菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件

1、病例一患者陳，男性，46歲主訴-發(fā)熱、咳嗽、咳痰3個(gè)月，HIV抗體陽(yáng)性2月余畏冷、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39。伴陣發(fā)性咳嗽、咳白色黏液痰，痰中帶少許血絲病例一患者陳，男性，46歲病例一入院體檢：T：37.7， P：80次/分， R：18次/分， BP：120 /70mmHg，Wt：75Kg。神志清晰。頸部、腹股溝可觸及數(shù)枚腫大淺表淋巴結(jié)，大小約1cm2cm、質(zhì)韌、表面光滑、無(wú)觸痛、活動(dòng)性好?？谇火つぜ吧嗝婵梢?jiàn)白色豆渣樣附著物、不易拭去。咽稍充血，心肺腹無(wú)異常。NS（-）病例一入院體檢：T：37.7， P：80次/分， R：18病例一外院胸片示：“右肺門(mén)周?chē)嘉恍圆∽儭?，考慮“肺癌？”，肺活檢病理報(bào)告

2、：“送檢支氣管粘膜肉芽組織增生，粘膜糜爛，間質(zhì)水腫，其中間較多急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，另見(jiàn)一塊炎癥滲出及壞死物?！辈±煌庠盒仄荆骸坝曳伍T(mén)周?chē)嘉恍圆∽儭?，考慮“肺癌？”，菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件病例一血常規(guī)WBC 15.9109/l,GR 92%,PLT 116109/l,Hb 100g/l。生化：ALB 20g/l，TBiL 23mol/l，ALT 78u/l，AST 81u/l，鈉126mmol/l，氯 93mmol/l。腎功能、血脂正常。痰涂片三次找到抗酸桿菌。CD4 52個(gè)/ul。HIVRNA 7.2E+6COPIES/L。病例一血常規(guī)WBC

3、15.9109/l,GR 92%,P病例一HCV陰性。梅毒TPPA陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性。ECG：大致正常。彩超：1.肝腫大，肝內(nèi)聲像呈彌漫性病變；2.膽囊壁水腫；3.脾腫大；4. 腹水。 病例一HCV陰性。梅毒TPPA陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAg、病例一入院后予氟康唑、氨溴索、SMZ Co、美羅培南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星、人免疫球蛋白、白蛋白、甲潑尼龍等綜合治療。入院第10天出現(xiàn)黃疸加深，撲翼樣震顫陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)肝功ALB 14g/l，TBiL 127.6mol/l，ALT 70u/l，AST 143u/l，PTA 27。出現(xiàn)血壓下降、四肢冷，脈細(xì)速，家屬要求自動(dòng)

4、出院，于次日死亡。出院后5天痰培養(yǎng)：星形諾卡菌。病例一入院后予氟康唑、氨溴索、SMZ Co、美羅培南、萬(wàn)古霉菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件病例二陳，男性，35歲主訴：發(fā)熱10余天，咳嗽咳痰8天，HIV抗體陽(yáng)性1天外院血培養(yǎng)三次：星形諾卡菌病例二陳，男性，35歲病例二入院體檢：T：36.4， P：76次/分， R：20次/分， BP：112 /77mmHg。神志清晰。皮膚鞏膜可疑黃染，左鎖骨上可觸及淋巴結(jié)，直徑約1.5cm。雙肺呼吸音低，雙下肺濕羅音，心腹（-），NS（-）。病例二入院體檢：T：36.4， P：76次

5、/分， R：20病例二血常規(guī)WBC 7.6109/l,GR 91.25%,Hb 95g/l。生化：ALB 24g/l，TBiL 30mol/l，ALT 87u/l，AST 154u/l，腎功能、血脂正常。CD4 2個(gè)/ul。HIVRNA 9.1E+5COPIES/L。B超：胸腔積液 ，腹水。HBV/HCV/梅毒 陰性病例二血常規(guī)WBC 7.6109/l,GR 91.25菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件病例二入院后第10天血培養(yǎng)：馬爾尼菲青霉菌主要治療方案：SMZ Co 阿米卡星 兩性霉素B住院55天好轉(zhuǎn)出院病例二入院

6、后第10天血培養(yǎng)：馬爾尼菲青霉菌易患因素 ：-器官移植-AIDS-長(zhǎng)期使用激素者Infection 38.2010.No.2易患因素 ：Infection 38.2010.No.2相關(guān)信息發(fā)病率 男性為女性2-3倍非人體正常菌群，培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)注意分析AIDS者，發(fā)病率為普通人群的140倍，尤其CD435%，病死率27%法國(guó):1979年83/10萬(wàn)，2000年240/10萬(wàn)19581997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降, 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Vincent JL, et a

