偏頭痛胡昕實用版課件

1、偏頭痛偏頭痛主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭

2、痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。近期體重?zé)o明顯下降。既往史：數(shù)十年血管神經(jīng)性頭痛病史，曾多次在瀘醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史，無輸血史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及中毒史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：生于本地，長于本地，未到過疫區(qū)，無吸煙、飲酒等不良嗜好。 婚育史(女性患者的月經(jīng)史)：已婚，育有1女，家人均體

3、健。 家族史：其母及姐妹均有頭痛病史。主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作，對答切題。全身皮膚、粘膜無出血點、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)眼球無突出，球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對光反射靈敏，唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，頸軟氣管居中，甲狀腺不腫，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱無畸形，雙肺語顫對等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無

4、心包摩擦音，周圍血管征陰性。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，約4次/分，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。Murphy征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。脊柱四肢無畸形活動自如，雙下肢無凹陷性水腫，二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，頸阻陰性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在。記憶力、計算能力稍有下降。雙側(cè)巴氏征、戈登征、奧本海姆征、查多克征陰性。全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。胃鏡（2013-5-30瀘醫(yī)附院 ）示慢性糜爛性胃炎，十二指腸球炎。成都363 MR

5、I示：鞍內(nèi)偏右側(cè)稍低信號結(jié)節(jié)，不除外垂體微腺瘤可能。心肌三項、甲功7項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見異常。胸片示：心肺未見明顯異常。頸動脈彩超未見明顯異常，心臟彩超示：三尖瓣反流（輕度），左室收縮、舒張功能正常；全腹部彩超示宮頸囊腫，子宮萎縮。TCD正常。頭顱磁共振：1、頭顱MRI平掃未見明確異常征象，2、右側(cè)椎動脈稍細(xì)小。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。胃鏡（我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 鹽酸奈福泮片 20mg tid 谷維素片 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 羅通定

6、片 60ng tid 蛭龍活血通瘀膠囊 1.2g tid我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 腦電圖：輕度異常腦電圖。TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基底動脈供血不足。頸部血管彩超：左側(cè)頸動脈竇部粥樣斑塊形成，腹部彩超：子宮萎縮。心臟彩超：三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減低。頭顱MRI：1、頭顱MRI平掃未見明顯異常征象。2、右側(cè)椎動脈稍細(xì)小。3、頸腰椎退變；C2-7，L5-S1椎間盤變性，C4-6、L5-S1椎間盤膨出。胸片：雙肺紋理增多。胃鏡檢查：充血滲出性胃炎伴糜爛：全胃炎胃竇為（輕-中度）。腦電圖：輕度異常腦電圖。TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基

7、病人的困惑：我得了什么病？偏頭痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他病人的困惑：我得了什么??？咽最上部和鼻甲以上黏膜提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的咽最上部和鼻甲以上黏膜蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)交感根主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月充分利用非藥物治療手段，如休息、理療、放松、認(rèn)知行為、生物反饋治療等鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜進(jìn)展性頭痛，逐漸加重超過數(shù)周交感根大于50歲或小于10歲新發(fā)的頭痛我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 鹽酸奈福泮片 20mg tid 谷維素片 10mg ti

8、d 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 羅通定片 60ng tid 蛭龍活血通瘀膠囊 1.全身皮膚、粘膜無出血點、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)眼球無突出，球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對光反射靈敏，唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。惡性腫瘤患者或HIV感染，新發(fā)頭痛心臟彩超：三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減低。5-HT,CGRP, NO進(jìn)展性頭痛，逐漸加重超過數(shù)周記憶力、計算能力稍有下降。病人的困惑：頭痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因為腦血管病造成的？是不是咽最

9、上部和鼻甲以上黏膜病人的困惑：頭痛時常感到血管博動病人的困惑：頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？是不是病人的困惑：頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生病人的困惑：止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴血管治療不要服用止痛片其他病人的困惑：止痛片的安全性？心肌三項、甲功7項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見異常。咽最上部和鼻甲以上黏膜蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對特殊性：輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。記憶力、計算能力稍有下降。雙側(cè)巴氏征、戈登征、奧本海姆征、查多克征陰性。張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生

10、出版社利用彎頭的優(yōu)勢調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡單化，便于到達(dá)目標(biāo)點。Rasmussen et al, 1991頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？節(jié)后神經(jīng)分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等頭面部區(qū)域。蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖Stewart WF, Lipton RB, et al.Pacheco Leo腭孔的外側(cè)，翼管的前端。蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)中間神經(jīng)的內(nèi)臟傳出纖維現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣

