產腸桿菌感染的治療選擇詳解演示文稿

1、產腸桿菌感染的治療選擇詳解演示文稿第一頁，共三十七頁。（優(yōu)選）產腸桿菌感染的治療選擇第二頁，共三十七頁。ESBLsExtended-spectrum -lactamases：超過150種超廣譜內酰胺酶：能分解青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類抗生素，使這些類抗生素對細菌無效或使細菌對這些藥物耐藥。 存在于：克雷伯氏菌、大腸桿菌，也可見于沙門氏菌、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌、摩根氏桿菌、黏質沙雷氏菌、赤痢志賀氏桿菌、綠膿桿菌及不動桿菌。 檢測紙片法：克拉維酸MIC法第三頁，共三十七頁。1940年，首先在大腸埃希菌發(fā)現青霉素酶，1956年，在芽孢桿菌發(fā)現頭孢菌素酶，90年代產內酰胺酶腸桿菌愈演愈烈。而內酰

2、胺酶也由普通酶進展至廣譜酶(ESBL)第四頁，共三十七頁。產ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高，危害嚴重產ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高達38.2%Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 對意大利某醫(yī)院1999年1月-2004年12月186例產ESBL腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌)血流感染患者的回顧性隊列研究，患者采用-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑復合制劑、氟喹諾酮、抗假單胞菌頭孢菌素、氨基糖苷類或碳青霉烯治療死亡率第五頁，共三十七頁。產ESBL菌株降低致病菌對抗菌

3、藥物的敏感率，增加治療困難頭孢他啶頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星亞胺培南敏感率(%)Mehrgan H et al. J Infect Dev Ctries 2010; 4(3):132-138. 產ESBL肺炎克雷伯菌對大多數抗菌藥物的敏感率明顯下降，但對亞胺培南依然高度敏感對2005-2007年自Milad 醫(yī)院入院時間48h患者檢出的202株肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株檢出率及敏感率調查第六頁，共三十七頁。產ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率呈上升趨勢2005年-2009年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測產ESBL菌株檢出率(%)1.汪復等. 中國感染與化

4、療雜志. 2006;6(5):289-295. 2.汪復等. 中國感染與化療雜志. 2008;8(1):1-9. 3.汪復等. 中國感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 4.汪復等. 中國感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 5.汪復等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 第七頁，共三十七頁。產ESBL腸桿菌感染患者死亡率高，危害嚴重產ESBL腸桿菌檢出率逐漸上升，對多種抗菌藥物耐藥我國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示：產ESBL腸桿菌對三、四代頭孢菌素的耐藥率高達85.8%和36.9%壓力 對策？第八頁，共三十七頁。產ESBL

5、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的高危因素及臨床預后Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723研究介紹第九頁，共三十七頁。研究背景在院內感染中，G-菌耐藥問題日趨嚴重據英國統(tǒng)計：ICU中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌對第三代頭孢菌素耐藥率較高因為很難區(qū)分定植與感染，所以目前對產ESBL菌感染的危險因素和臨床意義的闡述仍然存在爭議Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723第十頁，共三十七頁。研究目的和設計闡明產ESBL大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌院內感染的危險因素和死亡率一項由北京

6、協(xié)和醫(yī)學院執(zhí)行的回顧性單中心研究數據來源于：1997年1月至1999年12月因大腸埃希氏菌或肺炎克雷伯菌感染入院就診患者的臨床微生物學報告研究目的研究設計Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723第十一頁，共三十七頁。主要研究結果Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723之危險因素第十二頁，共三十七頁。既往使用頭孢菌素尤其是三代頭孢治療的患者，產ESBL腸桿菌感染的風險增加Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723變量ES

7、BL(+) n=23ESBL(-) n=62P值既往使用抗菌藥物19420.176既往使用內酰胺類14260.120既往使用頭孢菌素13（56.52%）17（27.42%）0.013既往使用三代頭孢菌素12（52.17%）13（20.97%）0.005既往使用其他抗菌藥物131.000第十三頁，共三十七頁。頭孢菌素對細菌的選擇性壓力是腸桿菌出現耐藥菌株的主要原因敏感菌株被殺滅，僅存活耐藥菌株三代頭孢菌素是目前最常用的抗菌藥物，因此也成為對耐藥菌株產生選擇性壓力的主要藥物本研究證實，頭孢菌素的過度使用導致產ESBL菌株出現；因此，為了減少細菌耐藥，應限制頭孢菌素的應用Bin Du,et al.

