胸膜間皮瘤的診治新進展課件

1、惡性胸膜間皮瘤malignant pleural mesothelioma（MPM） 沈陽市第四人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 李雯君精選課件惡性胸膜間皮瘤沈陽市第四人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 李雯君精選課件 源自胸膜間皮細胞的一種 惡性腫瘤 在胸膜表面呈彌漫性生長 12精選課件 源自胸膜間皮細胞的一種 惡性腫瘤胸膜腹膜、心包膜、睪丸鞘膜精選課件胸膜腹膜、心包膜、精選課件1惡性程度高2早期診斷困難3尚無確切有效的治療手段！預(yù)后差病死率高精選課件1惡性程度高2早期診斷困難3尚無確切有效的治療手段！精選課件流行病學男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰潛伏期時間長發(fā)病率不斷上升，20102020年達高峰精選課件流

2、行病學男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰潛伏期時間致病因素石棉首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年。精選課件致病因素石棉首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年石棉暴露史 青石棉 致癌作用最強 鐵石棉 溫石棉 尚不清精選課件石棉暴露史 青石棉精選課件非石棉因素(1) 礦物纖維：沸石 礦 物：鎳、二氧化硅、鈹 放射線 有機化合物：聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素B1相關(guān)復(fù)合物）、氧化乙烯 N-甲基-N-亞硝基脲類：3-甲基膽蒽、甲基亞硝脲、1-硝基-5,6-二氫尿嘧啶、乙烯雌酚 、石油、液態(tài)石蠟精選課件非石棉因素(1) 礦物纖維：沸石精選課件非石棉因素(2) 病毒：

3、禽白血球增生病毒、猿病毒 慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性胸 膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱 職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、石 化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡 膠、玻璃纖維和粉末 致癌輔劑：3-甲基膽蒽-石棉、 N-甲 基-N-亞硝脲-石棉 遺傳因素精選課件非石棉因素(2) 病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒精選課件遺傳學 土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了 MPM的遺傳易感性 易感家族中50%死于MPM 常染色體顯性遺傳 染色體1p,3p,9p和6q缺失、22號 染色體缺失精選課件遺傳學 土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了 精選課件病理【W(wǎng)HO（2004）】上皮樣50%以上預(yù)后

4、較好肉瘤樣雙相性促結(jié)締組織增生性2%易誤診，預(yù)后差精選課件病理【W(wǎng)HO（2004）】上皮樣肉瘤樣雙相性促結(jié)締組織精選課惡性上皮樣（1）精選課件惡性上皮樣（1）精選課件惡性上皮樣（2）精選課件惡性上皮樣（2）精選課件惡性上皮樣（3）精選課件惡性上皮樣（3）精選課件惡性肉瘤樣精選課件惡性肉瘤樣精選課件雙相性精選課件雙相性精選課件 項 目 MPM 腺癌 (% positive) (% positive)粘液卡紅 35 5060PAS 偶 60奧辛蘭 3050 罕見(hyaluronidase digestion)與腺癌鑒別精選課件 項 目 超微結(jié)構(gòu)精選課件超微結(jié)構(gòu)精選課件免疫組化精選課件免疫組化精選

5、課件免疫組化精選課件免疫組化精選課件鑒別腺癌與間皮瘤的抗體 腺癌 間皮瘤細胞角蛋白（cytokeratin CK） + +波形蛋白（Vimentin） +/- +/-癌胚抗原（CEA M7072） +/- -LeuM1 +/- - B72.3 +/- -Ber-Ep4 +/- -鈣網(wǎng)膜蛋白（Calretinin） - +CK5 - +HBME-1 - +*血小板調(diào)節(jié)素（TM） - +*上皮膜抗原（EMA） + +分泌成分 + -人胎盤產(chǎn)乳素 + -Lewis blood group antigen + -*血小板調(diào)節(jié)素（Thrombomodulin TM）在內(nèi)皮細胞、間皮細胞、巨噬細胞、室管膜

