肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎培訓(xùn)課件

1、肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝硬化腹水 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝腎綜合征的處理 肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎2肝硬化腹水肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎2 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在其病程中，約60 的代償期肝硬化患者在10 年內(nèi)發(fā)生腹水【 1 。腹水僅在門(mén)脈高壓形成時(shí)才會(huì)出現(xiàn)2 ，主要與無(wú)法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致正鈉平衡。大量證據(jù)表明，肝硬化患者腎鈉漪留繼發(fā)于內(nèi)臟動(dòng)脈血管舒張，隨動(dòng)脈和心肺容量受體激活導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量下降，以及血管收縮神經(jīng)和鈉漪留系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)）穩(wěn)態(tài)激活。腎鈉漪留引起細(xì)胞外液體量增加以及腹水和水腫的形成

2、【 35 。肝硬化患者腹水的發(fā)生與不良預(yù)后以及生活質(zhì)量的受損有關(guān)6 , 7 。因此，腹水的患者一般應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診行肝移植。由于成功的治療可以改善轉(zhuǎn)歸和癥狀，處理肝硬化患者的腹水就有明確的理由。 在2008 一2009 年期間，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（ ASL ）理事會(huì)選擇的一個(gè)專(zhuān)家小組舉行了若干次會(huì)議，討論并撰寫(xiě)了這些指南。指南根據(jù)從pubMed 檢索到的已發(fā)表研究文獻(xiàn)而撰寫(xiě)。指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)按照GRAO 系統(tǒng)（推薦分級(jí)的評(píng)估，制定與評(píng)價(jià)）進(jìn)行分級(jí)。 肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在其病程中，約60證據(jù)強(qiáng)度分為3 種水平：A，高；B，中；C，低質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)推薦意

3、見(jiàn)分為2 種：強(qiáng)與弱（見(jiàn)表1）。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎4證據(jù)強(qiáng)度分為3 種水平：A，高；B，中；C，低質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)腹水患者的評(píng)估大約75的西歐或美國(guó)腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評(píng)估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國(guó)際腹水俱樂(lè)部建議；無(wú)并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與基于量化標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）的腹水分級(jí)相聯(lián)系，當(dāng)前指南的作者同意這一建議。無(wú)并發(fā)癥的腹水肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎5腹水患者的評(píng)估無(wú)并發(fā)癥的腹水肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎5 所有腹水患者

4、在治療之前，必需行診斷勝腹腔穿刺術(shù)，并獲取適量的腹水進(jìn)行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同時(shí)排除肝硬化自發(fā)勝細(xì)菌勝腹膜炎（S 即）。當(dāng)臨床肝硬化診斷不清時(shí)，通過(guò)血清一腹水白蛋白梯度（SAAG ）可以很容易地將門(mén)脈高壓勝腹水與其它原因所致的腹水區(qū)別開(kāi)來(lái)。如果SAAG 多119 / dl （或1 19 / L ) ，腹水可歸因于門(mén)靜脈高壓，這有大約97 的準(zhǔn)確勝8 , 9 。由于腹水總蛋白濃度低于1 59 / L 的患者有增長(zhǎng)的S 即風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)測(cè)定腹水總蛋白濃度以評(píng)估S 即風(fēng)險(xiǎn)【 10 。 應(yīng)獲取中勝粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以排除S 即【 10 。所有患者應(yīng)在床旁將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中( 1 Oml ）。當(dāng)

5、診斷不清或臨床疑是胰腺疾病，惡勝腫瘤或結(jié)核病時(shí)，應(yīng)行其它試驗(yàn)如淀粉酶，細(xì)胞學(xué)，聚合酶鏈反應(yīng)和分枝桿菌培養(yǎng)811 。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎6 所有腹水患者在治療之前，必需行診斷勝腹腔穿刺術(shù)推薦意見(jiàn)：所有新發(fā)2 級(jí)或3 級(jí)腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)壓evelAI ) 應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細(xì)菌性腹膜炎( LevelAI ) 測(cè)定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于159 / L 的患者發(fā)生sBp 的風(fēng)險(xiǎn)增加（L evelAI ) ，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益（L evelAI ) 當(dāng)臨床肝

6、硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測(cè)定血清一腹水白蛋白梯度有幫助（L evel A2 ) 肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎7推薦意見(jiàn)：肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎7肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良。1 年的死亡率大約為40 % ，兩年為50 % 7 。預(yù)后不良最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：低鈉血癥，低動(dòng)脈壓，血肌配高和低尿鈉【 7 , 12 。這些參數(shù)并未包括在CTP 評(píng)分中，僅血肌配包含在終末期肝病模型（MEL 。）評(píng)分當(dāng)中。此外，由于在肝硬化中，用于估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率的血肌配有其局限勝【 13 ，在腹水患者這些評(píng)分可能低估了死亡風(fēng)險(xiǎn)【 14 。因?yàn)樵诓糠謬?guó)家分配肝移植是基于M ELO 評(píng)分，在

7、移植名單上腹水患者可能并未得到足夠的重視，因此，需要改進(jìn)的方法以評(píng)估腹水患者預(yù)后。推薦意見(jiàn)由于肝硬化患者2 級(jí)或3 級(jí)腹水的形成與生存率下降有關(guān)，肝移植應(yīng)視為一種潛在的治療方案（L evelBI 腹水患者的預(yù)后肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎8肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良。1 年的死亡率大約為40 % 肝硬化腹水患者其它肝病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括頑固性腹水，SBP，低鈉血癥或肝腎綜合征(HRS)。缺乏這些腹水相關(guān)并發(fā)癥，則該腹水為無(wú)并發(fā)癥腹水11。1 級(jí)或少量腹水目前尚無(wú)1 級(jí)腹水自然史方面的資料，也不清楚1 級(jí)或少量腹水患者發(fā)展為2 或3 級(jí)腹水有多快。2 級(jí)或中量腹水中量腹水患者可在門(mén)診治療，而不需