11、促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干

12、口苦，二便調(diào)。位置，常因蝶竇的大小和形狀而異。特異治療：麥角胺、選擇性5HT1B/1D激動劑全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作，對答切題。各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動擴散性抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴展，造成持久低灌注。無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌三項、甲功7項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見異常警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag霹靂樣頭痛大于50歲或小于10歲新發(fā)的頭痛持續(xù)性清晨頭痛，伴有先兆惡性腫瘤患者或HIV感染，新發(fā)頭痛進(jìn)展性頭痛，逐漸加重超過數(shù)周頭痛和體位改變有關(guān)先兆癥狀（超過一小時，肢體無力，與以往先兆不

13、同）神經(jīng)系統(tǒng)檢查有定位體征警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag霹靂樣頭痛最常見繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)腫瘤等占位性病變CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顳動脈炎腦靜脈血栓形成最常見繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)腫瘤等占位性病變Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏頭痛患病率20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）Stewart WF, Lipton RB, et al. 世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病。 世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意

14、力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)癥狀 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺異常頭暈Selby and Lance,1960500875582不祥4172Lance and Anthony, 1966500935549不祥33不祥Olesen, 19787508647不祥不祥20不祥Davis et al, 1991354無先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, 199174082508386NR NR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出

15、汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀 臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺異常頭暈Se 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史其一級親屬患病風(fēng)險是一般人群的24倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險 度為0.280.34，高于雙卵雙胎（0.120.18）, 提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史發(fā)病機制 血管源性學(xué)說-硝酸甘油-麥角胺 皮層擴散抑制（CSD）學(xué)說 離子學(xué)說 托吡胺，加巴噴丁，阿米替林神經(jīng)血管學(xué)說 刺激三叉神經(jīng)節(jié)，釋放炎癥遞質(zhì)發(fā)病機制 血管源性學(xué)說-硝酸甘油-麥角

16、胺皮層擴散抑制（CSD）Pacheco Leo各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動擴散性抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴展，造成持久低灌注。皮層擴散抑制（CSD）Pacheco Leo各種因素刺激使5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)5-HT,CGRP, NO硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresyn現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，

17、呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，

18、需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。心肌三項、甲功7項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見異常。2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時間，如用藥后疼痛緩解后疼痛又有反復(fù)，說明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。交感根（sympathetic root）呈三角形，直徑約5mm。交感根來自頸動脈叢和巖深神經(jīng)。咽最上部和鼻甲以上黏膜（血管擴張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）上頜神經(jīng)2、3

19、條小分支皮層擴散抑制（CSD）腭孔的外側(cè)，翼管的前端。Pacheco Leo感覺根（sensory root）張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社感覺根；神經(jīng)系統(tǒng)檢查有定位體征主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月Stewart WF, Lipton RB, et al.TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基底動脈供血不足。交感根離子學(xué)說 托吡胺，加巴噴丁，阿米替林遺傳因素治療原則給予患者必要的疾病常識和安慰避免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式充分利用非藥物治療手段，如休息、理療、放松、認(rèn)知行為、生物反饋治療等急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過

20、程預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時間（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）記錄頭痛日記，定期隨訪，重新評估治療方案現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹急性頭痛的治療非藥物治療藥物治療非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等特異治療：麥角胺、選擇性5HT1B/1D激動劑盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過頻使用止痛藥物（每周不超過23天）藥物種類、給藥途徑的選擇急性頭痛的治療非藥物治療蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)呈三角形，直徑約5mm。位于翼腭窩內(nèi)，在蝶腭孔的外側(cè)，翼管的前端。在翼腭窩內(nèi)的確切位置，常因蝶竇的大小和形狀而異。 蝶腭神經(jīng)

21、節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系較小。此神經(jīng)節(jié)有三根:副交感根; 交感根 感覺根；分支含有感覺纖維、血管運動纖維及腺體分泌纖維等。蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)副交感根（parasympathetic root） 中間神經(jīng)的內(nèi)臟傳出纖維翼管神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)換元鼻支、腭支上頜神經(jīng)淚腺顴顳神經(jīng)淚腺神經(jīng)顴神經(jīng)鼻腔、腭、咽部小腺體張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社巖大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)副交感根（parasympathe交感根（sympathetic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)巖深神經(jīng)頸內(nèi)動脈叢翼管神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)破裂孔