8、Intensive Care Med .2002;28:17181723第十四頁，共三十七頁。既往使用三代頭孢菌素治療是產ESBL腸桿菌感染的獨立危險因素Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723多變量回歸分析顯示，既往使用 三代頭孢菌素治療是導致患者產ESBL腸桿菌感染的獨立風險因素OR=4.146(95% CI:1.448-11.875,P=0.008)第十五頁，共三十七頁。主要研究結果Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723之治療第十六頁，共三十七頁。采用三代頭孢菌素治療

9、腸桿菌感染，患者死亡風險增加Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723風險因素存活(n=64)死亡(n=21)95%CIP值恰當治療（71）5714-未充分治療（14）7(10.9%)7(33.3%)4.701 (1.227, 13.514)0.016采用三代頭孢菌素治療（40）26(40.6%)14(66.7%)2.923 (1.038, 8.232)0.038采用亞胺培南治療（19）18(28.1%)1(4.8%)0.128 (0.016, 1.024)0.033治療失?。?3）8(12.5%)15(71.4%)17.500 (5.

10、260, 58.226)0.000第十七頁，共三十七頁。死亡的患者中，采用三代頭孢菌素治療的患者占66.7%；而采用亞胺培南治療的患者僅占4.8%采用三代頭孢菌素治療的40例患者，其中14例(35%) 死亡；而采用亞胺培南治療的19患者，僅1例(5.3%)患者死亡亞胺培南治療顯著降低死亡風險第十八頁，共三十七頁。采用三代頭孢菌素治療腸桿菌感染，患者死亡風險增加Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723采用三代頭孢菌素治療,患者死亡率明顯增加死亡率14/407/45P=0.038采用亞胺培南治療,患者死亡率明顯下降死亡率1/1920/66

11、P=0.033第十九頁，共三十七頁。結論既往使用三代頭孢菌素治療是產ESBL腸桿菌感染的獨立風險因素采用頭孢菌素治療腸桿菌感染增加患者死亡風險因此，慎用頭孢菌素尤其是三代頭孢菌素，有利于降低產ESBL腸桿菌感染，改善患者預后Bin Du,et al. Intensive Care Med .2002;28:17181723第二十頁，共三十七頁。研究介紹G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447四代頭孢菌素(頭孢吡肟)與亞胺培南治療ICU院內肺炎的療效對比第二十一頁，共三十七頁。研究背

12、景ICU中，院內肺炎是院內感染最常見的疾病，發(fā)病率為10-25%，病死率高達22-71%，所以在明確診斷前，足量的廣譜抗菌素經驗性治療是至關重要的頭孢吡肟是四代頭孢菌素，雖然既往有小樣本研究對比了頭孢吡肟與其他頭孢菌素治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的療效，但目前尚缺乏研究證實頭孢吡肟治療院內肺炎的療效G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447第二十二頁，共三十七頁。研究簡介目的ICU中，比較頭孢吡肟和亞胺培南治療有或無機械通氣院內肺炎患者的療效設計一項隨機、對照、雙盲研究符合標準的患者，

13、隨機給予頭孢吡肟(n=108,2g,每天3次)或亞胺培南 (n=101,500mg,每天4次)治療主要終點療效評估指標：臨床應答率安全性評估：所有至少接受一次治療的患者，治療期間每周2次，治療結束后72小時內再評估一次 G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447第二十三頁，共三十七頁。主要研究結果G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447第二十四頁，共三十七頁。病原體亞胺培

14、南(n=101)頭孢吡肟(n=108)G-菌(165株)55 (55%)59 (55%)銅綠假單胞菌2923肺炎克雷伯菌1618鮑曼不動桿菌812流感嗜血桿菌35大腸埃希菌27其他1725G+菌(18株)8 (8%)8 (8%)金黃色葡萄球菌66肺炎鏈球菌32其他1G-菌和G+菌混合感染(17例)9 (8%)8 (8%)導致院內肺炎的主要病原體第二十五頁，共三十七頁。亞胺培南有效治療ICU院內肺炎G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447亞胺培南治療ICU院內肺炎的臨床有效率達74%