6、細胞、緘默細胞陽性。*EMA間皮瘤以胞膜陽性為主，腺癌以胞漿陽性為主。 精選課件鑒別腺癌與間皮瘤的抗體 惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較CK7(+)CK5&6(+)TTF-1(-)Vim(+)E-ca(+)EGFR(+)P53(-)BCL-2(-)D2-40(+)MC(+)精選課件惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較CK7(+)精選課件CK7（細胞角蛋白）許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白。CK7通常在下列腺癌中表達：1肺2乳腺3卵巢（漿液性和粘液性腫瘤）4子宮頸腫瘤5膽管上皮和膽管癌6膀胱移行細胞癌精選課件CK7（細胞角蛋白）許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白。CK5/CK6分子

7、量為58KD和56KD的角蛋白，存在于鱗狀上皮、導管上皮的基底細胞、肌上皮細胞和間皮細胞，腺上皮不表達用于鱗癌和腺癌別，間皮瘤和腺癌的鑒別導管上皮良惡性增生的鑒別精選課件CK5/CK6精選課件TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）在肺癌中的表達:75%的肺非小細胞癌（NSCLCs)陽性表達，腺癌(ACs)明顯高于鱗癌(SCC)，90%以上的原發(fā)性小細胞肺癌(SCLC)表達陽性,TTF-1在非小細胞肺癌（NSCLCs)陽性表達強度與病人的預(yù)后成呈負相關(guān)，可作為一項獨立的預(yù)后指標，肺的典型性類癌(TCS)均為陰性，表明小細胞肺癌和非小細胞肺癌可能有一個不同于TCS的共同起源的理論。精選課件TTF-1（甲

8、狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）在肺癌中的表達:75%的肺非Vim（波紋蛋白，Vimentin）一種細胞中間絲蛋白抗體，在多數(shù)軟組織腫瘤均可表達，但纖維細胞較明顯，在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng)。常用作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗體。 精選課件Vim（波紋蛋白，Vimentin）一種細胞中間絲蛋白抗體，E-Ca（E鈣粘附蛋白）介導細胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功能喪失引起細胞之間連接的破壞，主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究。精選課件E-Ca（E鈣粘附蛋白）介導細胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功EGFR（表皮生長因子受體）研究表明在許多實體腫瘤中存在EGFR的高表達或異常表達。EGFR與腫瘤細胞的增殖、血管生

9、成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細胞凋亡的抑制有關(guān)。EGFR的過表達在惡性腫瘤的演進中起重要作用，膠質(zhì)細胞、腎癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有EGFR的過表達。精選課件EGFR（表皮生長因子受體）精選課件P53腫瘤抑制基因，突變型P53蛋白穩(wěn)定表達，P53蛋白陽性表明腫瘤預(yù)后差。精選課件P53腫瘤抑制基因，突變型P53蛋白穩(wěn)定表達，P53蛋白陽性bcl-2這種蛋白抑制細胞凋亡。免疫組化表達1通常套區(qū)（mantle zone）的小B淋巴細胞和許多T細胞表達bcl-22bcl-2常在t(14;18)(q32;q21)染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達，可在85%的濾泡性淋巴瘤和20%的染色體易

10、位t(14:18)所致的彌漫性大B細胞淋巴瘤中檢測到，也可在無染色體易位的淋巴瘤中表達。3可在胸腺表達，髓質(zhì)細胞多見，皮質(zhì)細胞少見4在正常乳腺上皮細胞中呈強染色,而在正常乳腺外周基質(zhì)細胞中僅部分細胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽性反應(yīng)，尤其是老年患者、低級別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者。隨著腫瘤進展表達呈減少的趨勢，他莫昔芬（Tamoxifen）可以減少這種表達，導管內(nèi)原位癌通常為陰性表達（1/35陽性），肺和胃腸道腫瘤很少陽性。精選課件bcl-2精選課件D2-40首次是作為淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標記物應(yīng)用于腫瘤淋巴管形成的研究。D2-40對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價值。據(jù)報道80%-10