22、顳骨巖部尖端巖大神經(jīng)張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社交感根（sympathetic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)感覺根（sensory root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)上頜神經(jīng)2、3條小分支膝神經(jīng)節(jié)的感覺纖維翼腭神經(jīng)巖大神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社感覺根（sensory root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)分支蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)上升眶支后篩竇及蝶竇的黏膜向下腭神經(jīng)腭大、中、小神經(jīng)硬腭、軟腭扁桃體、鼻腔黏膜向后咽支內(nèi)側(cè)鼻后支咽最上部和鼻甲以上黏膜咽鼓管開口和蝶竇黏膜鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社蝶腭

23、神經(jīng)節(jié)分支蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)上升眶支后篩竇及蝶偏頭痛胡昕實用版課件臨 床 意 義 蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對特殊性：其感覺根部分來自上頜神經(jīng)分支；副交感根部分來自面神經(jīng)分支；交感根來自頸動脈叢和巖深神經(jīng)。節(jié)后神經(jīng)分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等頭面部區(qū)域。臨 床 意 義 蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對特殊性：蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻的臨床適應(yīng)癥蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛綜合征；也可用于治療非典型三叉神經(jīng)痛或三叉神經(jīng)第二支疼痛；以及一些頭痛，如偏頭痛、叢集性頭痛和其他疼痛綜合癥。關(guān)于治療效果，目前文獻(xiàn)報道和臨床研究觀察并不很多，還需進(jìn)一步的大量的臨床觀察來證實。蝶腭神

24、經(jīng)節(jié)阻滯或射頻的臨床適應(yīng)癥蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼步驟：診斷性阻滯：射頻治療是一種熱效應(yīng)下的毀損（破壞性）治療，治療前特別強調(diào)診斷性阻滯有效才可實施。診斷性阻滯的方法:1 、同射頻穿刺方法相同（見下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml；2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時間，如用藥后疼痛緩解后疼痛又有反復(fù)，說明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。步驟：診斷性阻滯：偏頭痛胡昕實用版課件Pacheco Leo腭孔的外側(cè)，翼管的前端。急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨

25、的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過程交感根（sympathetic root）（血管擴張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）藥物種類、給藥途徑的選擇給予患者必要的疾病常識和安慰呈三角形，直徑約5mm。位置，常因蝶竇的大小和形狀而異。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時間，如用藥后疼痛緩解后疼痛又有反復(fù)，說明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？Stewart WF, Lipton

26、 RB, et al.Olesen, 1978主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但

27、仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時間（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）Stewart WF, Lipton RB, et al.惡性腫瘤患者或HIV感染，新發(fā)頭痛進(jìn)針的深度通過前后位投照判斷。全身皮膚、粘膜無出血點、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭

28、顱五官無畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)眼球無突出，球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對光反射靈敏，唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。方法1：CT引導(dǎo)下穿刺取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點，測量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點，進(jìn)針時可采用全程透視監(jiān)測下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影 Pacheco Leo方法1：CT引導(dǎo)下穿刺取患側(cè)在上側(cè)臥偏頭痛胡昕實用版課件 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖偏頭痛胡昕實用版課

29、件如何判斷準(zhǔn)確進(jìn)針點穿刺進(jìn)針點應(yīng)在耳屏前34cm、顴弓切跡下0.51cm處,局部麻醉后,在側(cè)位影像的引導(dǎo)下進(jìn)針，方向向蝶腭窩的中上1/3處，反復(fù)調(diào)整方向進(jìn)針；進(jìn)針的深度通過前后位投照判斷。當(dāng)穿刺針接近蝶腭神經(jīng)節(jié)時，患者有疼痛感；前后位見針尖達(dá)中鼻甲外側(cè)壁，側(cè)位見針尖達(dá)蝶腭窩的中上1/3處 如何判斷準(zhǔn)確進(jìn)針點穿刺進(jìn)針點應(yīng)在耳屏前34cm、顴弓切跡下造影：注入0.5ml-1ml歐乃派克，動態(tài)觀察造影劑的走向，前后位見造影劑附于鼻腔的外側(cè)，側(cè)位見充盈于蝶腭窩，無入血現(xiàn)象，無造影劑進(jìn)入鼻腔、進(jìn)入顱底、進(jìn)入眼眶內(nèi)現(xiàn)象。造影：注入0.5ml-1ml歐乃派克，動態(tài)觀察造影劑的走向，偏頭痛胡昕實用版課件199

