肺部真菌與結(jié)核診斷與鑒別診斷醫(yī)學(xué)課件

1、肺真菌與肺結(jié)核影像診斷與鑒別Department of Radiology1 肺真菌與肺結(jié)核影像診斷與鑒別Department of Ra01020304肺結(jié)核常見與少見的影像表現(xiàn)肺真菌的CT影像表現(xiàn)肺真菌病與肺結(jié)核的影像鑒別診斷在個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)CONTENT022 01020304肺結(jié)核常見與少見的影像表現(xiàn)肺真菌的CT影像表病例（ID:4632019）男性，77歲，因“間斷咳嗽、咳痰3月余；發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余?！?3陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科3 病例（ID:4632019）男性，77歲，因“間斷咳嗽、咳痰病例有什么影像征象？初步印象？4病例有什么影像征象？4病史體溫 36脈搏66次分

2、 呼吸 20次分血壓34/81mmHg。右上尖段支氣管開口粘膜向腔內(nèi)突起，粘膜表面較光滑，病理結(jié)果示：右上尖段少許支氣管粘膜慢性炎；血常規(guī)示：MON% 0.6109/L MON% 8.6%；血沉58mm/H。結(jié)核抗體陽性；T-SPOT 抗原A斑點(diǎn)數(shù)30個(gè) B斑點(diǎn)數(shù)45個(gè)陽性；痰液找到革蘭氏陽性球菌；痰液未見真菌；痰液未見抗酸桿菌；入院情況入院后檢查入院后檢查04陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科5 病史體溫 36脈搏66次分 呼吸 20次分血06陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科病例606陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科病例601肺結(jié)核的常見和少見影像征象PART ONE7 01肺結(jié)核的常見和少見

3、影像征象PART ONE7 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象片狀或斑片狀的實(shí)變結(jié)核性的厚壁和薄壁空洞索條狀的纖維灶及斑點(diǎn)狀鈣化灶多種形態(tài)并存：斑片狀影、小點(diǎn)狀影、小結(jié)節(jié)影、纖維條索影、磨玻璃影、網(wǎng)狀影、空洞、鈣化、胸腔積液、淋巴結(jié)增大同時(shí)存在。08陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)8 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象片狀或斑片狀的實(shí)變結(jié)核性的厚1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象原發(fā)性肺結(jié)核常見表現(xiàn)：實(shí)變、淋巴結(jié)腫大、粟粒樣結(jié)節(jié)、胸腔積液09陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科9 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象原發(fā)性肺結(jié)核常見表現(xiàn)：實(shí)變、1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象三均勻大?。?

4、-2mm，部分3-5mm（10%）；密度；分布；三不均HRCT優(yōu)于平片；免疫抑制病人，結(jié)核粟粒型播散，合并淋巴結(jié)腫大和胸腔積液；10陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科10 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象三均勻10陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)1. 肺結(jié)核常見的影像征象繼發(fā)性肺結(jié)核常見表現(xiàn)：實(shí)變（斑片狀、不均勻、肺尖和雙肺上葉后段常見 (85%) ，雙肺下葉背段 (14%)；70-90%病例累及一個(gè)肺段以上；邊界不清；衛(wèi)星結(jié)節(jié)）；空洞（2045%病例、薄壁或厚壁空洞；單發(fā)或多發(fā)；氣液平面（20%）；80%的空洞位于肺尖）；增殖纖維灶（索條狀、結(jié)節(jié)）；11陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科11 1. 肺結(jié)核常見

5、的影像征象繼發(fā)性肺結(jié)核常見表現(xiàn)：實(shí)變（斑片狀1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象結(jié)節(jié)（Nodular ）多發(fā)，邊界不清 510 mm 氣腔結(jié)節(jié)支氣管播散：小葉中心結(jié)節(jié)與支氣管相連，呈樹芽征 (24 mm) (tree-in-bud) ，常常伴發(fā)空洞；粟粒結(jié)節(jié)（1-3mm）結(jié)核瘤（Tuberculoma）：孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一、邊界清楚或不清，鈣化（30%）上葉多見，1-4cm常見；典型表現(xiàn)邊界清晰，光滑；小衛(wèi)星灶；增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；12陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科12 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象結(jié)節(jié)（Nodular ）121. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象慢性空洞：形態(tài)、大小不一；纖維