7、l. Crit Care Med (in press)Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 流行病學(xué)美國(guó) :750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年,病死率約29相關(guān)概念術(shù)語(yǔ)菌血癥：國(guó)內(nèi)：少量病原菌侵入血流、不繁殖或很少繁殖、迅速被機(jī)體防御系統(tǒng)所清除，不或僅引起輕微炎癥反應(yīng)國(guó)際：泛指血液中存在活菌，不論其數(shù)量、繁殖速度、產(chǎn)生毒素、持續(xù)時(shí)間及所產(chǎn)生的臨床癥候如何毒血癥血液中存在大量毒素和炎癥介質(zhì)并引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒反應(yīng)敗血癥：菌血癥+毒血癥指細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)、持續(xù)存在或繁殖、產(chǎn)生大量毒素、誘生大量炎癥介質(zhì)、引起寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心

8、動(dòng)過(guò)速、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大等全身中毒表現(xiàn)膿毒敗血癥：化膿性細(xì)菌感染引起或伴有原發(fā)或遷徙性化膿性病灶的敗血癥相關(guān)概念術(shù)語(yǔ)菌血癥：相關(guān)概念術(shù)語(yǔ)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指感染或非感染損傷因子引起的全身過(guò)度炎癥反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)。本質(zhì)上相當(dāng)于毒血癥的現(xiàn)代名詞。臨床上符合以下兩條或兩條以上：體溫38或90次/分；呼吸急促，呼吸頻率20次/分；或通氣過(guò)度，PaCO212109/L或10%排除運(yùn)動(dòng)、失血、貧血等病理和生理因素影響相關(guān)概念術(shù)語(yǔ)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） SIRS的本質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)TNF-、IFN-、IL-2等細(xì)胞因子風(fēng)暴 SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng) SIRS是炎癥介質(zhì)

9、增多引發(fā)的介質(zhì)病全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） SIRS的本質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（真菌病毒寄生蟲(chóng)血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系真菌病毒寄生蟲(chóng)血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷 膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 膿毒癥的概念 膿

10、毒癥（Sepsis） 膿毒癥的概念 膿毒癥: 一個(gè)連續(xù)、漸進(jìn)的過(guò)程感染膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克MODS 膿毒癥: MODS是指急性病患者（嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，休克，燒傷及大手術(shù)等）發(fā)病24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征多器官功能障礙綜合征定 義(Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS) MODS是指急性病患者病原學(xué)致病菌常見(jiàn)細(xì)菌特點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性球菌(占30%）金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌最常見(jiàn)、可見(jiàn)任何年齡、病死率達(dá)25%，原發(fā)灶：皮膚或鼻咽部，侵入性裝置深靜脈置管、血透等，常見(jiàn)醫(yī)源性感

11、染之一原發(fā)感染：肺部、顱腦、免疫力低下者革蘭氏陰性細(xì)菌(占60%）大腸埃希菌肺炎克雷伯氏菌銅綠假單胞菌占革蘭氏陰性細(xì)菌2050%，原發(fā)灶：尿道定植或感染，或消化道感染可來(lái)自肺部感染，或腸道細(xì)菌定植耐藥率高厭氧菌脆弱類(lèi)桿菌梭狀芽胞桿菌消化鏈狀菌多為院內(nèi)感染真菌白色念珠菌多發(fā)生于免疫力低下，長(zhǎng)期使用抗生素者其他分支桿菌李斯特菌偶見(jiàn)與AIDS患者條件致病菌病原學(xué)致病菌常見(jiàn)細(xì)菌特點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)、可見(jiàn)病原學(xué)特點(diǎn)條件致病菌多屬人體的正常菌群抵抗力強(qiáng)， 耐藥菌多可發(fā)生菌群失調(diào)病原學(xué)特點(diǎn)條件致病菌發(fā)病機(jī)制大量細(xì)菌入侵宿主免疫防御功能下降發(fā)病機(jī)制大量細(xì)菌入侵宿主免疫防御功能下降宿主免疫防御功能

12、下降各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少;免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類(lèi)藥物的應(yīng)用；各種侵入性檢查和操作如氣管插管、氣管切開(kāi)、人工呼吸器等；嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、糖尿病等。長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。宿主免疫防御功能下降內(nèi)毒素存在于革蘭氏陰性細(xì)菌、螺旋體、立克次體中，病原體死亡后釋放入血，形成內(nèi)毒素血癥刺激產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、微循環(huán)障礙、DIC、全身器官組織壞死和MODS，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒性休克內(nèi)毒素外毒素由活菌產(chǎn)生并分泌存在于金葡菌、鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌和少數(shù)革蘭氏陰性細(xì)菌包括：金葡菌中毒性休克綜合征毒素-1（TSST

