24小時入出院記錄

1、 深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院24小時內(nèi)入出院記錄姓名：劉武 科別：內(nèi)科 床號：07床 住院號：067833姓 名劉武性 別男 年齡52歲職業(yè)無入院時間2013年03出院時間2013年03主訴：持續(xù)上腹痛1天，加重伴惡心、嘔吐6小時。入院情況：T36.2，P100次/分，R21次/分，BP（左）180/104mmHg，（右）159/101mmHg；急性痛苦病容。自動體位，神清。鞏膜輕度黃染，四肢溫暖。呼吸規(guī)則，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，雙側(cè)橈動脈搏動規(guī)則。腹稍膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，劍突下及右上腹壓痛明顯，

2、無反跳痛，未及包塊，肝臟肋下1-2cm觸及，質(zhì)軟，輕度觸痛，脾臟肋下未及，murphy（+），肝濁音界存在，肝區(qū)叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍，雙腎區(qū)無叩痛。入院診斷：1、急性胰腺炎；2、膽石癥并膽絞痛；3、2型糖尿病；4、原發(fā)性高血壓3級；5、酒精性肝病。檢查或治療情況：急診查腹平片：肝臟影增大，腰椎退行性變，右側(cè)第7-10肋骨陳舊性骨折；心電圖大致正常；彩超：肝大，脂肪肝，雙腎小結(jié)石，彩后膽囊未見明顯異常，腸氣多胰腺顯示不清，右下腹腔闌尾不顯示；血常規(guī)：WBC16.04109/L，N88.4%；隨機血糖：13.9mmol/L；AST76U/L，CK-MB31U/L，AMY159U/L；

3、尿淀粉酶：719U/L；肌鈣蛋白I及血酮體均陰性；尿常規(guī)：PRO1+，GLU3+。入院查上腹CT：急性胰腺炎，重度脂肪肝，膽囊頸部結(jié)石；胸部CT：右肺中葉內(nèi)側(cè)段感染性病變；血淀粉酶：593.50U/L；Na134.5mmol/L；凝血4項：FIB5.86g/L；腎功能、心肌標(biāo)志物、D-二聚體、動脈血氣分析等未見明顯異常。入院給予胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抗感染、解痙、抑酸及支持治療患者癥狀改善不明顯，請外科會診建議手術(shù)治療，但患者家屬今要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。途中風(fēng)險已告知。請示上級醫(yī)師，按自動出院辦理。出院情況：T37.8，P98次/分，R22次/分，BP（左）168/96mmHg，（右）162/94mmHg；急性痛苦病容。神清。鞏膜輕度黃染，四肢溫暖。雙肺呼吸音粗，無啰音。98次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌尚軟，上腹壓痛仍有明顯壓痛，murphy（第1頁音陰性，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無浮腫。出院診斷：1、急性胰腺炎；2、結(jié)石性膽囊炎并膽絞痛；3、右側(cè)肺炎；4、2型糖尿??；5、原發(fā)