6、化表現(xiàn)肺葉體積縮小肺門移位縱膈移位鈣化支氣管擴(kuò)張（30-60%）；13陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科13 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象慢性空洞：形態(tài)、大小不一；11. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象：空洞結(jié)核空洞形態(tài)多規(guī)則，圓形或橢圓形。但纖維性空洞形態(tài)不規(guī)則。結(jié)核性空洞多薄壁空洞，內(nèi)外壁均光整，厚壁空洞可不規(guī)則，壁上的點(diǎn)狀或弧形鈣化灶。空洞內(nèi)無或少液平。14陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科14 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象：空洞結(jié)核空洞形態(tài)多規(guī)則，圓1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象Parenchymal Disease.The earliest finding inparenchyma

7、l disease is patchy, poorly definedconsolidation, particularly in the apical and posteriorsegments of the upper lobes .In the majorityof cases, more than one pulmonary segmentis involved, with bilateral disease seen in one thirdto two-thirds of cases.Andreu J, Caceres J, Pallisa E, Martinez-Rodrigue

8、z M. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 2004;51(2):13914915陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科15 1. 肺結(jié)核常見與少見的影像征象Parenchymal Di病例一（ID：5236718）主訴：間斷咳嗽、咳痰半年。 現(xiàn)病史：緣于2012年6月中旬受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰少許白色粘痰，無痰血，無夜間盜汗，無胸痛、胸悶，無活動(dòng)后氣促等不適既往史：有“銀屑病”病史30余年，長期院外予以“偏方”治療個(gè)人史：吸煙50年，每日月約15支，吸煙指數(shù)750年支16陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放

9、射科16病例一（ID：5236718）主訴：間斷咳嗽、咳痰半年。 1病例二( ID:4241021) 患者，男，36歲，因“全身紅斑、水皰、糜爛、滲出伴癢痛近1周；確診乙肝5年”于2013-12-24收入我院ICU；入科后立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷從氣道內(nèi)吸出大量黃色稀薄痰（帶淡血性），間斷纖支鏡吸痰見充血、糜爛及白膜明顯。多次痰培養(yǎng)均提示曲霉生長（黃曲霉、煙曲霉）；17陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科17病例二( ID:4241021) 患者，男，36歲，因“全身病例二（2014-01-05）肺段實(shí)變+GGO+結(jié)節(jié)18陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科18病例二（2014-01-05）肺段實(shí)

10、變+GGO+結(jié)節(jié)18陳偉病例二：halo sign19陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科19病例二：halo sign19陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射02肺真菌的CT影像表現(xiàn)PART TWO20 02肺真菌的CT影像表現(xiàn)PART TWO20 EORTC/MSG criteria21陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatme

11、nt of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008; 46:1813-182121 EORTC/MSG

12、 criteria21陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西EORTC/MSG典型侵襲性真菌CT表現(xiàn)Dense，well circumscribed lesions with or without a halo signair-crescentcavity對于免疫抑制病人，暈征出現(xiàn)的幾率較高。22陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科22 EORTC/MSG典型侵襲性真菌CT表現(xiàn)Dense，well2.侵襲性真菌的典型CT表現(xiàn)暈征的定義：大結(jié)節(jié)周圍的毛玻璃影大結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)1cmDRC指南：The Data Review Committee (DRC) of the Global Comparative Aspergil

13、losis Study指南：環(huán)繞75%感染（血管侵襲性霉菌病，結(jié)核, 毛霉菌, 念珠菌，單純性皰疹病毒）。暈征的價(jià)值：侵襲性曲霉菌典型征象之一，反映預(yù)后。23陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科23 2.侵襲性真菌的典型CT表現(xiàn)暈征的定義：大結(jié)節(jié)周圍的毛玻璃影空氣新月征空氣新月征（air crescent）多發(fā)生于粒細(xì)胞缺乏患者 AGIA 中性粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)，在初發(fā)浸潤的第 626 天后出現(xiàn)，提示預(yù)后較好及免疫功能恢復(fù)；AGIA 的另一個(gè)特征性表現(xiàn)是反暈征，即中央磨玻璃影環(huán)以實(shí)變；. 反暈征環(huán)形肺浸潤伴有中心壞死和周圍新月狀或環(huán)形空洞，肺組織壞死形成空洞，組織收縮并形成空氣新月征；24陳偉，第三軍醫(yī)