13、-1）、腸毒素、剝脫性毒素、鏈球菌致熱外毒素（SPE）TSST-1、SPE可作為超抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)外毒素病理改變隨致病菌種類(lèi)、感染嚴(yán)重程度和原發(fā)感染部位不同而呈多樣性基本病理改變組織和臟器的細(xì)胞變性、水腫、壞死和脂肪變性皮膚和粘膜瘀點(diǎn)和皮疹（毛細(xì)血管損傷）遷徙性膿腫肝脾腫大（單核吞噬系統(tǒng)增生）免疫功能低下或骨髓移植患者，滲出反應(yīng)減弱，病變以充血和壞死為主病理改變隨致病菌種類(lèi)、感染嚴(yán)重程度和原發(fā)感染部位不同而呈多樣臨床表現(xiàn)敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)無(wú)明確潛伏期, 外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等除外臨床表現(xiàn)敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、全身中毒癥狀皮疹：瘀點(diǎn)最常

14、見(jiàn)；肝脾腫大：關(guān)節(jié)癥狀：原發(fā)/遷徙性損害基本臨床表現(xiàn)不同致病菌膿毒癥的臨床特點(diǎn)金葡菌膿毒癥的特點(diǎn)侵入途徑：以皮膚癤癰為多見(jiàn)，免疫功能低下者亦可從口腔粘膜和呼吸道侵入起病急驟、多呈弛張熱或稽留熱常有大關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛膿點(diǎn)、膿皰、瘀點(diǎn)和多形性皮疹多見(jiàn)遷徙性損害多見(jiàn)，導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、化膿性腦膜炎等。感染性休克少見(jiàn)不同致病菌膿毒癥的臨床特點(diǎn)金葡菌膿毒癥的特點(diǎn)表葡菌膿毒癥早年認(rèn)為凝固酶陰性的表葡菌無(wú)致病性或?yàn)楦纳?0年代以后發(fā)現(xiàn)表葡菌膿毒癥可占敗血癥總數(shù)的10%15%多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置后表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有MRSE的菌株在接受廣譜抗菌藥物時(shí)，腸道和呼吸道中菌株數(shù)明顯增

15、多，易引起全身感染表葡菌膿毒癥革蘭陰性桿菌膿毒癥侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、呼吸道、燒傷創(chuàng)面等臨床特點(diǎn)：常以寒戰(zhàn)開(kāi)始，雙峰熱、相對(duì)緩脈等較多見(jiàn)，部分病人體溫可不升遷徙性病灶較少見(jiàn) 感染性休克發(fā)生率高約2060%，出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)銅綠假單胞菌可見(jiàn)中心壞死性皮疹革蘭陰性桿菌膿毒癥厭氧菌膿毒癥發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% 80%由脆弱類(lèi)桿菌引起，混合感染多見(jiàn)好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒致病菌：主要為脆弱類(lèi)桿菌 侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸 臨床特點(diǎn)：高膽紅素血癥：多見(jiàn)于新生兒和小兒易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染局部分泌物有特殊腐敗臭味厭氧菌膿毒癥真菌膿毒

16、癥近年來(lái)發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病 好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染真菌膿毒癥臨床特點(diǎn)：病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋。陣發(fā)性高熱；或中等發(fā)熱、但精神萎靡、日益衰竭部分病例僅在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等，可出現(xiàn)內(nèi)臟的多發(fā)性膿腫。當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)。真菌膿毒癥特殊類(lèi)型的膿毒癥新生兒膿毒癥多由產(chǎn)道、皮膚、臍帶或吸入羊水感染以大腸埃希菌、溶血性鏈球菌為主早期癥狀不典型，發(fā)熱不高甚至不發(fā)熱臨床表現(xiàn)為精神萎靡、拒奶、黃疸、驚厥易并

17、發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特殊類(lèi)型的膿毒癥新生兒膿毒癥老年人膿毒癥多繼發(fā)肺部感染或褥瘡以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和厭氧菌為主臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可高或不高，常有精神萎靡、全身衰竭M(jìn)ODS常見(jiàn)，預(yù)后差燒傷后膿毒癥以金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌核變形桿菌為主早期為單一細(xì)菌感染，晚期混合感染或真菌感染臨床癥狀重、感染性休克常見(jiàn)老年人膿毒癥醫(yī)院內(nèi)感染膿毒癥占敗血癥3060%多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、肝硬化、腫瘤、血液病等部分為醫(yī)源性感染：免疫抑制劑的應(yīng)用、侵入性操作、透析常見(jiàn)病原菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌和銅綠假單胞菌耐藥情況嚴(yán)重，預(yù)后差醫(yī)院內(nèi)感染膿毒癥菌血癥和膿毒癥培訓(xùn)課件實(shí)驗(yàn)室