8、要住院，除非他們有其它肝硬化并發(fā)癥。大部分患者腎鈉排泄并無(wú)嚴(yán)重受損，但鈉排泄相對(duì)低于鈉的攝入。治療目標(biāo)是，拮抗腎鈉潴留，以達(dá)到負(fù)鈉平衡。這可通過(guò)減少鈉攝入和服用利尿劑增加腎鈉排泄來(lái)進(jìn)行。雖然采取直立體位激活鈉潴留系統(tǒng)和輕微損害腎灌注15，但不建議被迫臥床休息，因?yàn)檫€沒(méi)有臨床試驗(yàn)評(píng)估，是否如此做能改善腹水藥物治療的臨床療效。無(wú)并發(fā)癥腹水的處理肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎9無(wú)并發(fā)癥腹水的處理肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎9大約10-20的肝硬化腹水患者通過(guò)減少飲食鈉鹽攝入可達(dá)到負(fù)鈉平衡，特別是那些新發(fā)腹水的患者16,17。目前尚無(wú)比較限鈉攝入與非限鈉攝入的臨床對(duì)照試驗(yàn)，并且比較不同限鈉攝入方案的臨床

9、試驗(yàn)結(jié)果仍有爭(zhēng)議17,18。盡管如此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，飲食鈉鹽攝入應(yīng)適量受限（約80-120mmol/天）。更嚴(yán)格的飲食鈉鹽含量減少并不必要，而且由于其可能削弱營(yíng)養(yǎng)狀況甚至有潛在的危害。沒(méi)有資料支持在既往無(wú)腹水的患者中預(yù)防性限鈉。僅在稀釋性低鈉血癥患者應(yīng)限制液體的攝入。限鈉肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎10限鈉肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎10 適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120 mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9 g /d）(Level B1)，這大體相當(dāng)于避免預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜添加鈉鹽飲食。 沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒(méi)有資料支持在有正常血清鈉濃度

10、的腹水患者限制液體(Level B1)推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎11 適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80 證據(jù)顯示，肝硬化腹水患者腎鈉潴留主要是由于近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而不是鈉負(fù)荷濾出減少19,20。近端腎小管鈉重吸增加的介質(zhì)尚未完全闡明，而沿遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加主要與醛固酮增加有關(guān)21。 在腹水治療中醛固酮拮抗劑較袢利尿劑更為有效，是首選的利尿劑22。醛固酮通過(guò)增加主細(xì)胞管腔膜對(duì)鈉的滲透性和基底外側(cè)膜Na/ K ATP酶泵的活性來(lái)刺激腎鈉重吸收。因?yàn)樯婕凹?xì)胞質(zhì)受體和核受體的相互影響，醛固酮的效應(yīng)較為緩慢，醛固酮拮抗劑的劑量應(yīng)每7 天增加。在集合管起利尿

11、作用的阿米洛利療效較醛固酮拮抗劑差，僅用于那些醛固酮拮抗劑治療有嚴(yán)重副作用的患者23。利尿劑肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎12利尿劑肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎12 腹水治療中一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論是，是否醛固酮拮抗劑應(yīng)單獨(dú)治療還是與袢利尿劑（如速尿）聯(lián)合使用。 兩項(xiàng)研究評(píng)估了那種為最好的治療方法：或者每7 天逐步增加醛固酮拮抗劑劑量(100 mg/天到 400 mg/天，每次增加100 mg/天)，僅在對(duì)大劑量醛固酮拮抗劑無(wú)應(yīng)答的患者加用速尿(40 mg/天到 160 mg/天，每次增加40 mg/天) ，或者治療起始即聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿治療(無(wú)應(yīng)答患者每7 天增加100 mg/天 和 40

12、mg/天；直至400 mg/天和160mg/天) 24,25，這些研究顯示不一致的研究結(jié)果，這可能與研究中患者人群差異有關(guān)，特別是，包括在這2 項(xiàng)研究中首發(fā)的腹水患者的百分比26。 從這些研究中可推斷出：聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿的治療方案，用于復(fù)發(fā)的腹水患者而不是首發(fā)的腹水患者最為適當(dāng)，后者從治療開(kāi)始就僅用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯100mg/天），每7 天逐步增加直至400mg/天。所有患者的利尿劑劑量均應(yīng)加以調(diào)整，達(dá)到無(wú)周?chē)[的患者體重下降不超過(guò)0.5 kg/天，有周?chē)[的患者不超過(guò)1 kg/天，以防止利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭和/或低鈉血癥27。腹水動(dòng)員后，應(yīng)減少利尿劑用量，維持患者輕微或無(wú)腹水

13、狀態(tài)，以避免利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的關(guān)鍵。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎13 腹水治療中一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論是，是否醛固酮拮抗 使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂，男性乳房發(fā)育和肌肉痙攣有關(guān)20-29。利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭最為常見(jiàn)，這是由于血管內(nèi)容量損耗所致，通常是過(guò)度利尿治療導(dǎo)致的結(jié)果27。傳統(tǒng)上考慮利尿治療是肝性腦病誘發(fā)因素之一，然而作用機(jī)制尚不清楚。如患者單獨(dú)使用袢利尿劑治療可發(fā)生低鉀血癥。醛固酮拮抗劑或其它保鉀利尿劑治療可出現(xiàn)高鉀血癥，特別是在有腎損害的患者。低鈉血癥是利尿劑治療另一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，低鈉血癥處于何種水平應(yīng)停用利尿劑尚有爭(zhēng)