14、大學(xué)西南醫(yī)院放射科24空氣空氣新月征（air crescent）多發(fā)生于粒細(xì)胞缺乏空氣新月征25陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科25空氣新月征25陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科25霉菌球-空氣半月征26陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科26霉菌球-空氣半月征26陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科26hypodense signthe hypodense sign found in invasive pulmonary aspergillosis has been an indicator of good prognosis, which appear prior to cavitation(Ho

15、on,2013)air crescent sign27陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科27hypodense signthe hypodense siThe reversed halo signThe RHS is defined as a focal,rounded area of ground-glass opacity surrounded by a nearly complete ring of consolidationHansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of termsfor

16、 thoracic imaging. Radiology 2008;246:69772228陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科28The reversed halo signThe RHS 侵襲性真菌?。嚎斩?022/10/329陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科29侵襲性真菌?。嚎斩?022/10/329陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西03肺真菌病與肺結(jié)核的鑒別診斷PART THREE30 03肺真菌病與肺結(jié)核的鑒別診斷PART THREE30 病例（ID：4632019）Halo sign男性，77歲，因“間斷咳嗽、咳痰3月余；發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余?！庇?012年06月06日入院31陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)

17、院放射科病例（ID：4632019）Halo sign男性，77歲，病例：Halo sign32陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科病例：Halo sign32陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科影像診斷中的困難與挑戰(zhàn)CT影像具有同病異影、異病同影的特點(diǎn)。結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、毛霉、念珠菌病、球孢子菌病及假單胞菌等引起的肺部感染也有暈征的報(bào)道；空氣新月征常見于 AGIA 或真菌球，但罕見的棘球蚴病也可有類似表現(xiàn)；樹芽征可見于細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核分枝桿菌等引起的細(xì)支氣管炎，也可見于吸入、彌漫性泛支氣管炎等多種情況，需要鑒別診斷的疾病更多；難點(diǎn)一但因患者免疫狀態(tài)的多樣性，導(dǎo)致 IPA 的多樣性，與其他病變可

18、以相互混雜、演變；臨床表現(xiàn)可能異常復(fù)雜，加之部分 IPA 起病隱匿，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，這給早期診斷，同時(shí)避免過度診斷帶來了挑戰(zhàn)；難點(diǎn)二33陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科33 影像診斷中的困難與挑戰(zhàn)CT影像具有同病異影、異病同影的特點(diǎn)。病例三（ID:295975）真菌？結(jié)核？34陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科34病例三（ID:295975）真菌？結(jié)核？34陳偉，第三軍醫(yī)大3.肺真菌病與結(jié)核的鑒別要點(diǎn)密度尚均勻（反暈）密度不均勻?qū)嵶儯哼吔缒：〞炚鳎┣宄Y(jié)節(jié)：少見常見索條影：較多見少見毛玻璃影：壁稍不光整、厚壁壁光整、薄壁空洞：少見常見鈣化：肺真菌病肺結(jié)核35陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科

19、35 3.肺真菌病與結(jié)核的鑒別要點(diǎn)密度尚均勻（反暈）密度不均勻?qū)嵶儾±唬↖D:5236718）36陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科36病例一（ID:5236718）36陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病例四（ID:6295629）37陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科37病例四（ID:6295629）37陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院3.肺真菌病與結(jié)核的鑒別要點(diǎn)38畢業(yè)設(shè)計(jì)第二次匯報(bào)，段公子，西北工業(yè)大學(xué)航空學(xué)院首先確定肺內(nèi)病變類型：實(shí)變、結(jié)節(jié)、纖維、鈣化、空洞。根據(jù)病變類型分析、縮小鑒別診斷的范圍。結(jié)合臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)表現(xiàn)及其他檢查的結(jié)果。病變類型鑒別診斷結(jié)合臨床38 3.肺真菌病與結(jié)核的鑒別要點(diǎn)38畢