18、檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（1030）109/L中性粒細(xì)胞百分比增高可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒嗜酸粒細(xì)胞減少或消失機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱停行粤＜?xì)胞數(shù)仍增多。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血和骨髓培養(yǎng)診斷最重要的依據(jù)之一注意事項(xiàng)盡可能在抗生素使用之前進(jìn)行宜在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)至少10ml，重復(fù)23次骨髓培養(yǎng)至少2ml常規(guī)培養(yǎng)陰性應(yīng)注意厭氧菌、真菌培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素血和骨髓培養(yǎng)炎癥相關(guān)指標(biāo)CRP 降鈣素原DIC檢查器官功能檢查血?dú)夥治鲅装Y相關(guān)指標(biāo)敗血癥的診斷 凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)，都

19、應(yīng)考慮有敗血癥的可能。敗血癥的診斷 凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而診斷依據(jù)1.病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。2.如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，敗血癥的臨床診斷可基本成立。3.血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)。診斷依據(jù)1.病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感染病鑒別診斷 1變應(yīng)性亞敗血癥屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多。鑒別診斷 1變應(yīng)性亞敗血癥鑒別要點(diǎn)：發(fā)熱高，病程

20、長(zhǎng)，但無(wú)明顯毒血癥癥狀；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；發(fā)熱時(shí)血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，以后可見(jiàn)-球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性各種抗菌藥物治療均無(wú)效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解 。鑒別要點(diǎn)： 2傷寒共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點(diǎn)：傷寒起病緩慢，多無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈中性粒細(xì)胞常減少確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等 2傷寒3.惡性組織細(xì)胞?。ㄩg變性大細(xì)胞淋巴瘤）多見(jiàn)于青壯年長(zhǎng)期高熱、肝脾腫大為特點(diǎn)晚期出現(xiàn)進(jìn)行性全身衰竭和全血細(xì)胞減少骨髓穿刺可找到異常組織細(xì)胞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏

21、特異性，易誤診3.惡性組織細(xì)胞?。ㄩg變性大細(xì)胞淋巴瘤）敗血癥的治療 原則經(jīng)驗(yàn)性治療：敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案降階梯治療：提高療效，減少耐藥抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑聯(lián)合用藥：-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖甙類(lèi)療程宜較長(zhǎng)，一般至少2周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710d；合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎療程46周敗血癥的治療 原則不同病原體所致敗血癥抗生素選擇致病菌抗菌藥物的選擇葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林、頭孢噻吩或頭孢唑林聯(lián)合利福平，對(duì)MRSA及MRSE敗血癥則選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺鏈球菌 青霉素或第一

22、代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素革蘭陰性菌敗血癥 哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用 厭氧菌敗血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或泰能 真菌性敗血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 、米卡芬凈不同病原體所致敗血癥抗生素選擇致病菌抗菌藥物的選擇葡萄球菌苯（二）治療局部感染病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開(kāi)引流停用或減量免疫抑制藥或有效治療基礎(chǔ)疾病如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換（二）治療局部感染病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開(kāi)引流（三）營(yíng)養(yǎng)支持治療 包括適量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)（三

23、）營(yíng)養(yǎng)支持治療 包括適量營(yíng)養(yǎng)（四）機(jī)制治療特異性抗內(nèi)毒素治療：如抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用特異性抗炎癥介質(zhì)治療：抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用、靜脈注射人血清免疫球蛋白：可提高體液免疫對(duì)抗細(xì)菌感染 血液凈化（四）機(jī)制治療特異性抗內(nèi)毒素治療：如抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用膿毒性休克診斷臨床表現(xiàn)：根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓、尿量和組織灌注判斷注意點(diǎn)：早期血壓未必下降脈壓差在早期判斷休克比動(dòng)脈血壓敏感微循環(huán)障礙在血壓下降之前已經(jīng)存在DIC、MODS是休克晚期的重要并發(fā)癥，但也可發(fā)生于非休克狀態(tài)膿毒性休克診斷臨床表現(xiàn)：根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓、尿量和組膿毒癥休克治療原則病原治療：1小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇先快后慢、先多后少、先晶后膠、先鹽后糖6小時(shí)內(nèi)早期復(fù)蘇糾正酸中毒血管活性藥物應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用防治DIC維護(hù)重要臟器功能膿毒癥休克治療原則病原治療：1小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)組織灌注明顯改善、神志轉(zhuǎn)清，肢端轉(zhuǎn)暖收縮壓90mmHg,舒張壓30mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg 、中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg脈搏有力、心率減慢尿量0.5ml/kg/h中心靜脈血氧飽和度 70%Hb 7g/L，紅細(xì)胞比容30%復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)組織灌注明顯改善、神志轉(zhuǎn)清，肢端轉(zhuǎn)暖糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管