14、議，然而，大多數(shù)專(zhuān)家同意；患者血清鈉降低至小于120-125 mmol/ L 時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止利尿劑。隨醛固酮拮抗劑的使用，常見(jiàn)男性乳房發(fā)育，但通常不需要停藥。最后，利尿劑可引起肌肉痙攣28,29，如痙攣嚴(yán)重，應(yīng)減少或停用利尿劑，輸注白蛋白可緩解癥狀29。 在利尿劑治療第1 周期間，很大一部分患者出現(xiàn)利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥24。因此，在此期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血肌酐，鈉，鉀濃度。不需要常規(guī)檢測(cè)尿鈉，除非是無(wú)應(yīng)答者，則其尿鈉可對(duì)利尿劑治療有應(yīng)答的鈉提供評(píng)估。利尿劑治療的并發(fā)癥肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎14 使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，推薦意見(jiàn)首發(fā)的2 級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療，例

15、如單獨(dú)安體舒通，起始100mg/天，如無(wú)應(yīng)答，每7 天（每次100mg）逐步增加直至最大劑量400mg/天 (Level A1)。醛固酮拮抗劑無(wú)應(yīng)答的患者，定義為每周體重下降小于2 kg，或出現(xiàn)高鉀血癥的患者。則應(yīng)加用速尿，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。應(yīng)經(jīng)常行臨床及生化檢測(cè)，特別是在治療的第1 個(gè)月期間 (Level A1)復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑 + 速尿聯(lián)合治療，如上所述，根據(jù)應(yīng)答情況，相繼增加藥物劑量 (Level A1)利尿劑治療期間，推薦無(wú)水腫患者體重下降最大為0.5 kg /天，水腫患者為1 kg /天(Level

16、A1)長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是；以最低劑量的利尿劑維持患者在無(wú)腹水狀態(tài)。因此，一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用(Level A1)有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開(kāi)始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測(cè)。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開(kāi)始利尿劑治療，目前尚無(wú)良好的證據(jù)。開(kāi)始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉120 mmol/L），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鉀血癥(3mmol/L)

17、，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（6 mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑 (Level B1)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎15推薦意見(jiàn)首發(fā)的2 級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治3 級(jí)或大量腹水3 級(jí)腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（LVP）治療。在3 級(jí)腹水患者當(dāng)中比較LVP 與利尿劑治療的主要研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下30-36 ：(1) LVP 聯(lián)合白蛋白輸注較利尿劑更為有效，且顯著縮短住院時(shí)間；(2) LVP + 白蛋白較利尿劑更為安全，在大多數(shù)研究中，與那些利尿劑治療患者比較，LVP 治療患者低鈉血癥，腎損害，肝性腦病發(fā)生率低；(3) 就再入院或生存率而言，兩種治療方法之間并無(wú)差異；(4)

18、 LVP 操作過(guò)程安全，局部并發(fā)癥如出血，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)極低37。大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱(chēng)為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(PPCD) 31,36,38。許多不同的證據(jù)表明，肝硬化患者這種循環(huán)功能障礙和/或激活以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機(jī)制有不利影響。首先，循環(huán)功能障礙與腹水迅速重新積聚有關(guān)35。其次，約20的這些患者發(fā)生肝腎綜合征（HRS）和/或水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥31。再次，LVP后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者門(mén)脈壓力增加，這可能是由于肝血管床的縮血管系統(tǒng)作用導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加39。最后，循環(huán)功能障礙的發(fā)生與生存率縮短有關(guān)36。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎163 級(jí)或大量腹水3 級(jí)

19、腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（LVP） 預(yù)防循環(huán)功能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑（右旋糖酐-70，聚明膠肽）能更有效的預(yù)防PPCD36。當(dāng)腹腔穿刺放腹水5L 時(shí)，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明膠肽（150ml/ 每升腹水）療效與白蛋白相似。但是，當(dāng)腹腔穿刺放腹水5L 時(shí)，白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑更為有效36。盡管白蛋白療效更好，但是白蛋白治療的患者與那些其它血漿擴(kuò)容劑治療的患者比較，隨機(jī)試驗(yàn)并未顯示生存率差異36,40,41，還需要更大的資料以證實(shí)白蛋白在生存率方面的益處。LVP 治療的患者，雖然給予白蛋白的速度和時(shí)機(jī)目前尚無(wú)相關(guān)研究，但緩慢給予白蛋白似乎是可取的

20、，以避免由于潛在的肝硬化性心肌病存在可能導(dǎo)致的心臟超負(fù)荷，同時(shí)在LVP 結(jié)束后給予白蛋白也似乎是可取的，此時(shí)已知放去的腹水?dāng)?shù)量，并且增長(zhǎng)的心輸出量開(kāi)始回到基線水平42。 就替代的血漿擴(kuò)容劑而言，應(yīng)當(dāng)注意的是，由于朊病毒傳染潛在風(fēng)險(xiǎn)，在許多國(guó)家不再使用聚明膠肽。腹腔穿刺少量放液后，盡管一些事實(shí)證據(jù)表明，使用生理鹽水與發(fā)生PPCD風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)40 ，但在需腹腔穿刺放液5L 的患者中，尚無(wú)比較生理鹽水與白蛋白的隨機(jī)對(duì)照研究。LVP 治療的肝硬化3 級(jí)腹水患者，使用羥乙基淀粉作為血漿擴(kuò)容劑的資料很少，有部分研究關(guān)注到羥乙基淀粉誘導(dǎo)的腎功能衰竭43和肝淀粉存積44可能性上。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1

