胃食管反流病診治指南-課件

1、胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophageal reflex disease宜昌市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科蔡 露2015.5.281PPT課件胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophag定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個相關(guān)的問題2PPT課件定義2PPT課件GERD定義Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020GERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥反流癥狀引起患者不適是GERD診斷的關(guān)鍵3PPT課件GERD定義Vakil N et al. Am J Gast不適癥狀(troublesome symptom)反流

2、相關(guān)的癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學研究表明：以下情況病人通常認為是不適輕度癥狀在1周中 2天中度、重度癥狀在1周中 1天在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應由患者自己來決定4PPT課件不適癥狀(troublesome symptom)反流相關(guān)的GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管5PPT課件GERD的疾病譜組成胃食管反流病反流性食管炎非糜爛性反流病B反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按199

3、4年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D 四級6PPT課件反流性食管炎(reflux esophagitis, RE 反流性食管炎A級食管粘膜破損長徑0.5cm7PPT課件反流性食管炎A級食管粘膜破損長徑0.5cm7PPT課件反流性食管炎B級食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合8PPT課件反流性食管炎B級食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合反流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁，食管周徑75%9PPT課件反流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁，9PP反流性食管炎D級食管粘膜破損融合，且范圍75的食管壁10PPT課件反流性食管炎D級食管粘膜破損融合，且范圍75

4、的食管壁10 非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%11PPT課件 非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Barrett食管組織學：食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。12PPT課件Barrett食管組織學：食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮抗反流屏障下食管括約肌 (LES) TLESR低張LESH+ and LE

5、S膈肌角膈食管韌帶His角 食管清除能力 蠕動 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障 胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD發(fā)病機制13PPT課件抗反流屏障食管清除能力胃排空HClPepsinPancrea食道下端括約?。╨ower esophageal sphincter,LES）食管末端的34cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、

6、茶堿)14PPT課件食道下端括約?。╨ower esophageal sphinNERD的發(fā)病機制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮15PPT課件NERD的發(fā)病機制食道高敏感性15PPT課件acidpepsinbicarbonateNerve ending123Tight celljunctionWidened celljunctionAcid is central to GERD symptomsAcidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus all

7、owing increased acid penetration (3)16PPT課件acidNerve ending123Tight cellacidpepsinbicarbonate45NerveendingPenetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5)Acid is central to GERD s

8、ymptoms17PPT課件acid45NerveendingPenetration 臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺；燒心是指胸骨后燒灼感；其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種:： 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。18PPT課件臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛；18PP并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍19PPT課件并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍19PPT課件GERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食

9、管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;19002020PPT課件GERD是胃內(nèi)容物反流導致的食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征診 斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗24h pH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其他21PPT課件診 斷內(nèi)鏡診斷21PPT課件內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法22PPT課件內(nèi)鏡檢查反流性或糜

10、爛性食管炎最準確的方法22PPT課件反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D23PPT課件反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D2PPI試驗適應癥：擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者；* PPI試驗對第、種情況有重要輔助診斷價值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。24PPT課件PPI試驗適應癥：24PPT課件PPI試驗診斷方法：建議用雙倍標準劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反

11、流物誘發(fā) 30-80% 無反流25PPT課件PPI試驗診斷方法：25PPT課件24h食道pH監(jiān)測有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性： 無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測26PPT課件24h食道pH監(jiān)測有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、24小時pH監(jiān)測結(jié)果24hpH4的次數(shù)（3.45 ）24hpH4超過5min的反流次數(shù)(47)pH4的最長時間(19.8min)24h內(nèi)pH4的時間(總、立位、臥位

12、)癥狀指數(shù)（50）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比) DeMeester積分（總分14.72） 27PPT課件24小時pH監(jiān)測結(jié)果24hpH4的次數(shù)（3.45 ）27正常食管24小時pH監(jiān)測圖生理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH 4.0的總時間1小時。28PPT課件正常食管24小時pH監(jiān)測圖生理性反流：24小時反流50次GERD患者24小時pH監(jiān)測反流與燒心同步病理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時間1小時。29PPT課件GERD患者24小時pH監(jiān)測反流與燒心同步病理性反流：24無線BRAVO pH膠囊30PPT課件無線BRAVO pH膠囊30PPT課件無線BR