30、2;267(1):64-69.預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時間（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）呈三角形，直徑約5mm。Substance P個人史：生于本地，長于本地，未到過疫區(qū)，無吸煙、飲酒等不良嗜好。腭孔的外側(cè)，翼管的前端。Stewart WF, Lipton RB, et al.TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基底動脈供血不足。急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過程1992;267(1):64-69.頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的離子學(xué)說 托

31、吡胺，加巴噴丁，阿米替林副交感根（parasympathetic root）離子學(xué)說 托吡胺，加巴噴丁，阿米替林預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時間（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛綜合征；尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。中間神經(jīng)的內(nèi)臟傳出纖維TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基底動脈供血不足。腭孔的外側(cè)，翼管的前端。1992;267(1):64-69.關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用。關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用。優(yōu)點：利用彎

32、頭的優(yōu)勢調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡單化，便于到達(dá)目標(biāo)點。 以推開組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。 利用彎頭的優(yōu)勢，使治療范圍擴大，避免直針多次穿刺造成的損傷。優(yōu)點：利用彎頭的優(yōu)勢調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡單化，便于到達(dá)目標(biāo)偏頭痛胡昕實用版課件CT介導(dǎo)下CT介導(dǎo)下偏頭痛胡昕實用版課件祝各位： 工作順利 萬事如意 謝謝！祝各位：病人的困惑：止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴血管治療不要服用止痛片其他病人的困惑：止痛片的安全性？5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說大

33、腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)5-HT,CGRP, NO硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresyn蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)呈三角形，直徑約5mm。位于翼腭窩內(nèi)，在蝶腭孔的外側(cè)，翼管的前端。在翼腭窩內(nèi)的確切位置，常因蝶竇的大小和形狀而異。 蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系較小。此神經(jīng)節(jié)有三根:副交感根; 交感根 感覺根；分支含有感覺纖維、血管運動纖維及腺體分泌纖維等。蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱翼腭神經(jīng)節(jié)交感根（sympathet

34、ic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)巖深神經(jīng)頸內(nèi)動脈叢翼管神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)破裂孔顳骨巖部尖端巖大神經(jīng)張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社交感根（sympathetic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ) 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險個人史：生于本地，長于本地，未到過疫區(qū)，無吸煙、飲酒等不良嗜好。Murphy征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。副交感根部分來自面神?jīng)分支；盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過頻使用止痛藥物（每周不超過23天）咽最上部和鼻甲以上黏膜現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”

35、及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射

36、”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時間，如用藥后疼痛緩解后疼痛又有反復(fù)，說明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。上頜神經(jīng)2、3條小分支提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。（血管擴張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）給予患者必要的疾病常識和安慰非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動擴散性

37、抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴展，造成持久低灌注。記憶力、計算能力稍有下降?，F(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但

38、仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險頭痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因為腦血管病造成的？Stewart WF, Lipton RB, et al.先兆癥狀（超過一小時，肢體無力，與以往先兆不同）利用彎頭的優(yōu)勢，使治療范圍擴大，避免直針多次穿刺造成的損傷。

39、雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險優(yōu)點：利用彎頭的優(yōu)勢調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡單化，便于到達(dá)目標(biāo)點。 以推開組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。 利用彎頭的優(yōu)勢，使治療范圍擴大，避免直針多次穿刺造成的損傷。優(yōu)點：利用彎頭的優(yōu)勢調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡單化，便于到達(dá)目標(biāo)主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月Presynaptic現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗

40、淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。也可用于治療非典型

41、三叉神經(jīng)痛或三叉神經(jīng)第二支疼痛；Lance and Anthony, 1966藥物種類、給藥途徑的選擇提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？給予患者必要的疾病常識和安慰現(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適

42、，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)?，F(xiàn)病史： 患者于20+年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累

43、、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時不伴心慌、心累、氣促，無頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無黑蒙、眼花以及視幻聽幻等先兆癥狀，患者自覺15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“頭痛待診收入我科，入院癥見：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。特異治療：麥角胺、選擇性5HT1B/1D激動劑心肌三項、甲功7項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見異常。咽最上部和鼻甲以上黏膜雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險神經(jīng)系統(tǒng)檢查有定位體征急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過程呈三角形，直徑約5mm。60的偏頭痛患者有家族史全身皮膚、粘膜無出血點、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)眼球