腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用課件

1、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的概念與定義營養(yǎng)支持（nutrition support） 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，enteral nutrition） 是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和要素型EN。根據(jù)給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)（PN，perenteral nutrition）經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營

2、養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。 所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng) (total parenteral nutrition, TPN)。臨床營養(yǎng)支持的概念(腸外腸內(nèi))臨床營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中心靜脈，包括PICC 周圍靜(Itima 軟針)腸內(nèi)營養(yǎng)作用治療 腸瘺 痊愈支持 減少手術(shù)complication要素型非要素型疾病特異型組件型 天然飲食途徑 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑展覽營養(yǎng)支持作用與目的如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication, cost, hospital stay.營養(yǎng)不良者接受營養(yǎng)支持，完善營養(yǎng)物質(zhì)，可能減少醫(yī)療

3、費(fèi)用、可能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量營養(yǎng)藥理性作用營養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染 肺炎 菌血癥 敗血癥 腸炎 泌尿系感染 傷口不愈合腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病 包括短腸綜合征，胃腸道瘺，炎癥性腸道疾病，胰腺疾病，結(jié)腸手術(shù)等其他：術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道！腸內(nèi)營養(yǎng)的原則 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道-給予途徑的藝術(shù)如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及組成要素制劑 水解蛋白；氨基

4、酸為氮源非要素制劑 勻漿制劑；整蛋白為氮源(含或不含膳食纖維)；組件制劑 蛋白質(zhì)；糖類；脂肪(長/中鏈脂肪) ；維生素；礦物質(zhì)特殊應(yīng)用制劑 嬰兒；肝功能衰竭；腎功能衰竭；肺疾??；創(chuàng)傷用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別中、小分子營養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服管飼ONS特殊膳食經(jīng) 胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸鼻胃管咽造瘺術(shù)食管造瘺術(shù)胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）外科胃造瘺鼻十二指腸管經(jīng)胃造瘺

5、置管鼻空腸管經(jīng)胃造瘺置管空腸造瘺術(shù)直接造口于皮膚留置細(xì)的造瘺管有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長 期 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道的藝術(shù) 需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻 飼 管經(jīng) 皮 導(dǎo) 管管飼投給方法 一次性投給: 注射器一次注入，每日6-8次 間歇重力滴注: 腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次 連續(xù)經(jīng)泵滴注: 持續(xù)1224小時(shí)，34日的啟動(dòng)期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)常見并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐2.代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)失衡，維生素缺乏，EAA缺乏，肝酶譜異常3.置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等；腹腔

6、感染，內(nèi)疝腸梗阻等4.感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液、管道感染與維護(hù)，吸入性肺炎 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與處理 1.飼管最好通過幽門，避免胃潴留。 2.老年人滴注時(shí)，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。 3.選擇細(xì)又軟的喂養(yǎng)管，防止咽部炎癥。 4 喂養(yǎng)管用中/完畢后，用溫水沖洗，避免飼管堵塞和污染。 5. 用輸注泵恒速輸入，容量由少到多、速度由慢到快。 6. 用加熱器控制合適的溫度。 7. 采用收集回灌法：收集腸瘺近端漏出液由瘺遠(yuǎn)端24h內(nèi)回灌。 經(jīng)靜脈補(bǔ)充的微小分子物質(zhì)， 稱之為：腸外營養(yǎng)或人工胃腸。 腸外營養(yǎng)Parenteral Nutrition (PN)腸外營養(yǎng)的基本原理腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基

7、酸、脂肪、糖類、 微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴 入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。腸外營養(yǎng)液配方成分1. 脂肪乳 ( 20% MCT/LCT ，30%、20%、10%LCT，橄欖油，魚油 )2. 葡萄糖(50%, 10%, 5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖）3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,高支鏈 10%、8%, 腎用4.26%)4. 電解質(zhì)（K, Na, Cl）5. 微量元素（安達(dá)美）6. 復(fù)合維生素（水樂維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8. CHO+ AACHO+ AA + Fa t10.特殊營養(yǎng)素谷胺酰氨、精

8、氨酸、肉毒鹼等 上腔 中心靜脈 下腔 輸液途徑： PICC-上腔（應(yīng)為首選輸液途徑） 外周靜脈輸液途徑 腸粘膜營養(yǎng)型-丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相當(dāng)于L-丙氨 酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。 滲透壓 :921mosm/L，pH值 5.46.0。1.雙肽分解釋放出的氨基酸作為營養(yǎng)物質(zhì)各自儲(chǔ)存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝2. 在體內(nèi)半衰期為2.4分鐘3.8分鐘 (晚期腎功能不全病人為4.2分鐘), 血漿清除率為每分鐘1.62.7 L。雙肽的消失隨游離氨基酸，在細(xì)胞外水解。3.國內(nèi)外大量研究表明

9、谷氨酰胺能保護(hù)粘膜屏障,有減少細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能的作用、改善臨床結(jié)局、降低總醫(yī)療費(fèi)用X單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響，很危險(xiǎn)！病人AA這種輸液方法危及生命！XAA糖病人這種輸液方法危及生命！XAA軟包裝 糖病人X單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，很危險(xiǎn)！FAT病人這種輸液方法危及生命！X病人 糖FAT這種輸液方法危及生命！X軟包裝 糖病人FAT脂肪乳劑輸注過量，很危險(xiǎn)！1. 脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2. 脂肪廓清障礙：前列腺素增加 肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。3. 海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。這種輸液方法危及生命！X脂肪過度超載2

10、0%Fat+ 20%Fat10%Fat+ 10%Fat都是錯(cuò)病人30FAT30FAT規(guī)范輸注方法：“全合一”20世紀(jì)80年代中期開始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個(gè)體配方，由培訓(xùn)后護(hù)士（國外是藥師）嚴(yán)格按照（SOP）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺(tái)無菌條件下配制成“全合一”營養(yǎng)液。在輸液泵控制下均勻輸入。即用型（RTU）二合一CHOAA即用型（RTU）三合一CHOAAFat營養(yǎng)液均勻，可能對(duì)人體利用有幫助；降低外周靜脈炎發(fā)生率，避免中心靜脈空氣栓塞；減少污染；便于護(hù)理；減少串輸和單輸?shù)牟涣挤从?；液體穩(wěn)定、安全。All-in-one的優(yōu)點(diǎn) 這種輸液方法是最好的軟包裝 糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人這種輸液

11、方法不對(duì)X病人軟包裝 糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)蛋白 串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長連接管串輸，不容易混勻，也會(huì)出現(xiàn)單輸效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸可接受輸注方法在同一時(shí)間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接頭可用三個(gè)輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。 按不同的速度同時(shí)輸入用三通接病人靜脈8-12 hr4-7 hr3-5 hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝 糖FATAA層流房間潔凈臺(tái)內(nèi)配制營養(yǎng)液的方法CHOAAFat混合液維他利匹特 水樂維他電解質(zhì)微量元素PCHOCa20%力太橄欖油即用型“三合一”輸注法 2004年國內(nèi)開始引進(jìn)即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時(shí)先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開，三種液體混合后再輸入。 目前兩種即用型僅用于肝、腎功能正?；颊?。 CHOAAFAT 維他利匹特+水樂維他 1支 2瓶擠壓后再加入微量元素 3腔袋腸外營養(yǎng)軟包裝 糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人糖尿