21、7 預(yù)防循環(huán)功能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋 此外，一項(xiàng)近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析建議，由于腹腔穿刺術(shù)后給以白蛋白在頭30 天內(nèi)肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，故與較為便宜的替代血漿擴(kuò)容劑比較，LVP 后給以白蛋白有更好的成本效益比41。 盡管LVP 是肝硬化大量腹水患者的首選治療，重要的是應(yīng)認(rèn)識(shí)到，LVP 并沒(méi)有解決腎鈉水潴留這一根本原因。因此，LVP 治療的患者在放腹水后需要利尿劑治療，以防止腹水重新積聚45. LVP 應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下使用一次性無(wú)菌材料實(shí)施。一般認(rèn)為，除包裹性腹水之外，LVP 沒(méi)有禁忌癥，雖然研究已經(jīng)排除了部分亞組患者。 LVP 出血并發(fā)癥并不多見(jiàn)。在一項(xiàng)研究中，其中也包括了I

22、NR 1.5 和血小板50 x109/L 的患者，142 例次腹腔穿刺術(shù)中僅2 例有輕微的皮膚出血46。在其它研究中，有凝血障礙的患者LVP 后出血并發(fā)癥發(fā)生率亦低，并不支持出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血障礙嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性37。因此，沒(méi)有資料支持在LVP 之前使用新鮮冰凍血漿或匯集血小板。然而，在許多中心，如有嚴(yán)重的凝血障礙（凝血酶原活動(dòng)度40）和/或血小板減少（40 x109/L）則給予這些制劑。盡管如此，嚴(yán)重凝血障礙的患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，有彌散性血管內(nèi)凝血存在則應(yīng)避免行LVP。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎18 此外，一項(xiàng)近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析建議，由于腹腔穿刺腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3 級(jí)腹水

23、）患者的一線治療(Level A1) 。LVP 應(yīng)在單一時(shí)間段內(nèi)完成(Level A1)LVP 應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注一起治療（每放1 升腹水輸注白蛋白8g），以預(yù)防LVP 后循環(huán)功能障礙 (Level A1)LVP 5 L 的患者，不推薦使用除白蛋白之外的其它血漿擴(kuò)容劑，這是因?yàn)樗鼈儾荒苡行У念A(yù)防腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(Level A1)。LVP 5 L 的患者，腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而，一般認(rèn)為，由于關(guān)注到替代血漿擴(kuò)容劑的使用問(wèn)題，這些患者仍應(yīng)予以白蛋白治療(Level B1)LVP 后，患者應(yīng)接受最低劑量的利尿劑治療，以預(yù)防腹水重新積聚(Level A1)推薦意見(jiàn)肝硬化腹水

24、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎19腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3 級(jí)腹水）患者的一線 肝硬化腹水患者使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有發(fā)生急性腎功能衰竭，低鈉血癥和利尿劑抵抗的高度風(fēng)險(xiǎn) 47。腎小球?yàn)V過(guò)率受損是由于腎臟前列腺素合成的抑制進(jìn)而導(dǎo)致腎灌注下降所致。因此，肝硬化腹水患者不應(yīng)使用NSAIDs。這樣當(dāng)需要鎮(zhèn)痛時(shí)，這些患者就受到重要的治療限制。初步資料顯示，短期使用COX-2 選擇性抑制劑并不損害腎功能和利尿劑應(yīng)答。不過(guò)，還需進(jìn)一步研究以證實(shí)這些藥物的安全性48。 肝硬化腹水患者，即使是低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）亦應(yīng)避免使用，這是因?yàn)樵?/p>

25、類(lèi)藥物可誘導(dǎo)動(dòng)脈低血壓49和腎功能衰竭50。同樣，1-腎上腺素受體阻滯劑如哌唑嗪也應(yīng)十分謹(jǐn)慎的使用，因?yàn)楸M管門(mén)靜脈壓力有下降，但可進(jìn)一步加重腎鈉水滯留，導(dǎo)致腹水增加和/或水腫51。在心血管藥物當(dāng)中，潘生丁亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這是由于其可誘導(dǎo)腎功能損害52。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)氨基糖苷類(lèi)或與氨芐青霉素，頭孢菌素或美洛西林聯(lián)合使用，因?yàn)槠淠I毒性發(fā)生率高53,54。 在所有住院患者中，使用造影劑誘導(dǎo)的腎毒性是腎功能衰竭的常見(jiàn)原因之一。然而，研究顯示，肝硬化腹水而腎功能大致正常并不是發(fā)生造影劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素55。但是，既往有腎功能衰竭的患者，則使用造影劑導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的可能性不能

26、排除。腹水患者的藥物禁忌癥肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎20 肝硬化腹水患者使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs 因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭的高度風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者應(yīng)禁用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）(Level A1) 因?yàn)樵鲩L(zhǎng)的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動(dòng)脈壓或腎血流的藥物，如ACEI、血管緊張素2 受體拮抗劑或1 腎上腺素受體阻滯（level A1） 使用氨基糖苷類(lèi)抗生素增加腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅保留用于其它抗生素治療無(wú)效的細(xì)菌性感染患者（level A1) 無(wú)腎功能衰竭的腹水患者，造影劑的使用并不增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn) (level B1)。有腎功能衰竭的患者則還沒(méi)有

27、充足的資料。盡管如此，造影劑仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并推薦常規(guī)使用預(yù)防腎損害的措施（level C1)推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎21 因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎22肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎22 一旦腹水為藥物難治，患者的中位生存期約為6 個(gè)月7,56-9。因此，頑固性腹水患者應(yīng)考慮肝移植。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)肝硬化患者的生存率60,61。然而，肝硬化腹水患者的其它因素也與不良預(yù)后有關(guān)，包括低動(dòng)脈壓、低血鈉、低尿納以及高Child-Pugh 評(píng)分7,57-61。頑固性腹水患者盡管MELD 評(píng)分相對(duì)較低（如90%）頑固性腹水患

