旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防先髖術(shù)后股骨頭壞死

1、旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防先髖術(shù)后股骨頭壞死【摘要】目的探究發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后股骨頭壞死的預(yù)防措施。方法對(duì)20例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位分為A、B兩組，A組常規(guī)切開復(fù)位加帶旋髂深血管蒂骨瓣移植，B組單行常規(guī)切開復(fù)位。結(jié)果A組病例獲16年隨訪，平均3.5年，股骨頭壞死2例，F(xiàn)iat分期期，A組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)6例，良2例，差2例。B組病例獲414年隨訪，平均7.8年，股骨頭無菌壞死5例，F(xiàn)iat分期：A期1例、B期2例、期2例，B組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)4例，良1例，差5例。結(jié)論帶旋髂深血管蒂骨瓣移植能有效預(yù)防發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后股骨頭壞死，改善關(guān)節(jié)功能。【關(guān)鍵詞】發(fā)育性；髖關(guān)節(jié)脫位；帶血管蒂；移植Abs

2、trat：bjetivePrbethepreventiveeasurefDDHpstperatinferalheadnersis.ethds20asesfgrthdislatinfhipjintereseparatedtAandBgrup.Agruprutinepenredutinithrtatiniliadeepbldvesselstalkstepastiflaptransplantatin，Bgrupnlyrutinepenredutin.ResultsAgrupasesereflledup16years，average35years，2asesereferalheadnersis，F(xiàn)ia

3、tIstage，hipjintfuntinassess：gd6ases，ell2ases，bad2ases.Bgrupasesereflledup414years，average78years，feralheadsterilenersis5ases，F(xiàn)iatAstage1ase，Bstage2ases，stage2ases，hipjintfuntinassess：gd4ases，ell1ase，bad5ases.nlusinRedutinithrtatiniliadeepbldvesselstalkstepastiflaptransplantatinaneffetivelypreventDDH

4、pstperatinferalheadnersis，iprvejintfuntin.Keyrds：grth；dislatinfhipjint；rtatiniliadeepbldvesselstalk；transplantatin發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(develpentaldislatinfthehip，DDH)手術(shù)治療，并發(fā)癥多，特別是術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死，影響療效，一直是DDH治療中很棘手臨床醫(yī)學(xué)問題。對(duì)大于2歲患兒手術(shù)治療，股骨頭壞死率報(bào)道從38.210014，本院從2000年9月至2022年9月用帶旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防DDH術(shù)后股骨頭壞死，經(jīng)56年隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1

5、.1一般資料病例入選條件：a)年齡26歲；b)髖關(guān)節(jié)為完全脫位；)必須是手術(shù)治療患兒；d)所有病例均為同一組臨床醫(yī)生完成手術(shù)。分A、B兩組，A組：自2000年9月至2022年9月，全部為女性，年齡26歲，平均3.85歲。X線片示股骨頭完全脫位，股骨頭位于Perkin方格外上髂骨翼程度，Shentn線不連續(xù)，髖臼指數(shù)2545，平均32.5，術(shù)前復(fù)位失敗4例，其中1例股骨頭壞死Fiat分期A。術(shù)式為切開復(fù)位加帶旋髂深血管蒂骨瓣移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均1.85h，平均出血190L。B組自1992年10月至2002年10月，全部為女性，年齡26歲，平均4.15歲。X線片示股骨頭完全脫位，股骨頭位于Perk

6、in方格外上髂骨翼程度，Shentn線不連續(xù)，髖臼指數(shù)3545，平均37.5，術(shù)前股骨頭壞死1例Fiat分期期，術(shù)式：弗克森1例，改進(jìn)沙氏加囊內(nèi)造架1例，改進(jìn)沙氏8例。手術(shù)時(shí)間平均1.25h，平均出血102L。1.2手術(shù)方法全麻或根底麻醉加硬膜外麻醉，A組典型術(shù)式，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口長約10.0，逐層切開皮膚、皮下、筋膜、闊筋膜張肌，游離臀中肌，從粗隆止點(diǎn)鑿下，翻起顯示關(guān)節(jié)囊，十字切開，見關(guān)節(jié)囊增厚拉長呈葫蘆狀，股骨頭脫出于外上，變形、前傾角增大，頸干角增大，切開股外側(cè)肌，顯示股骨上段，小粗隆下截?cái)嗖⒍炭s約1.0，牽開股骨頭，清理髖臼內(nèi)軟組織、內(nèi)翻的盂唇，順粗隆部打入小兒鵝頸釘，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)約15

