醫(yī)學(xué)課件-急性冠脈綜合征他汀序貫治療教學(xué)課件

1、ACS患者他汀序貫治療策略1.ACS患者他汀序貫治療策略1.2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%7.ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者 30-天死亡率10.06AC

2、S患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理 他汀類藥物 抗血小板藥物 血管擴(kuò)張藥物2、長期二級(jí)預(yù)防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B 血壓、-blockerC 降脂、戒煙D 降糖、飲食控制E 患者教育、體育鍛煉8.ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理8.“他汀是一類神奇的藥物，其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對(duì)冠心病患者要充分應(yīng)用這類藥物”。二十世紀(jì)末，美國心臟病學(xué)雜志主編Roberts教授對(duì)他汀類藥物評(píng)價(jià)：9.“他汀是一類神奇的藥物，其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療立普妥針對(duì)ACS人群研究不斷深入2004200520062007IDEAL-AC

3、SARMYDA-ACS:MIRACLNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC) ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC) 10.立普妥針對(duì)ACS人群研究不斷深入20042005200620ACS患者他汀干預(yù)策略及早治療，及早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！11.ACS患者他汀干預(yù)策略及早治療，及早獲益！11.盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL： 早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or L

4、imiting Events I )早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死12.盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL：12.早期強(qiáng)化他汀治療-降膽固醇治療的新趨勢(shì)NCEP ATP III：ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊摺Ｋ幸駻CS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組：入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9)

5、13.早期強(qiáng)化他汀治療-降膽固醇治療的新趨勢(shì)NCEP ATP I針對(duì)NAPLES II 專家述評(píng) “PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室。” “ 臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在ACS患者一入院和進(jìn)行PCI前夜就開始強(qiáng)化他汀治療?！盌r Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) /viewarticle/59045014.針對(duì)NAPLES II 專家述評(píng) “PROVEPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前給予阿托

6、伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率阿托伐他汀安慰劑P=0.011237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（）95%83%15.Patti G, et al. J Am Coll CardPresented in ACC 2009 ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后30天時(shí)聯(lián)合主要終點(diǎn)顯著降低P=0.045%16.Presented in ACC 2009 ARMYDA-RARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48% Present

7、ed in ACC 2009012ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑3451.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)負(fù)荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多個(gè)支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.04117.ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示： Prese 2.7 (0.59-12.7)012LVEF 40%IIb/IIIa 受體阻斷劑3452.2 (0.37-13.0)負(fù)荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多個(gè)支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多

8、因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%Presented in ACC 200918. 2.7 (0.59-12.7)012LVEF 40%II針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng)“ 無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)該成為首先使用的藥物，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣?！?“我相信他汀治療正成為非常上游使用的藥物”/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)19.針

9、對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng)“ 無論他汀獲益ACS近期非罪犯血管進(jìn)展迅速ACS患者冠狀動(dòng)脈存在多個(gè)病變 （1）持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展 （2）PCI術(shù)加重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），進(jìn)一步加速非罪犯病變的進(jìn)展（2）盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要1Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.2Circ J 2008; 72: 195319593CHEST 2007; 132:19201926為什么ACS患者近期需強(qiáng)化他汀治療？20.ACS近期非罪犯血管進(jìn)展迅速ACS患者冠狀動(dòng)脈存在多個(gè)病變 他汀早期獲益的機(jī)制-多效性

10、Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159改善內(nèi)皮功能穩(wěn)定斑塊抗炎抑制血小板聚集/抗凝21.他汀早期獲益的機(jī)制-多效性Expert Opin. InMIRACL：立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個(gè)月就分離ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強(qiáng)化非常重要22.MIRACL

11、：立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件ScACS患者應(yīng)堅(jiān)持長期強(qiáng)化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”- Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.23.ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長期強(qiáng)化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量 長期他汀強(qiáng)化治療有效改善患者預(yù)后。但是從目前實(shí)際情況看，長期使用80mg/d或40mg/d

12、阿托伐他汀存在困難。綜合我國國情和患者實(shí)際情況，提倡圍手術(shù)期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，二級(jí)預(yù)防需長期維持他汀治療，確保長期血脂達(dá)標(biāo)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。ACS患者應(yīng)該如何堅(jiān)持長期他汀治療？24. 長期他汀強(qiáng)化治療有效改善患者預(yù)后。但是從目前實(shí)際情況看，長安全性-立普妥嚴(yán)重不良事件更少見Circulation. 2005;111:3051-3057嚴(yán)重不良事件：報(bào)告的致死性、威脅生命的事件或?qū)е禄颊咦≡褐委煹氖录?20406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥嚴(yán)重不良事件報(bào)告/百萬處方1402003-2004年他汀安全性報(bào)告：美國FDA收到的臨床常用他汀不良事件報(bào)告分析顯示：臨床實(shí)踐中，立普妥