28、者，自定義患者腹水為利尿劑難治之后，利尿劑并不能有效的預(yù)防或延緩LVP 后的腹水復(fù)發(fā)56。有利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥（肝性腦病、腎損害或電解質(zhì)紊亂）的患者應(yīng)長(zhǎng)期停用利尿劑。剩下的患者，僅在利尿劑治療下尿鈉排泄大于30mmol/天時(shí)，可繼續(xù)使用利尿劑11。LVP肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎25LVP肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎25非對(duì)照研究如同側(cè)側(cè)門(mén)腔分流術(shù)，TIPS 通過(guò)在高壓力的門(mén)靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域之間置入支架以降低門(mén)脈系統(tǒng)壓力67。由于可降低門(mén)靜脈壓，TIPS 證實(shí)可有效的控制腹水復(fù)發(fā)。在短期內(nèi)，TIPS 可使心輸出量、右心房壓及肺動(dòng)脈壓增高，導(dǎo)致繼發(fā)的全身血管阻力及有效動(dòng)脈血容量降低

29、68-79。隨時(shí)間延長(zhǎng)，TIPS 術(shù)后增加的心輸出量趨于恢復(fù)到術(shù)前水平72,74,75。在腎功能上有益的結(jié)果包括尿鈉排泄和腎小球?yàn)V過(guò)率增加72,76-8。此外，TIPS 可能對(duì)氮平衡與體重有益79-81。TIPS 也改善生活質(zhì)量，但在隨機(jī)研究中，其改善程度與重復(fù)LVP 聯(lián)合白蛋白治療的患者類(lèi)似82。TIBS 已成功的用于復(fù)發(fā)胸腔積液患者，但其結(jié)果與肝功能及年齡密切相關(guān)83-6。TIPS 術(shù)后主要并發(fā)癥是肝性腦病，出現(xiàn)在30-50%患者當(dāng)中67,87。其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄。未覆膜支架并發(fā)狹窄可發(fā)生在多達(dá)80%的患者當(dāng)中67,88。TIPS肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎26TIPS肝硬

30、化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎26對(duì)照研究到目前為止，已發(fā)表的5 篇TIPS 在腹水控制、肝性腦病發(fā)生率與生存率方面療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示見(jiàn)表4 79,89-92。在控制腹水上TIPS 優(yōu)于LVP，但TIPS 的肝性腦病發(fā)生率較高，研究顯示在生存率方面結(jié)果并不一致。大多數(shù)試驗(yàn)排除了具以下指征的非常晚期疾病患者；血清膽紅素5mg/dl 79,91，INR291,，間歇性肝性腦病2 級(jí)或持續(xù)肝性腦病90，細(xì)菌感染89,91,92,，腎功能衰竭79,89-92,，心功能衰竭和呼吸衰竭79,91,92。由于在療效及安全性方面的資料不足，TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者。肝硬化腹水

31、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎27對(duì)照研究肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎27 薈萃分析五項(xiàng)薈萃分析，不固定的包括上述5 篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中的患者，結(jié)果幾乎相似(見(jiàn)表5) 93-97。全部薈萃分析認(rèn)為，與LVP 治療患者比較，TIPS 治療患者3-12 個(gè)月后的腹水復(fù)發(fā)率低，肝性腦病發(fā)生率較高。三項(xiàng)薈萃分析顯示，TIPS 組與LVP 治療組比較生存率無(wú)差異93,94,96。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在排除一篇離群試驗(yàn)之后，TIPS 治療患者死亡率有下降趨勢(shì)95。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TIPS 治療組無(wú)肝移植的生存率增高97。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎28 薈萃分析肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎28 由于常見(jiàn)外科干預(yù)、

32、分流障礙及感染相關(guān)的并發(fā)癥，目前，這一方法很少用于頑固性腹水患者的治療11。其它治療 在頑固性腹水的發(fā)病機(jī)制中，由于循環(huán)功能障礙和隨鈉水潴留神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活起著重要的作用，在研究可改善循環(huán)及腎功能的藥物方面興趣日趨增加，特別是血管收縮藥物和選擇性抗利尿激素V2 受體拮抗劑如vaptans。血管收縮藥物如1 腎上腺素受體激動(dòng)劑米多君或特利加壓素，可改善有或無(wú)頑固性腹水患者的循環(huán)及腎功能98-100。然而，仍未見(jiàn)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，特利加壓素需要靜脈內(nèi)使用，也有不便之處。 在兩項(xiàng)vaptan 使用的期研究中、薩特普坦（satavaptan）聯(lián)合固定劑量的利尿劑，有與體重減輕有關(guān)的血清鈉水

33、平改善，建議該藥物在腹水和/或水腫中有療效101,102。在另一項(xiàng)期研究中，薩特普坦的使用與LVP 后腹水復(fù)發(fā)減少有關(guān)103。然而，令人遺憾的是，在控制腹水上，期隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，未能證實(shí)薩特普坦聯(lián)合利尿劑有顯著的有益療效，并且治療相關(guān)有增長(zhǎng)的發(fā)病率與死亡率，其原因尚不清楚104。腹腔分流術(shù)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎29 由于常見(jiàn)外科干預(yù)、分流障礙及感染相關(guān)的并發(fā)癥，肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎30肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎30LVP + 白蛋白（每放1L 腹水輸8g 白蛋白）是頑固性腹水的一線治療方法（level A1）。在利尿劑治療下，尿鈉排泄未超過(guò)30mmol/天的頑固性腹水患者，

