，有助診斷。QRS波心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速相鑒別。若寬 形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。若 QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有 相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。心房

17、顫動(dòng)患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以休息及夜間睡眠時(shí)常見，也見于藥物作用。若不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時(shí)總體心率不十分緩慢， 心率可隨活動(dòng)及休息而相應(yīng)變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。 但如心房顫動(dòng)總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長(zhǎng)RR間期，或出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)5秒以上停搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀。急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防）預(yù)防血栓栓塞是心

18、房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝：準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）；瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表1 ）;有其他抗凝指征的心房顫動(dòng)患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估 （CHADS2評(píng) 分）決定抗凝治療。評(píng)分1分者均應(yīng)抗凝治療。表1非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素評(píng)分 TOC o 1-5 h z 充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension ）1分年齡 75歲（Age ）1分糖尿?。―M

19、 ）1分既往卒中或 TIA （Stroke ）2分心房顫動(dòng)急性加重期的抗凝治療：a.抗凝藥物選擇：若患者已口服華法林，且 INR 2-3 ,可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝9-11 o普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h 開始輸注，以后根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量，將活化部分凝血活酶時(shí)間（ aPTT）延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜注,繼之1000U/h靜點(diǎn)。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間v 48

20、小時(shí)，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律然后銜接華法林治療4心歷動(dòng)的心臟量彈心比顫動(dòng)發(fā)作;利小時(shí)落荒抗凝建育除超盧低分廣廈桿南心臟現(xiàn)律心房動(dòng)薛用捕器藥物長(zhǎng)網(wǎng)沿疔近期出現(xiàn)的心病動(dòng)常段抗盤踞杜食管翊聲使用栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律見圖2應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無左房血以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。

21、心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性復(fù)律指征(INR2-3 )至少繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。如無性案旗險(xiǎn)因索|在心臟曳律 后堪續(xù)抗猴4周.b如作在桂塞應(yīng)題因素或Li仃血栓 存在，隹議長(zhǎng)聊杭舉.不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動(dòng)患者， 可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝 后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。心房顫動(dòng)心室率控制12,13心房顫動(dòng)伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項(xiàng)基本治療措施。對(duì)于大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)控制心室 率。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，

22、可選擇靜脈B受體阻滯劑 （美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫叱噬類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注意查 血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心房顫動(dòng)患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或B受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫叱噬類鈣拮抗劑，伴心力 衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥 物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。心房顫動(dòng)的復(fù)律治療急性復(fù)律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)； 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但 癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間 30秒

23、，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。診治建議1, 16有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮篴.首選胺碘酮，劑量及用法詳見附表18 o靜脈胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量加維持量的方法，應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異靜脈應(yīng)用一*般為34天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺 碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持劑量。靜脈胺碘酮充分發(fā)

24、揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，且因人而異。有時(shí)需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動(dòng)過速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說明胺碘酮無效，若無副作用應(yīng)堅(jiān)持使用。若有口服胺碘酮指征，可于靜脈使用當(dāng)天開始，起始劑量200mg/次，每日三次。靜脈使用的早期，應(yīng)盡早取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌證，為口服用藥的觀察留下對(duì)比資料。胺碘酮療效與累積劑量相關(guān)，應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服），以便計(jì)算累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）c胺碘酮溶液的配制應(yīng)使用葡萄糖注射液，不應(yīng)用鹽水或其他溶液。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。避免靜脈推注過快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺

25、碘酮的第二天起應(yīng)每日復(fù)查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，減少靜脈炎。b.利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。近年來由于其療效及安全性的問題，應(yīng)用減少。用藥方法及劑量詳見附表。不間斷室性心動(dòng)過速這是特殊類型的持續(xù)性室性心動(dòng)過速。多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速，室率120-160次/分，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，藥物治療無效，其間可穿插出現(xiàn)1-2個(gè)竇性心搏，但 竇性心律不能持久?？梢娪谔匕l(fā)性室性心動(dòng)過速，也見于結(jié)構(gòu)性心臟病如 心肌梗死后室性心動(dòng)過速

26、，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。不間斷室性心動(dòng)過速較難終止。不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復(fù)雜化。應(yīng)用I C類藥物或維拉帕米等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)負(fù)性變力性作用，更不易處理。只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷 量時(shí)（7-10克），多數(shù)能終止室性心動(dòng)過速發(fā)作。在胺碘酮負(fù)荷過程中可再 試用電復(fù)律。也可試用消融治療。無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速亦稱特發(fā)性室性心動(dòng)過速，較少見。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形。起源于 右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形，左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速

27、也稱分支型室性心動(dòng)過速，發(fā)作 時(shí)QRS波呈右束支阻滯和電軸左偏圖形。大多數(shù)特發(fā)室性心動(dòng)過速一般血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)或有 血液動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速 可選用維拉帕米、普羅帕酮、B阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室性心 動(dòng)過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。用法詳見附表。終止后建議 患者射頻消融治療。.加速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多為 6080次/分彳艮少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療時(shí)，也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血 鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因 加速性室性自主心

28、律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。10多形性室性心動(dòng)過速概述 多形性室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。不同類型多形室性心動(dòng)過速的搶救治療措施完全不同。診治總原則1, 16血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動(dòng)過速應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，TdP）、QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過速和短 QT間期多形性室性心動(dòng)