11、0%上皮樣間皮瘤細胞D2-40胞質(zhì)和膜陽性。盡管calretinin是間皮分化比較特異的標記物，但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別，因后者D2-40表達陰性。早期研究認為D2-40在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低，但近來一項研究發(fā)現(xiàn)podoplanin/D2-40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于calretinin，D2-40可在72%（11/14）肉瘤樣間皮瘤中表達，其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為86%和96%。精選課件D2-40首次是作為淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標記物應(yīng)用于腫瘤淋巴MC（間皮細胞）主要分布于間皮細胞中，其他腺上皮一般不表達，主要用于惡性間皮瘤的診斷。在鑒

12、別診斷時，惡性間皮瘤的MC陽性部位應(yīng)為胞膜，而其他腺癌多為胞漿陽性。精選課件MC（間皮細胞）主要分布于間皮細胞中，其他腺上皮一般不表達，國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期系統(tǒng)精選課件國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期系統(tǒng)精選課件國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合精選課件國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合精選課件臨床表現(xiàn)及體征常見癥狀胸痛呼吸困難體重降低其他癥狀咳嗽-聲嘶發(fā)熱-盜汗95%的患者出現(xiàn)胸腔積液體征呼吸音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限 精選課件臨床表現(xiàn)及體征常見癥狀精選課件影像學檢查大量胸腔積液 胸膜增厚包繞肺組織胸膜處有多個大腫塊肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)縱隔淋巴結(jié)腫大肺不張氣胸胸壁結(jié)

13、節(jié)精選課件影像學檢查大量胸腔積液 縱隔淋巴結(jié)腫大精選課件胸壁結(jié)節(jié)精選課件胸壁結(jié)節(jié)精選課件胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大精選課件胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大精選課件胸腔積液精選課件胸腔積液精選課件肺內(nèi)結(jié)節(jié)精選課件肺內(nèi)結(jié)節(jié)精選課件實驗室檢查14%-15%病人半胱氨酸升高, 顯示葉酸缺乏 12%VB12缺乏 32% B6缺乏 60-90% 血小板增多(大于40萬)貧血LDH升高精選課件實驗室檢查14%-15%病人半胱氨酸升高,精選課件診斷（一） 病史 胸部CT MRI優(yōu)于胸CT，能清楚顯示被胸水掩蓋的MPM；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累情況 PET 有利TNM分期精選課件診斷（一） 病史精選課件診斷（二） 胸

14、膜活檢 胸水特點： - 粘稠、血性、比重高、蛋白含量高 、乳酸脫氫酶及其同功酶增高 - 大量增生間皮細胞% - 找到間皮瘤細胞精選課件診斷（二） 胸膜活檢精選課件胸腔鏡精選課件胸腔鏡精選課件治療模式腫瘤的綜合治療 包括外科、放療和化療的綜合治療。外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。 放療：調(diào)強適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。不能切除的病人可以考慮化療培美曲塞+順鉑尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)光動力療法photodynamic therapy（PDT），基因和免疫治療尚無III期的臨床研究。胸水的處理 反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；胸

15、腔內(nèi)的熱灌注化療等精選課件治療模式腫瘤的綜合治療 包括外科、放療和化療的綜合治療。精選治療模式精選課件治療模式精選課件外科治療MPM中約1015%可手術(shù)腫物局限 外科手術(shù)切除術(shù)后5年生率15%手術(shù)方法 胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除術(shù)術(shù)后生存 6.7 21個月上皮型間皮瘤:手術(shù)+放療+胸腔內(nèi)化療,中位生存15個月。2年生存率 41%精選課件外科治療MPM中約1015%可手術(shù)精選課件放射治療MPM進展期 因腫塊引起的癥狀早期胸穿刺部位胸部手術(shù)疤痕精選課件放射治療MPM進展期 因腫塊引起的癥狀精選課件Click to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add textClick to add text只接受支持治療：中位生存期 67個月單藥化療： 有效率 0.39% 中位生存期 6.8個月化學治療精選課件只接受支持治療：單藥化療： 有效率 化學治療MPM的突破 吉西他濱（健擇）+順鉑 培美曲塞（力比泰）+順鉑精選課件