7、，保持頸干角130及前傾角15，遠(yuǎn)端用兩枚螺釘固定，納入股骨頭包容滿意、穩(wěn)定；另取腹下部斜切口，長約6.0，逐層切開皮膚、皮下、筋膜、腹外斜饑腹直饑腹橫肌，腹膜向中線推開，觸摸到股動(dòng)脈，向上順髂骨內(nèi)板尋找到旋髂深動(dòng)脈、靜脈血管束。取局部筋膜、肌肉包繞血管束，游離至髂前上棘后約3.0，鑿取帶血管蒂的髂骨瓣約1.01.5，見斷面滲血良好，將帶蒂骨瓣于腹股骨溝下隧道轉(zhuǎn)移至股骨頸部，于頸部開槽，嵌入骨，穩(wěn)定。重疊縫合關(guān)節(jié)囊，蒂入口處松馳，以防壓迫血管束，復(fù)位臀中肌，逐層關(guān)口。術(shù)后髖人字石膏固定6周，拆石膏后加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，定期拍片復(fù)查。B組術(shù)式除不行帶血管蒂骨瓣植入外，余術(shù)式同A組。2結(jié)果2.1隨訪結(jié)果

8、A組病例獲16年隨訪，平均3.5年，股骨頭壞死2例，F(xiàn)iat分期期，髖關(guān)節(jié)半脫位3例。1例術(shù)前Fiat分期a期，股骨頭壞死，術(shù)后1年時(shí)股骨頭發(fā)育正常，頭外形恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)定：優(yōu)：肢短1.5，跛行不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常值80，無股骨頭壞死；良：肢短1.52.5，跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5080，有或無股骨頭壞死；差：肢短大于2.5，跛行嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于50，有股骨頭壞死。A組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)6例，良2例，差2例。B組：經(jīng)414年隨訪，平均7.8年，股骨頭無菌壞死5例，F(xiàn)iat分期：A期1例，B期2例，期2例。B組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)4例，良1例，差5例。并發(fā)癥：1例患兒克氏針滑入盆腔，但未

9、造成腹腔臟器損傷，余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。B組2例均為兩側(cè)脫位，未行旋髂深血管蒂骨瓣移植者均發(fā)生股骨頭壞死，屬A組對(duì)側(cè)股骨頭未發(fā)生壞死，功能優(yōu)良。2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)兩樣本均數(shù)的比擬方法對(duì)兩組年齡、出血量及手術(shù)時(shí)間均數(shù)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算t值，年齡：t0.526，P0.05，差異無顯著性，年齡無差異。出血量：t4.73，P0.05，差異有顯著性，出血量有差異。手術(shù)時(shí)間：t0.64，P0.05，差異無顯著性。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及股骨頭壞死率，因樣本例數(shù)小于40，用四格表確切概率法計(jì)算P值，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：P0.000097，推論，回絕H0承受H1，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率A、B兩組之間有差異。股骨頭壞

10、死率：P0.0000970.05，推論，回絕H0承受H1，可認(rèn)為A組與B組股骨頭壞死發(fā)生率有差異(見表1)。表1A、B兩組綜合比擬轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1帶旋髂深血管蒂骨瓣移植的必要性在我國DDH是一種常見的髖關(guān)節(jié)先天性畸形，發(fā)病率占到新生兒的0.918.2，平均發(fā)病率為3.9，大齡DDH的治療，因并發(fā)癥多，療效差，是一個(gè)很棘手臨床醫(yī)學(xué)問題。大齡DDH治療的主要并發(fā)癥是股骨頭缺血壞死和髖關(guān)節(jié)僵硬，而局部僵硬是由于股骨頭缺血壞死的后果所致，預(yù)防或降低股骨頭壞死，是進(jìn)步大齡DDH療效、減少并發(fā)癥、降低致殘率的關(guān)鍵。目前認(rèn)為機(jī)械性壓迫和血運(yùn)障礙是DDH手術(shù)治療后導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因

11、，國內(nèi)外學(xué)者采用了多種方法謀求降低股骨頭復(fù)位后壓力，即術(shù)前充分牽引，使股骨頭降至原髖臼程度1周后手術(shù)，手術(shù)時(shí)廣泛松解髖周攣縮組織，必要時(shí)做粗隆間短縮截骨，術(shù)后早活動(dòng)，晚負(fù)重，以降低股骨頭復(fù)位后壓力，減少股骨頭缺血壞死率，療效仍不盡人意。楊玉峰等1采用pebertn手術(shù)加輔助手段治療大齡DDH，股骨頭壞死率38.2，周永德等2報(bào)告為67，趙挺武等3報(bào)告為100，國外報(bào)告為734。重建股骨頭血管網(wǎng)，預(yù)防股骨頭缺血壞死，進(jìn)步大齡DDH的治療效果，降低致殘率是極其重要的。旋髂深動(dòng)脈口徑粗大，植入前已結(jié)扎其分支，使植入后動(dòng)脈血流加速，位置恒定，手術(shù)解剖較易，與其他復(fù)位手術(shù)可同時(shí)進(jìn)展。王巖等5已應(yīng)用帶旋髂

