冠心病課程課件

1、冠心病課程課件冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 孟令波冠心病課程課件定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 定義Coronary Atherosclerotic Hea冠心病課程課件病因年齡性別高血壓主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常 病因年齡性別高血壓主要血脂吸煙糖尿病和肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固

2、醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：肥胖次要危險(xiǎn)因素：臨床分型 無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 臨床分型病理生理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣病理生理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主要內(nèi)容心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機(jī)制穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜

3、合征。穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris 勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭常見(jiàn)誘因 勞累常見(jiàn)誘因病因與發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 病因與發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的臨床表現(xiàn)癥狀部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)癥狀部位體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、

4、咽或下頜部。 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng) 體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克體力勞動(dòng)寒冷 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查靜息心電圖診斷要點(diǎn) 診斷仍有困難者，可考慮心電圖

5、負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影 年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 診斷要點(diǎn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)挲g和存在的冠心病危險(xiǎn)因素 根據(jù)典治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量 擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸異山梨酯休息擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量 擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療硝酸酯制劑抗血小板藥物

6、（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。（二）不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有斑塊纖維帽刺激冠狀不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的

7、心絞痛。臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度嚴(yán)重程度分級(jí)高 中低 病 情 ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移1mm（靜息時(shí)）20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重 下移1mm（發(fā)作時(shí)）20min嚴(yán)重程度分級(jí)高 中低 病 情 ST段持續(xù)時(shí)間就診前治療要點(diǎn)一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動(dòng)脈介入治療外科手術(shù)治療治療要點(diǎn)一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。二、心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)二、心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制每

8、10萬(wàn)人口年死亡率 19861988，WHO男性女性每10萬(wàn)人口年死亡率 1986病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭癥狀疼痛心律失常以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別

9、是入院前 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂實(shí)驗(yàn)室及其他

10、檢查心電圖 特征性改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū) ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段壓低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū) ST段無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高

11、大兩肢不對(duì)稱的T動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的

12、ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。 動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩ST段抬高性AMI的定位診斷ST段抬高性AMI的定位診斷、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死V1V

13、5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查 冠心病課程課件實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌紅蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 診斷要點(diǎn) 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃 度的動(dòng)態(tài)改變。診斷要點(diǎn) 急性

14、心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)阿司匹林解除疼痛 治療要點(diǎn)一般治療休息解除疼痛 治療要點(diǎn)再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 溶栓療法適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用溶栓療法適應(yīng)證兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動(dòng)脈夾層；既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍； 入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（