29、過速，給予 相應(yīng)治療。詳見圖4多形性理性心動(dòng)過速圖多形性室性心動(dòng)過速處理流程尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速稱 為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重 者發(fā)生心臟性猝死。心電圖顯示 QT間期延長(zhǎng)（校正的 QT間期女 性480ms ,男性470ms ）。可分為獲得性和先天性 QT間期延長(zhǎng)綜合 征，獲得性多見。獲得性QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速 19概述 常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心 動(dòng)過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗酒等所致。心電圖除

30、明顯QT間期延長(zhǎng)外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長(zhǎng) RR間歇依賴的 巨大T波或U波。RR間期越長(zhǎng)，其后的T波或U波改變?cè)矫黠@，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速頻率在160 250次/分，有反復(fù)發(fā) 作和自行終止的特點(diǎn)，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。診治要點(diǎn)根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)【19】尋找QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分 層。對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高危患者，積極糾正危險(xiǎn)因素，防止TdP的發(fā) 生。已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至 TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。積極靜脈及

31、口服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.55.0mmol/L 。臨時(shí)起搏適用于并發(fā)心動(dòng)過緩或有長(zhǎng)間歇者。常需 70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短 QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日， 待糾正其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。與心動(dòng)過緩相關(guān)的TdP,未行臨時(shí)起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性 QT間期延長(zhǎng)綜合征或冠心病患者。阿托品 也可用于提高心室率。部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述療措施無效時(shí)，臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮B受體阻滯劑和利多卡因治療。不推薦使用其他抗心律失常藥物。先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心

32、動(dòng)過速概述 少見遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即 突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見發(fā)作前QTU間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。診治要點(diǎn)通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長(zhǎng)的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征。減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)、聲響刺激、精神刺激或情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng) QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。先天性QT間期延長(zhǎng)所致的TdP有自限性，一般可自行終止。不能自行 終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。B受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可

33、開始應(yīng)用。可使用非選擇性 的B受體阻滯劑普蔡洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至 患者可耐受的最大劑量（靜息心率維持50-60次/分）。利多卡因及口服美西律對(duì)先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征第3型可能有效。急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否有埋藏式體內(nèi)除顫器（ ICD）指征。QT間期正常的多形室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動(dòng)過速較 QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過 速多見，常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心力衰竭、低氧血及其他誘發(fā) 因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動(dòng)過速，常是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。應(yīng)積極糾正病因和誘因，如對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者糾正缺血，有利 于室性心律失?？刂啤Ｅ紶柍霈F(xiàn)的短陣多形室

34、性心動(dòng)過速，沒有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，可觀察或口服B阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物 糾正病因和誘因同時(shí)，若室性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用B受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因。某些特殊類型的多形室性心動(dòng)過速,伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過速伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過速少見，通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速 的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期(280300ms ) o發(fā)作室性心動(dòng)過速 時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅 帕酮、B受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無效者

35、，可選用靜脈胺碘酮。血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者即刻電復(fù)律。建議植入ICD oBrugada 綜合征Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)發(fā)作，室性心動(dòng)過速呈短聯(lián)律間期。 心臟超聲等其他檢查無異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。異丙腎上腺素可選用。 植入ICD是預(yù)防心源性猝死的唯 一有效方法?？剐穆墒СＫ幹委熜Ч缓谩翰璺影访舾行远嘈问倚孕膭?dòng)過速 兒茶酚胺敏感性多形室性心動(dòng)過速是指無器質(zhì)

36、性心臟病患者在應(yīng)激情況 下發(fā)生的多形性室性心動(dòng)過速，典型者呈雙向性室性心動(dòng)過速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥，可進(jìn)展為心室顫動(dòng)。多見于青少年，靜息心電圖正常。發(fā)作伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選B受體阻滯劑。植入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效方法。11心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速概述 心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速是心臟驟停的常見形式。治療建議20-22盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇 （CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保 障。盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波 200J ,單相波360J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR,直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30

37、:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)， 確定是否需再次電復(fù)律。心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR 和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。a.實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。b對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。c.在無胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。d.心臟驟停為TdP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用。e.心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停 的病因及誘因12室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴概述 室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的

38、室性心動(dòng)過 速/心室顫動(dòng)2次，并需緊急治療的臨床癥候群1。診治建議1糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮篴.首選胺碘酮?？焖侔返馔?fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作。但需注意 胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。b.抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用B -受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）c.胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。d.抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。 在心律失?？刂坪螅?首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率 0.44s )性心動(dòng)流性動(dòng)終止則立即停用不宜應(yīng)用過速鉀流3.用約結(jié)束后至少心電監(jiān)測(cè) 4小時(shí)或到QTc間期回到基線，如出現(xiàn)心律不齊，應(yīng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間4.注意避免低血鉀非二1.控維拉帕米：2.51.除維拉帕米可氫此制心房5mg 稀釋后2min3用于特發(fā)室性心IV帕嚨英顫動(dòng)/緩慢靜注。無效者每動(dòng)過速外，只建1.低血類米；鈣拮心房