34、應(yīng)終止利尿劑治療。TIPS 可有效的治療頑固性腹水，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高，并且與LVP 比較，研究并未令人信服的顯示改善生存率（level A1）。需頻繁LVP 或那些腹腔穿刺術(shù)無(wú)效（如有包裹性腹水）的患者，可考慮TIPS（level B1）TIPS 后腹水的消退較慢，多數(shù)患者需要持續(xù)應(yīng)用利尿劑和限鹽（level B1）TIPS 不推薦用于嚴(yán)重肝功能衰竭（血清膽紅素5mg/dl，INR2 或Child-Pugh 評(píng)分11，當(dāng)前肝性腦病2 級(jí)或長(zhǎng)期肝性腦?。殡S活動(dòng)性感染，進(jìn)行性腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病的患者（level B1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS 可能對(duì)復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（lev

35、el B2）推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎31推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎31 肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝腎綜合征的處理 肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎32 肝硬化腹水肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎32在肝硬化腹水患者中，SBP 是一種非常常見(jiàn)的細(xì)菌感染10,105-7。首次報(bào)道時(shí)，其死亡率超過(guò)90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右6,108.。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時(shí)侯進(jìn)行?SBP 的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)10。所有肝硬化腹水患者均有SBP 風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診患者SBP 占1.3-3.5% 109,110，住院患者為10% 1

36、09。近半數(shù)SBP 發(fā)作是在入院時(shí)，剩下的在住院期間發(fā)生10。SBP 患者可有隨后表現(xiàn)之一10,109,111：(1) 局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2) 全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，心動(dòng)過(guò)速和/或呼吸急促；(3) 肝功能惡化；(4) 肝性腦??；(5) 休克；(6) 腎功能衰竭；和(7) 消化道出血。然而，需要重點(diǎn)指出的是，SBP 可以無(wú)臨床癥狀，特別是在門(mén)診患者109,110。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎33在肝硬化腹水患者中，SBP 是一種非常常見(jiàn)的細(xì)菌感染10, 腹腔感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量

37、增加。盡管采用了敏感的方法，多達(dá)60%的臨床表現(xiàn)提示SBP 和腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的患者，腹水培養(yǎng)仍為陰性10,106-8。獲取腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)方法如下：腹水經(jīng)離心，涂片予以吉姆薩染色，光學(xué)顯微鏡下總體及分類(lèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)。此過(guò)程可在4h 內(nèi)完成10,107,108,112.。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，推薦手工計(jì)數(shù)，這是由于腹水中性粒細(xì)胞處于相對(duì)低水平時(shí)，科爾特計(jì)數(shù)器確定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)并不精確10。然而，近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)有良好的一致性，甚至在計(jì)數(shù)低時(shí)，從而建議自動(dòng)計(jì)數(shù)可替代手工計(jì)數(shù)113。診斷SBP 敏感性最高的界限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到250/mm 3(250 x 106/L)，而特異性最高的界

38、限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到500/mm3 (500 x 106/L)10,66,107。由于獲得腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)可有一些延遲，有提議使用試紙(RSs)以快速診斷SBP(在引文114 中被復(fù)習(xí))。這些設(shè)計(jì)用以檢測(cè)尿液的試紙，通過(guò)比色反應(yīng)檢測(cè)酯酶活性以確定白細(xì)胞114。然而，一項(xiàng)大的多中心前瞻性研究顯示，Multistix 8 SG 試紙用于診斷SBP 的準(zhǔn)確性低109。1 篇包括19 項(xiàng)研究的評(píng)論比較了試紙（Multistix8 SG，Nephur, Combur, UriScan或Aution）與細(xì)胞細(xì)菌學(xué)方法，顯示試紙檢測(cè)的敏感性低，假陰性風(fēng)險(xiǎn)高，特別是在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低的SBP 患者114。因此

39、，不推薦試紙用于SBP 的快速診斷。腹水細(xì)胞學(xué)分析肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎34腹水細(xì)胞學(xué)分析肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎34 當(dāng)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)（40%的病例），最常見(jiàn)的病原菌包括革蘭氏陰性菌（GNB），通常為大腸桿菌，和革蘭氏陽(yáng)性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）10,105-8。近期一項(xiàng)研究顯示，30%分離的革蘭氏陰性菌對(duì)喹諾酮耐藥，且30%對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥106。70%喹諾酮耐藥的GNB 也對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥106。諾氟沙星治療患者與既往未治療患者比較，由喹諾酮耐藥的GNB 引起的SBP 發(fā)生率更高106。不論是否已行諾氟沙星預(yù)防性治療，在SBP 患者，對(duì)頭孢類(lèi)藥物耐藥的GNB

40、 發(fā)生率均低106。諾氟沙星預(yù)防性治療的患者，可發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的SBP10,106-8。最后，在社區(qū)感染（革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢(shì)）與院內(nèi)感染（革蘭氏陽(yáng)性菌占優(yōu)勢(shì)）之間，細(xì)菌感染的流行病學(xué)亦不相同106. 患者腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3(250 x 106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP10,115。其臨床表現(xiàn)類(lèi)似于培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP 10,116，兩者治療方法相似。 部分患者為“細(xì)菌性腹水”，其腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，但有正常的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3 (250 x 106/L) 10。在一些患者，其細(xì)菌性腹水是源于腹腔外感染而導(dǎo)致腹水細(xì)菌定植。這些患者通常有感染的一般癥狀與體征。另一

41、些患者，細(xì)菌性腹水是由于自發(fā)性的腹水細(xì)菌定植，可無(wú)臨床癥狀，或者有腹痛或發(fā)熱。在部分患者，特別是那些無(wú)癥狀者，細(xì)菌性腹水為暫時(shí)性、自發(fā)性、可逆性腹水細(xì)菌定植，另一部分患者，主要是有癥狀的患者，細(xì)菌性腹水可能是發(fā)生SBP 的第一步10。腹水培養(yǎng)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎35 當(dāng)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)（40%的病例），最常見(jiàn)的病原 已有的胸水感染，稱(chēng)之為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，臨床并不常見(jiàn)，盡管其確切的發(fā)病率尚不清楚112。其診斷基于胸腔穿刺術(shù)后獲取的胸水分析。迄今為止最大的觀察研究報(bào)道，當(dāng)胸水分析顯示培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3 (250 x 106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)500/mm3

