《病理科質(zhì)量控制與管理制度》

1、病理科質(zhì)量控制與管理制度一、質(zhì)量控制與管理制度總則全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價兩個方面。（一）建立質(zhì)量控制管理組織建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實際情況，組建了由區(qū)級病理質(zhì)控中心指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科及病理科主任等組成，實行逐級管理、分級負責(zé)的工作方法，有計劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動。（二）制訂病理科規(guī)范化制度標準化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實可行

2、、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發(fā)各科室，從而使標準化管理行有依據(jù)，查有出處。（三）開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴謹科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質(zhì)量意識教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工作的開展。（四）堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標準化管理室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)

3、，也是保證病理科項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實處。（五）搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進行綜合評

4、價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。二、質(zhì)量管理小組的組成和職能（一）病理科質(zhì)量管理小組的組成：由醫(yī)務(wù)科及病理科主任組成。（二）質(zhì)量管理小組的職能：1定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標本與大體標本診斷的復(fù)合率。2檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。3檢查各類病理資料是否按期歸檔。4制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標準和診斷標準、各類管理常規(guī)和管理標準、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī)。5負責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。6負責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸

5、檔。7負責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8負責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。9負責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10負責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證及安裝和驗收。11負責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護。12負責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13負責(zé)接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。三、質(zhì)量控制與管理會議制度（一）規(guī)范科室管理制度根據(jù)我院的科室規(guī)范化管理制度，結(jié)合我科的實際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)我科嚴把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對有關(guān)人員進行基本技能的培訓(xùn)和外派進修學(xué)習(xí)，要求掌

6、握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實的外科病理理論基礎(chǔ)和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作質(zhì)控抽查對于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對于復(fù)驗醫(yī)師是一個學(xué)習(xí)的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題。繼續(xù)做好科室疑難病例會診工作定期或不定期的進行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題同時

7、對于每一位外科病理醫(yī)師也是一個很好的教學(xué)活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫(yī)師參加會診的情況進行考核?？剖裔t(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析對日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內(nèi)進行討論和分析提請有關(guān)人員注意。年終進行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和保護自己。（四）定期召開醫(yī)療工作會議每月召開一次科室醫(yī)療工作會議。會議主要

8、內(nèi)容有：每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報及討論；當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問題及討論；醫(yī)師技術(shù)室資料室溝通和意見反饋；信息通報和交流；定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。四、病理科總體工作制度（一）病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗對送檢的患者標本進行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分

9、析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。（二）病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。（三）病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項信息必須真實，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填

10、寫并簽名。（四）臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標本的全部。（五）病理科醫(yī)、技人員要認真學(xué)習(xí)并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護患者的隱私。（六）病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。（七）病理醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學(xué)診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師

11、就病理學(xué)診斷提出的咨詢。（八）病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。五、病理科接診制度（一）按時上下班，嚴禁脫崗。（二）二舉止文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，耐心解答病檢過程中的相差事宜，不得與病人發(fā)生口角及沖突。（三）認真負責(zé)的接收每一份標本，嚴格履行“三查三對”制度，避免差錯事故發(fā)生。（四）按要求及時準確錄入每日的病檢申請單信息，對有疑問的內(nèi)容應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)師溝通解決。（五）對患者及臨床醫(yī)師查詢病檢結(jié)果應(yīng)予以積極配合，適當(dāng)解釋，不得推諉、搪塞，不能解答的要及時轉(zhuǎn)由相

12、關(guān)醫(yī)師處理。（六）嚴格按照新物價收費標準劃價收費，嚴禁與病人或其家屬發(fā)生經(jīng)濟糾葛。（七）保持室內(nèi)整潔，樹立良好窗口形象。六、病理科查對制度（一）收集標本時，所負責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。（二）取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。（三）標本取材時，

13、要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責(zé)。（四）技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。（五）制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責(zé)重新制片。（六）醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。（七）診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡

14、、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。七、病理標本送檢制度（一）常規(guī)標本送檢制度1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。檢材標本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的45倍。送檢科室應(yīng)建立送檢標本登記本，每次送檢標本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標本。接收標本時，應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查三對”制度，認真查對送檢科別、患者姓名

15、、標本性狀、固定液的量及申請單填寫內(nèi)容（部位、病史、相關(guān)檢查結(jié)果及臨床診斷意見等），對不符合要求的標本和申請單應(yīng)及時與標本送檢科室聯(lián)系，按相關(guān)要求妥善處置。標本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。（二）填寫送檢病理申請單：病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。為加強收費管理，須填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。須在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床

16、醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學(xué)診斷負責(zé)。病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負責(zé)。（三）冷凍切片1冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的

17、鑒別。2冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機等候。一般不接受電話預(yù)約。3冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。4冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點部位應(yīng)做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后3040分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為

18、惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑W0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。6等候時間：冷凍切片的等候時間為8：3016：00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進行維護和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時，應(yīng)在當(dāng)日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學(xué)檢查。8冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在