13、嚴(yán)重不良事件更少見文獻(xiàn)7：第3054頁25.安全性-立普妥嚴(yán)重不良事件更少見Circulat病例分享1 男性，75歲，因反復(fù)胸悶不適5年，再發(fā)加重1周于2011年2月25日入院。 有高血壓史及吸煙史。 查體：BP146/86mmHg，兩肺（-），心界稍左下擴(kuò)大，HR78次/分，律齊，心音有力，無雜音。26.病例分享1 男性，75歲，因反復(fù)胸悶不適5年，再發(fā)加血 脂：TC 5.19 mmol/L， TG 0.71 mmol/L， HDLc 1.39 mmol/L，LDLc 3.48 mmol/L 肝 酶：ALT 13 U/L，AST 24 U/L心肌酶：CK 63 U/L，CK-MB 12 U/

14、L，LDH 218 U/LCTnI： 0.02 ng/mlOGTT示：餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L、空腹血糖6.23mmol/L 27.血 脂：TC 5.19 mmol/L， TG 0.71 mECG28.ECG28.超聲心動(dòng)圖： LA 37mm LV 56 mm IVS 9 mm LVPW 7 mm EF 42% 左室后下壁運(yùn)動(dòng)減弱29.超聲心動(dòng)圖：29.治療經(jīng)過 入院后立即予“拜阿司匹靈”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服； 之后“拜阿司匹靈”100mg qd，“氯吡格雷”75mg qd、“立普妥”40mg qd，于入院后第三天送導(dǎo)管室行選擇性冠脈造影術(shù)。3

15、0.治療經(jīng)過 入院后立即予“拜阿司匹靈”300mg嚼服，選擇性冠脈造影31.選擇性冠脈造影31.選擇性冠脈造影32.選擇性冠脈造影32.PCI33.PCI33.PCI34.PCI34.術(shù)后用藥立普妥 40mg Qd 拜阿司匹靈 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Bid倍他樂克 12.5mg Bid 曲美他嗪 20mg Tid 立普妥 40mg Qd用夠3個(gè)月后減為20mg Qd。35.術(shù)后用藥立普妥 40mg Qd 35.PCI術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血脂：TC 4.65 mmol/L， TG 0.68 mmol/L， HDLc 1.42 mmol/L，LDLc 2.68 m

16、mol/L 肝酶：ALT 21 U/L，AST 28 U/L肌酸肌酶： 71 U/L結(jié)果：肝酶無明顯改變，無腓腸肌疼痛等，調(diào)脂基本達(dá)標(biāo)。36.PCI術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血脂：TC 4.65 mmol/L， T病例分享2 女性，63歲，因胸痛3小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。 有高血壓史。 查體：BP126/70mmHg，兩肺（-），心界不大，HR72次/分，律齊，心音低鈍，無雜音。37.病例分享2 女性，63歲，因胸痛3小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。3ECG38.ECG38.治療經(jīng)過 入院后立即予“拜阿司匹靈”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服，并急診送心導(dǎo)管室行選擇性冠脈造影術(shù)及PCI術(shù)。39.治療

17、經(jīng)過 入院后立即予“拜阿司匹靈”300mg嚼服，CAG40.CAG40.CAG41.CAG41.PCI42.PCI42.PCI43.PCI43.PCI44.PCI44.PCI術(shù)后服藥立普妥 40mg Qd 拜阿司匹靈 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 依那普利 5mg Qd立普妥 40mg Qd用夠1個(gè)月后減為20mg Qd。45.PCI術(shù)后服藥立普妥 40mg Qd 45.ARMYDA-ACS即使在PCI術(shù)前12小時(shí)給予阿托伐他汀(立普妥)，也可明顯改善ACS患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。多因素分析顯示，術(shù)前12小時(shí)使用阿托伐他汀（PCI前12小時(shí)服用80mg，術(shù)前服用40mg，術(shù)后長期40mg/

18、d）,可使30天主要不良心臟事件危險(xiǎn)降低88%。46.ARMYDA-ACS即使在PCI術(shù)前12小時(shí)給予阿托伐他汀ACS患者他汀序貫治療策略建議（PCI治療者）PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dMIRACLNAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII47.ACS患者他汀序貫治療策略建議（PCI治療者）PCI術(shù)前2小ACS患者他汀序貫治療策略建議（藥物治療者） 入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg）維持他汀強(qiáng)化治療至出院（阿托伐他汀80mg/d）出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dMIRACLNAPLES IMIRACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS48.ACS患者他汀序貫治療策略建議（藥物治療者） 入院立即啟動(dòng)他小 結(jié)ACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高。ACS患者P