15、，治療銅綠假單胞菌所致院內肺炎的臨床有效達72%臨床有效率23/3275/101第二十六頁，共三十七頁。四代頭孢菌素對產ESBL致病菌所致院內肺炎患者的療效不佳采用四代頭孢菌素治療，近1/3的產ESBL菌感染患者治療失敗百分比(%)N=234/130/1010/109/13(n=13)(n=10)G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447亞胺培南與頭孢吡肟治療產ESBL菌所致的院內肺炎，有效率相差30%(100% vs 69.2%)第二十七頁，共三十七頁。頭孢吡肟損害患者腎功能患者基

16、線參數亞胺培南(n=101)頭孢吡肟(n=108)年齡(歲)55185318血清肌酐(mol/L)116125110118采用頭孢吡肟治療的患者，其中5例出現腎功能的改變(4例患者腎功能進一步惡化，1例患者出現間質性腎炎)采用亞胺培南治療的患者，未出現患者腎功能的改變 頭孢吡肟可能加重患者腎功能的損害。因此，對于腎功能不全的患者需慎用此藥物治療 ？G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447第二十八頁，共三十七頁。結論本研究顯示，對于產ESBL菌所致院內肺炎，亞胺培南與頭孢吡肟的有效率

17、相差30%(100% vs 69.2%)采用頭孢吡肟治療的腎功能不全患者，其腎功能可能進一步惡化依據Ccr調整劑量G. Zanetti,et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy.2003;47(11):3442-3447第二十九頁，共三十七頁。目前產ESBL腸桿菌檢出率逐漸上升，而產ESBL腸桿菌感染患者死亡率高，危害嚴重面對產ESBL腸桿菌感染，已有抗菌藥物(頭孢菌素)已不能滿足治療所需：頭孢菌素增加產ESBL腸桿菌感染風險，增加患者治療失敗率和死亡風險研究顯示：碳青霉烯類藥物能有效治療產ESBL腸桿菌感染，是產ESBL腸桿菌感染的首選如何解決

18、？第三十頁，共三十七頁。碳青霉烯類藥物有效治療產ESBL腸桿菌感染碳青霉烯類治療產ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達80-100%臨床有效率(n=42)左邊數據來自Lee SY等2006年發(fā)表的一項配對研究，右邊數據來自Endimiani A等2004年發(fā)表的一項研究(n=35)Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333第三十一頁，共三十七頁。碳青霉烯類藥物有效降低產ESBL腸桿菌感染患者病死率采用碳青霉烯類治療，產ESBL腸桿菌感染患者14天病死率下降83%一項前瞻性、觀察性研究，對其中71例產ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者的亞群分析非碳青霉烯類藥物包括：頭

19、孢菌素、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑、環(huán)丙沙星、阿米卡星Paterson DL et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317病死率(%)(n=42)(n=29)83%第三十二頁，共三十七頁。使用碳青霉烯類治療，是降低產ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者死亡率的獨立相關因素對產ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者14天及28天病死率進行多變量分析，結果顯示：使用碳青霉烯類治療是降低患者病死率的獨立因素Paterson DL et al. Clinical Infectious Diseases . 2003;39:31-7. 死亡因素P值OR (95% CI

20、)14天病死率全部因素碳青霉烯類治療0.0170.09 (0.010.65)Pitt菌血癥評分0.0731.42 (0.972.08)入住ICU0.233.46 (0.4626.26)肺炎克雷伯菌菌血癥歸因病死率碳青霉烯類治療0.0130.04 (0.0020.50)Pitt菌血癥評分0.0951.45 (0.942.26)入住ICU0.322.89 (0.3523.90)死亡因素P值OR (95% CI)28天病死率全部因素入住ICU0.0056.90 (1.7826.69)菌血癥前住院時間0.0130.97 (0.940.99)碳青霉烯類治療0.0500.28 (0.081.00)肺炎克雷

21、伯菌菌血癥歸因病死率碳青霉烯類治療0.0010.06 (0.010.33)菌血癥前住院時間0.0190.97 (0.940.99)入住ICU0.0854.18 (0.8221.31)第三十三頁，共三十七頁。使用碳青霉烯類治療對產ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者預后影響顯著多變量因素分析顯示：血培養(yǎng)陽性后5天內使用碳青霉烯類治療、入住ICU及疾病嚴重程度與產ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者的預后顯著相關使用碳青霉烯類治療顯著增加患者生存率Paterson DL et al. Clinical Infectious Diseases . 2003;39:31-7. 變量死亡組(n=10)存活組(n=61)P值OR (95% CI)Pitt菌血癥評分4.72.22.12.30.0061.5 (1.12.0)入住ICU8 (80)20 (33)0.0