19、手術(shù)后及時到病理科補寫手術(shù)情況，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。八、取材室工作制度（一）取材室基本設(shè)施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。（二）取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。（三）病理標本貯存柜基本功能：排風(fēng)機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。（四）取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。（五）取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。（六）取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理

20、標本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。（七）取材時主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時的邊角料應(yīng)放回該標本的標本袋中。（八）取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應(yīng)盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也只能使用簡捷語句。（九）取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學(xué)活動。（十）使用粉碎機時應(yīng)加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。（十一）取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴禁存放標本。（十二）取材時應(yīng)注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

21、（十三）取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具、取材板正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進行沖洗。（十四）取材臺設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。（十五）在使用病理標本貯存柜時，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。（十六）標本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜柜內(nèi)。（十七）取材醫(yī)師在存放病理標本時，應(yīng)檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。（十八）取材醫(yī)師在存取標本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐

22、蝕。應(yīng)定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。（十九）取材醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。（二十）取材臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。九、活體組織檢查工作制度（一）認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。（二）認真做好劃價工作，不多收、不漏收。（三）及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。（四）配合取材醫(yī)生記錄者，應(yīng)將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。（五）病理醫(yī)生在取材時應(yīng)對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。對于微小標本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。（六）清點標本例數(shù)，取

23、材后組織也應(yīng)立即固定。（七）技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。（八）對活檢中的問題，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。（九）低年醫(yī)生應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當(dāng)天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。（十）病理診斷報告需及時發(fā)出。（十一）病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應(yīng)及時做出處理（包括特染、免疫組化）。（十二）病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。（十三）保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。十、冷凍切片檢查工作制度（一）每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切

24、片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25。C）。（二）冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責(zé)接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。（三）值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。（四）取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。（五）值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍，并按病理科冷凍切片操作常規(guī)和病理科冷凍切片染色常規(guī)在1015

25、分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。（六）診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。（七）冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。十一、技術(shù)室工作制度（一）嚴禁在室內(nèi)吸煙，嚴防在各項操作中發(fā)生火災(zāi)。（二）劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。（三）玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。（四）技術(shù)操作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片，并確保

26、經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。（五）儀器設(shè)備使用前，技術(shù)操作人員應(yīng)仔細檢查設(shè)備，在確認無異常后方可進行操作。技術(shù)操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。（六）熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設(shè)備有無故障；使用時應(yīng)嚴格按照操作程序進行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。（七）在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。（八）病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，應(yīng)保證常規(guī)切片、冷凍切片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷

27、凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片。（九）按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。（十）嚴格按照寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格手冊的規(guī)定進行收費。（十一）每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。（十二）保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物，定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。十二、診斷室工作制度（一）病理醫(yī)師進行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。（二）進行初檢的病理醫(yī)師，

28、應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。（三）負責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補取組織塊。（四）應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。（五）主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。（六）對各種病理組織學(xué)變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。（七）疑難病例應(yīng)多取材，作特

29、殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。（八）主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。（九）經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。（十）病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織

30、化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，應(yīng)以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。（十一）病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。十三、病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度（一）建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。（二）滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。（三）冷凍切片診斷報告要

31、求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員簽發(fā)（四）特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。（五）經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。（六）院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。（七）報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。（八）病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。（九）病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。十四、病理科會診制度（一）診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。（二）若全科討論意見不同，

32、科請專家會診，每周一次。（三）定期請外院專家會診。（四）由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。（五）接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。（六）加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在病理學(xué)會診咨詢意見書中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度（一）每季度由科主任指定專人負責(zé)以下考評工作。1隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：1）報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2）字跡清晰，有無涂改。3）有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4）簽發(fā)報告人親筆簽名。2隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切

33、片，檢查是否符合率$90%、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。3隨機抽取20份細胞學(xué)與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。4隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。5免疫組化染色結(jié)果評定。（二）以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。十六、差錯事故登記及報告制度（一）病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。（二）嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負責(zé)人參加。（三）一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組

34、長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。（四）要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失。（五）及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。（六）根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。（七）建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。（八）定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。十七、危急事件報告制度及應(yīng)急工作預(yù)案（一）冷凍切片機：1如果遇到冷凍切片機不能使用時，應(yīng)及時向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。2如遇到冷凍切片難切時，應(yīng)向技師長說明情況，及時

35、調(diào)整。（二）組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。（三）組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時匯報到科里和院里。（四）檔案室如遇雷雨天氣進水后，應(yīng)立即報告科里和院里。（五）病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整。十八、工作

36、量統(tǒng)計制度（一）全科主要工作量由科主任指定專人負責(zé)統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、尸檢、細胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。（二）科里負責(zé)統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。十九、主動收集臨床意見制度（一）病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師診斷疾病、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的（有時是決定性的）依據(jù)，并在疾病預(yù)防，特別是傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。（二）病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師進行必要的溝通，通過多種渠道了解臨床醫(yī)師對病理醫(yī)師做出的