12、深血管的髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血壞死，經(jīng)隨訪證明這種術(shù)式植入確實(shí)可靠，可以重建股骨頭血液循環(huán)，從根本上降低骨壓力。重建股骨頭血管網(wǎng)，降低并發(fā)癥，以前都是出現(xiàn)股骨頭缺血壞死后才進(jìn)展治療，股骨頭缺血壞死率如此高，用帶旋髂深血管的髂骨瓣移植預(yù)防大齡DDH術(shù)后股骨頭缺血壞死，并進(jìn)展臨床研究有其必要性，對(duì)進(jìn)步DDH療效有重要意義。3.2手術(shù)技術(shù)旋髂深血管在腹股溝韌帶上、下1.5處發(fā)出，男性起于股動(dòng)脈、女性起于髂外動(dòng)脈，旋髂深動(dòng)脈由起始部發(fā)出后沿腹股溝韌帶深面筋膜鞘內(nèi)向外上斜行走向髂前上棘稍內(nèi)側(cè)，在此分出深淺二支，淺支分布皮膚，深支在經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè)弧形向后，沿途與股外側(cè)皮神經(jīng)穿插，發(fā)出數(shù)根肌支與骨膜支。

13、旋髂深血管位置相對(duì)固定，管徑較大，成人起始部動(dòng)脈外徑平均2.8、靜脈外徑平均3.6，髂前上棘后46處骨膜分支集中，切取骨塊血運(yùn)良好，帶蒂長度正好經(jīng)隧道旋轉(zhuǎn)至股骨頭頸部，無改變。因此，旋髂深血管帶蒂骨瓣轉(zhuǎn)移最早應(yīng)用于青壯年股骨頸陳舊性骨折骨不連(蘇國禮1985年)、成年股骨頭無菌壞死(陳中偉1985年)。1995年王巖等5報(bào)告帶旋髂深血管髂骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死，療效滿意，能改善股骨頭血循環(huán)。兒童旋髂深血管相對(duì)較小，在游離切取時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)顯微外科技術(shù)應(yīng)用于整個(gè)操作過程；b)切斷肌肉時(shí)注意將附著于髂棘上的肌肉保存0.51.0以防損傷血管；)血管蒂應(yīng)用肌束包繞；d)骨塊應(yīng)包括骨膜以保

14、證骨塊血供。3.3帶旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防DDH術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生是有效的大齡DDH治療術(shù)式較多，原位復(fù)位、降低術(shù)后股骨頭壞死率是各種術(shù)式的共同目的。我院在DDH的治療中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨頭壞死率高，影響療效，使關(guān)節(jié)功能改善不佳，甚至不如術(shù)前。因此我們應(yīng)用帶旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防DDH術(shù)后股骨頭壞死，并進(jìn)展臨床研究，觀察療效。當(dāng)然，年齡、術(shù)式、髖關(guān)節(jié)脫位程度及手術(shù)技術(shù)均可影響股骨頭壞死率。我們嚴(yán)格挑選病例：年齡26歲；髖關(guān)節(jié)完全脫位；手術(shù)均為同一組臨床醫(yī)生進(jìn)展；術(shù)式除1例費(fèi)克森外，余為改進(jìn)沙氏術(shù)。本組資料A組股骨頭壞死2例，F(xiàn)iat分期期，髖關(guān)節(jié)半脫位3例，1例術(shù)前Fiat分期a期，股骨頭壞死，術(shù)后1年時(shí)股骨頭發(fā)育正常，頭外形恢復(fù)。B組股骨頭無菌壞死5例，F(xiàn)iat分期：A期1例，B期2例，期2例，2例均為兩側(cè)脫位，B組側(cè)髖關(guān)節(jié)未行旋髂深血管蒂骨瓣移植者均發(fā)生股骨頭壞死，屬A組側(cè)髖關(guān)節(jié)行旋髂深血管蒂骨瓣移植股骨頭未發(fā)生壞死，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。A組股骨頭壞死率低，發(fā)生者程度輕，B組股骨頭壞死率高、程度嚴(yán)重，本組臨床資料支持帶旋髂深血管蒂骨瓣移植預(yù)防DDH術(shù)后股骨頭壞死是有效的，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理A、B兩組股骨頭壞死率發(fā)生存在差異，作用機(jī)理可能是植入帶旋髂深血管骨瓣于頭頸外上部，