13、AVO pH監(jiān)測的優(yōu)點在體內(nèi)留置時間長（48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率31PPT課件無線BRAVO pH監(jiān)測的優(yōu)點在體內(nèi)留置時間長（48h）3食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預測手術(shù)效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性32PPT課件食管測壓32PPT課件其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值33PPT課件其他：33PPT課件診斷標準GERD 癥狀24h食管p

14、h監(jiān)測 24h食管膽汁反流監(jiān)測 癥狀滴酸試驗（或PPI一周治療）RE 癥狀內(nèi)鏡檢查NERD： 癥狀24h食管ph監(jiān)測胃鏡34PPT課件診斷標準GERD 癥狀24h食管ph監(jiān)測 鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗性治療無效35PPT課件鑒別診斷心源性胸痛35PPT課件治療目的控制癥狀減少復發(fā)防止并發(fā)癥 方法改變生活方式藥物治療手術(shù)治療 36PPT課件治療目的方法36PPT課件一般治療改變生活方式和飲食習慣避免睡前進食，衣著寬松，

15、保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動劑37PPT課件一般治療改變生活方式和飲食習慣37PPT課件藥物治療抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標準劑量的2倍，療程812周用法： 遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量 遞增法：逐漸增加劑量H2受體拮抗劑快速抗藥反應輕型患者 38PPT課件藥物治療抑酸藥38PPT課件抑酸藥抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時間與愈合密切相關(guān)如果pH4.0每天持續(xù)20-22小時,將有90%的糜爛性食管炎愈合食道內(nèi)pH值

16、與胃內(nèi)pH值相關(guān)39PPT課件抑酸藥抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時間與愈合密切相關(guān)39P藥物治療促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨使用療效有限，為輔助用藥胃復安多潘立酮莫沙必利、西沙必利粘膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特.40PPT課件藥物治療促動力藥40PPT課件藥物治療初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復發(fā)率高達70%80%，需維持治療PPI效果最好 建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）41PPT課件藥物治療初始治療41PPT課件藥物治療藥物治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉

17、唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等42PPT課件藥物治療藥物治療進展42PPT課件內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體 *各種方法尚不成熟，遠期療效不確切43P

18、PT課件內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)43PPT課件內(nèi)窺鏡下縫合44PPT課件內(nèi)窺鏡下縫合44PPT課件射頻治療45PPT課件射頻治療45PPT課件內(nèi)窺鏡下注射假體46PPT課件內(nèi)窺鏡下注射假體46PPT課件手術(shù)治療適應癥嚴格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床報告極少47PPT課件手術(shù)治療適應癥47PPT課件并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強內(nèi)鏡隨訪無異型增生，35年復查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，612個月復查1次胃鏡重

19、度異型增生，強化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術(shù)治療48PPT課件并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強內(nèi)鏡隨與GERD相關(guān)的幾個問題49PPT課件與GERD相關(guān)的幾個問題49PPT課件夜間酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB)概念： 應用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象?？赡軝C制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI；夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低；組胺在NAB發(fā)生中起重要作用；夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌；CYP2

20、C19基因多態(tài)性的影響；Hp感染影響胃酸分泌；50PPT課件夜間酸突破(Nocturnal acid breakthroGERD與體重超重和肥胖是GERD的危險因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進行比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)的一項基于社區(qū)的研究則認為體重指數(shù)與GERD無關(guān)Luca Piretta et al. W J G 2007; 13,4602-5Cheol Woong Choi et al. W J G 2008 ; 14, 265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006，45，2

21、02-5 51PPT課件GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險因素Luca Pir超重個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 52PPT課件超重個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampel et al. A肥胖個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 53PPT課件肥胖個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampel et al. A肥胖與住院GERD患者Orr WC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl. 9):39-4654PPT課件肥胖與住院GERD患者Orr WC, et al. AlimGERD與睡眠障礙在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.8% 符合GERD 的診斷標準在36,663例被咨詢者中GERD的發(fā)病率為8.3 % ，其中64.6 %的患者存在夜間胃食管反流58.6