37、病理診斷的意見和建議。（三）病理科工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作，努力為臨床、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（四）病理醫(yī)師應(yīng)認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢，必要時應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標本和切片，并予以答復(fù)。（五）病理科主要負責(zé)人應(yīng)主動到各有關(guān)臨床科室收集臨床醫(yī)師對病理科工作的意見和建議，并做好相關(guān)記錄，針對臨床醫(yī)師提出的問題，及時制定出整改措施。（六）病理科每半年至少要安排一次與相關(guān)臨床科室的聯(lián)席會議詢問和聽取臨床醫(yī)師對病理科工作的要求，并做好相關(guān)記錄，及時進行整改。二十、病理科醫(yī)療安全制度細則（一）病理診斷工作應(yīng)遵循真實客觀的原則（二）病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)23年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進行臨床

38、病理診斷工作。（三）病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。（四）病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人。非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。（五）回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責(zé)解答。（六）病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應(yīng)回避病人或病人家屬。（七）病理醫(yī)師在取材時，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。（八）病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。（九）病理送檢單存根，一般不外借病人或病人家屬復(fù)?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同

39、意方可復(fù)?。?。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進行登記。（十）借片時，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標本。必要時，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責(zé)解釋手術(shù)標本.二十一、病理科科會制度（一）每周開科會一次，要求全科工作人員參加。（二）科會內(nèi)容：1傳達醫(yī)院周會內(nèi)容。2報告一周的工作情況，以及存在問題。3表揚好人好事，批評不良現(xiàn)象。4討論有關(guān)科室的工作。5布置和安排下周工作。3每季度召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理會議。4每半年與各有關(guān)臨床科室共同召開一次聯(lián)席會議，與臨床科室之間建立有效的溝通渠道，及時收集臨床科室對病理科的建議和意見

40、，并及時制定出有效的整改措施。5每年年底召開一次年終總結(jié)會議并制定出下一年度主要工作計劃。6定期安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：1）醫(yī)生組：每月對本科疑難病歷進行討論，安排科內(nèi)醫(yī)師講課，請院外專家講課。2）技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。（三）指定專人做好會議記錄。二十二、病理科資料管理制度（一）病理檔案包括組織標本、組織切片、涂片、病理檢查、細胞學(xué)檢查和尸檢等的文字資料。病理檔案資料應(yīng)由專人管理，集中分類歸檔，按年份標明編號，裝訂成冊保存，以利查找。（二）病理醫(yī)師完成診斷、發(fā)出病理報告后，切片及相關(guān)資料及時送檔案室歸檔，并做好書面記錄。（三）切片必須晾干后才能整理存檔，存檔切片按序排列。（四）蠟

41、塊切片后必須在切面上封蠟后方可入檔，存檔蠟塊應(yīng)按序排列。（五）各類申請單應(yīng)及時清點、歸類，按年份和順序裝訂成冊，入柜備查。（六）查詢病理學(xué)檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后15年，住院患者為送檢后30年。（七）大體標本的保存期限：活檢標本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書之日起保存2-3周；細胞學(xué)涂片未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于診斷報告書發(fā)出后保存2周。（八）大體標本、蠟塊、冰凍切片、涂片等病理資料由專人管理，紙質(zhì)資料一律不外借。因科研需要或其他查詢的，應(yīng)到科內(nèi)申請，科主任同意后方可查詢，并做好登記備案。（九）因治療需要借閱切片時，由患者本人或其家屬出具患者身份證明，按科室有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，填寫借閱申請

42、單，交付押金后方可借出。（十）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原則上不得外借，必要時可由病理科向患者提供未經(jīng)染色的切片（通稱白片）。（十一）重要資料如有損壞或丟失，保管人員應(yīng)立即上報科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院有關(guān)部門，對當(dāng)事人及相關(guān)人員給予處罰。二十三、病理檔案的借閱與查閱制度（一）病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。（二）病理科工作人員因工作和科研需要均可對檔案資料進行查閱和借閱。查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)

43、，用后及時歸還原處。借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出（三）借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。（四）院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進行登記。（五）對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。（六）借閱或查閱檔案資料時，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。（七）本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制（八）醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差

44、錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。（九）病理資料由科主任指定專人管理，負責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。二十四、借閱病理切片須知（一）病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。（二）臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。（三）申請借用切片的患方人員必須：1.出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；2.填寫借片申請單并簽名；支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。歸還切片時，應(yīng)同時附有會診醫(yī)院的會診報告復(fù)印件。（

45、四）切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。（五）借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（六）除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。二十五、病理科安全管理制度（一）依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。（二）貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負責(zé)，誰在

46、崗誰負責(zé)。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。（三）科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度。干燥處存放。（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化學(xué)試劑嚴禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應(yīng)在避光、干燥處存放。（五）本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，且必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備，并配備滅火器材安全員，滅火器材應(yīng)定期更換保證使用有效。（六）注意用電安全，對使用時間長或性能