20、業(yè)設(shè)計(jì)第二次匯報(bào)，段公子，病例五（ID：57401）男性，54歲，因“反復(fù)頭暈、乏力、尿黃，活動(dòng)后心悸5年，加重2天”于2011年01月30日入院； 臨床診斷：1.溶血性貧血 2. 骨髓增生異常綜合癥-RCMD 3. 重癥肺炎；4.I型呼吸衰竭； 入院血象：WBC 3.0109/L，RBC 1.101012/L，Hb 38g/L，Plt 134109/L，MCV 119.1fl，MCH 34.5pg, MCHC 290g/l；REC 5.7%；ESR 121mm/h； 2011-02-11患者訴喘累明顯，予以間斷低流量吸氧，仍有明顯發(fā)熱，每日體溫在39以上，血常規(guī)：WBC 4.9109/L，R

21、BC 1.381012/L，Hb 44g/L，Plt 58109/L， MCHC 299g/l；2022/10/339陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科39病例五（ID：57401）男性，54歲，因“反復(fù)頭暈、乏力、病例六：2011-02-10結(jié)節(jié)空洞 實(shí)變實(shí)變GGO40陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科40病例六：2011-02-10結(jié)節(jié)空洞 實(shí)變實(shí)變GGO40陳治療后 2011-02-17:痰液培養(yǎng)結(jié)果提示有真菌生長，加用伏立康唑抗真菌治療。 出院時(shí)情況：患者一般情況可，未訴乏力、發(fā)熱不適，夜間休息可。41陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科41治療后 2011-02-17:痰液培養(yǎng)結(jié)果提示治療后

22、：2011-4-7明顯好轉(zhuǎn)42陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科42治療后：2011-4-7明顯好轉(zhuǎn)42陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)病例七（ ID7737263）患者，男性，34歲，因“乏力、眼黃20天，腹脹、腹痛10天”入院。2011-9-18出現(xiàn)咳嗽咳痰，2011-9-22加用氟康唑抗真菌，繼續(xù)頭孢吡肟抗細(xì)菌?；颊甙Y狀緩解，精神飲食明顯好轉(zhuǎn)，體重增加約4Kg，肝功逐漸好轉(zhuǎn)。43陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科43病例七（ ID7737263）患者，男性，34歲，因“乏力、病例七主動(dòng)脈弓上層面2011-9-212011-10-302011-10-944陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科44病例七主動(dòng)

23、脈弓上層面2011-9-212011-10-302病例七主動(dòng)脈弓層面2011-9-212011-10-302011-10-945陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科45病例七主動(dòng)脈弓層面2011-9-212011-10-3020病例七主肺動(dòng)脈窗層面2011-9-212011-10-302011-10-946陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科46病例七主肺動(dòng)脈窗層面2011-9-212011-10-302病例七隆突下層面2011-9-212011-10-302011-10-947陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科47病例七隆突下層面2011-9-212011-10-30201病例七雙肺下葉窗層面2011

24、-9-212011-10-302011-10-948陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科48病例七雙肺下葉窗層面2011-9-212011-10-30204關(guān)于肺真菌與結(jié)核的個(gè)人體會(huì)PART FOUR49 04關(guān)于肺真菌與結(jié)核的個(gè)人體會(huì)PART FOUR49 體會(huì)一：結(jié)核的影像表現(xiàn)多樣肺結(jié)核存在，新舊不一、病灶多樣。需要與肺真菌感染鑒別診斷。實(shí)際情況僅僅表現(xiàn)為實(shí)變1、實(shí)變、空洞、增殖結(jié)節(jié)、纖維灶同時(shí)存在；2、空洞的部位有一定傾向性：雙肺上葉后段及雙肺下葉背段；典型可以這樣50陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科50 體會(huì)一：結(jié)核的影像表現(xiàn)多樣肺結(jié)核存在，新舊不一、病灶多樣。需體會(huì)二：動(dòng)態(tài)變化短期內(nèi)結(jié)核的動(dòng)態(tài)變化沒有細(xì)菌和真菌快大家十分謹(jǐn)慎，你必須下功夫觀察變化的情況。實(shí)際情況在一到二周內(nèi)復(fù)查1、實(shí)變病灶增多、增大、密度不均勻；2、樹芽征；3、空洞空洞形態(tài)變化，空洞內(nèi)壁變化；病灶變化51陳偉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科51 體會(huì)二：動(dòng)態(tài)變化短期