42、(500 x 106/L)，并且無(wú)肺部感染，可診斷為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸117。75%的患者胸水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)為陽(yáng)性117。50%的自發(fā)性細(xì)菌性膿胸患者合并有SBP117。自發(fā)性細(xì)菌性膿胸肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎36 已有的胸水感染，稱(chēng)之為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，臨床并繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 由于腹腔內(nèi)器官穿孔或炎癥，少數(shù)肝硬化患者可發(fā)生腹膜炎，而被稱(chēng)為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其與SBP 的鑒別十分重要，有局部腹部癥狀或體征，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)非常高和/或腹水蛋白濃度高，或者那些治療不充分應(yīng)答的患者，應(yīng)疑診繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎112。疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行恰當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如

43、CT 掃描112。也建議使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶測(cè)定，以助于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷112。然而，在這種情況下，有關(guān)這些檢查的特異性及敏感性的資料非常有限。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎37繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎37推薦意見(jiàn)所有肝硬化腹水患者入院時(shí)均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP。有消化道出血，休克，發(fā)熱或其它全身炎癥征象，消化道癥狀，以及肝功能和/或腎功能惡化，和肝性腦病的患者，也應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)（level A1）SBP 的診斷是根據(jù)顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3(250 x 106/L) (Level A1)。目前還沒(méi)有充足的資料，推

44、薦使用自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)或試紙用于SBP 的快速診斷。腹水培養(yǎng)常常為陰性，甚至在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)亦如此，它并不是SBP 診斷所必需的，但在指導(dǎo)抗生素治療中重要（level A1）。在開(kāi)始抗生素治療之前，所有疑診SBP 的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)（level A1）部分患者可出現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250mm3(250 x 106/L)，但腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，這種情況稱(chēng)之為細(xì)菌性腹水。如患者有全身炎癥或感染征象，應(yīng)予以抗生素治療（level A1），否則，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陽(yáng)性時(shí)，患者應(yīng)行第二次腹腔穿刺術(shù)，重復(fù)的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3(250 x 106/L)的患者，應(yīng)按照SBP 一樣治療，其它患者（如中性粒細(xì)

45、胞計(jì)數(shù)250mm3）應(yīng)隨訪（level B1）自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可使肝性胸水復(fù)雜化。有胸腔積液和疑是感染的患者，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，并將胸水接種于血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)（level A1）。其診斷是根據(jù)胸水培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高250/mm3(250 x 106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm3(500 x 106/L)，并排外肺炎（level B1）疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT 掃描（level A1）。不推薦使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測(cè)，用于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷（level B1）肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎38推薦意見(jiàn)肝硬化腹水

46、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎38自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療診斷SBP 后必須立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，無(wú)需腹水培養(yǎng)結(jié)果10,107。不應(yīng)將有潛在腎毒性的抗生素（如氨基糖苷類(lèi)）作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物10。頭孢噻肟，一種三代頭孢菌素，廣泛用于SBP 患者，這是由于其覆蓋大多數(shù)致病菌，以及治療期間腹水中藥物濃度高118-22。77%-98%的患者可消除感染。4g/天和8g/天的療效相似 119。5 天療程和10 天療程療效相同123（見(jiàn)表6）。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎39自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎39肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎40肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎40 作

47、為選擇，阿莫西林/克拉維酸先靜脈再口服，與頭孢噻肟比較，在消除SBP 與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸122，且花費(fèi)更低。然而，僅有一項(xiàng)小樣本的對(duì)照研究，其結(jié)果尚需較大的資料進(jìn)一步證實(shí)。環(huán)丙沙星7 天靜脈給藥或2 天靜脈隨后5 天口服，與頭孢噻肟比較，在消除SBP 及住院生存率上有相似的轉(zhuǎn)歸，但花費(fèi)明顯增高124。然而，環(huán)丙沙星轉(zhuǎn)換治療（先靜脈用抗生素，然后降階口服）較靜脈頭孢他啶有更好的成本效益比125。在無(wú)腎功能衰竭、肝性腦病、消化道出血、腸梗阻或休克的無(wú)并發(fā)癥SBP，口服氧氟沙星與靜脈頭孢噻肟有相似的轉(zhuǎn)歸120。頭孢噻肟或阿莫西林/克拉維酸對(duì)諾氟沙星預(yù)防治療期間發(fā)生SBP的患者有效10.。 如抗生

48、素治療2 天后，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降小于治療前水平的25%，則治療失敗的可能性較高10,112。應(yīng)高度懷疑引起感染的細(xì)菌耐藥，表明應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)或依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或存在“繼發(fā)性腹膜炎”而需調(diào)整抗生素治療。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎41 作為選擇，阿莫西林/克拉維酸先靜脈再診斷SBP 后應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（level A1）由于SBP 最常見(jiàn)的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌，如大腸桿菌，一線抗生素治療是三代頭孢菌素(Level A1)。備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類(lèi)藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星。然而，喹諾酮類(lèi)藥物不應(yīng)用于已使用該類(lèi)藥物預(yù)防SBP 的患者，以及喹諾酮類(lèi)藥物耐藥高的地區(qū)和院

49、內(nèi)感染的SBP（level B1）大約90%的患者抗生素治療可消除SBP。通過(guò)確定腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降250/mm3(250 x 106/L)，并且如診斷時(shí)培養(yǎng)為陽(yáng)性，尚需腹水培養(yǎng)無(wú)菌，以證實(shí)SBP 消除（levelA1）。開(kāi)始治療48 小時(shí)后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于闡明抗生素治療的療效。如臨床癥狀與體征惡化，和/或腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較診斷時(shí)無(wú)明顯減少或反而增加，應(yīng)疑是抗生素治療失敗?？股刂委熓⊥ǔＪ怯捎诩?xì)菌耐藥或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。一旦繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎被排除，應(yīng)根據(jù)體外分離的細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素，或改為備選的經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（level A1）自發(fā)性細(xì)菌性膿胸治療與SBP 類(lèi)似。推薦

50、意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎42推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎42無(wú)感染性休克的SBP 可加劇有嚴(yán)重肝功能不全、肝性腦病和1 型肝腎綜合征(HRS)患者的循環(huán)功能惡化121,126,127，即使感染消除，住院死亡率仍約有20% 121,126。一項(xiàng)有關(guān)頭孢噻肟治療的SBP 患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與單獨(dú)頭孢噻肟治療比較，加用白蛋白（診斷時(shí)輸注1.5g/Kg，第3 天輸注1g/Kg）可顯著降低1 型HRS 的發(fā)病率（自30%降至10%），死亡率從29%降至10%?；€血清膽紅素68umol/L(4mg/dl)或肌酐88umol/L(1mg/dl)的患者白蛋白治療更為有效，基線血清膽紅素

51、68umol/L 和肌酐88umol/L 的患者靜脈白蛋白是否有效還不清楚，這是因?yàn)閮山M患者1 型HRS 的發(fā)生率非常低（未用白蛋白組7%，白蛋白組0%）121。SBP 患者的非隨機(jī)研究也顯示：診斷SBP 時(shí)有中度肝功能衰竭而無(wú)腎功能不全的患者，其腎功能衰竭發(fā)病率和死亡率非常低128-30。尚不清楚晶體液或人工膠體是否能夠替代白蛋白以預(yù)防SBP 患者的HRS。白蛋白可改善SBP 患者的循環(huán)功能，而等效劑量的羥乙基淀粉卻沒(méi)有類(lèi)似的有益效果131。顯然，還需要進(jìn)一步研究，以評(píng)估白蛋白以及其它擴(kuò)容劑在SBP 治療中的療效。在有進(jìn)一步資料完成之前，輸注白蛋白顯示在SBP 治療中是一種有價(jià)值的輔助方法。

52、無(wú)感染性休克的SBP 患者白蛋白輸注肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎43無(wú)感染性休克的SBP 可加劇有嚴(yán)重肝功能不全、肝性腦病和1 大約30%單獨(dú)抗生素治療的SBP 患者發(fā)生HRS，其生存率差。使用白蛋白（診斷時(shí)1.5g/Kg，第3 天1g/Kg）可減少HRS 發(fā)病率，并改善生存率(Level A1).。尚不清楚靜脈白蛋白在基線血清膽紅素68umol/L 和肌酐88umol/L 的亞組患者是否有效(Level B2)。在有更多的資料可茲利用之前，推薦所有發(fā)生SBP 的患者，均應(yīng)使用廣譜抗生素和靜脈白蛋白治療（level A2）。推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎44 大約30%單獨(dú)抗生素治療的S

53、BP 患者發(fā)生由于大多數(shù)SBP發(fā)作被認(rèn)為是腸道革蘭氏陰性菌易位所致，理想的預(yù)防性藥物應(yīng)該是安全、經(jīng)濟(jì)，并能有效減少腸道這些致病菌數(shù)量而又能維持保護(hù)性的厭氧菌群（選擇性腸道除污）108。考慮到費(fèi)用高以及不可避免發(fā)生細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，使用預(yù)防性抗生素必須嚴(yán)格限制在有高危SBP的患者，3類(lèi)高危人群被發(fā)現(xiàn)：(1)急性消化道出血的患者；(2)腹水總蛋白濃度低并且既往無(wú)SBP病史的患者（一級(jí)預(yù)防）；和(3)既往有SBP病史的患者（二級(jí)預(yù)防）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎45由于大多數(shù)SBP發(fā)作被認(rèn)為是腸道革蘭氏陰性菌易位所致，理想的 細(xì)菌感染，包括SBP，是肝硬化急性消化道出血患者的

54、一個(gè)主要問(wèn)題，發(fā)生于25%-65%的消化道出血患者132-141。晚期肝硬化和/或大出血的患者細(xì)菌感染的發(fā)病率特別高138,139。另外，靜脈曲張破裂出血的患者出現(xiàn)細(xì)菌感染與止血失敗 142,143，再出血136,138和住院死亡率139,143-5增加有關(guān)。預(yù)防性抗生素可防止消化道出血患者發(fā)生感染10,107,108 ， 并減少再出血率144 。一項(xiàng)包括5 篇有關(guān)消化道出血患者研究132,134,135,137,140的薈萃分析顯示，預(yù)防性抗生素顯著減少?lài)?yán)重感染（SBP 和/或敗血癥）的發(fā)病率與死亡率。 諾氟沙星是一種不易被胃腸道吸收的喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)革蘭氏陰性菌有抗菌活性，而對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌

55、和厭氧菌無(wú)作用，使用諾氟沙星（400 mg/12 h 口服7 天）行選擇性腸道除污是預(yù)防消化道出血患者細(xì)菌感染最常用的方法 10,107,134。近年來(lái)，肝硬化細(xì)菌感染的流行病學(xué)已有改變，SBP 和由喹諾酮類(lèi)耐藥菌引起的其它感染發(fā)病率增加（見(jiàn)上）106,146,147。另外，消化道出血患者許多感染為革蘭氏陽(yáng)性菌所致，可能與這些患者實(shí)施侵入性操作有關(guān)106。 近期一項(xiàng)研究，比較口服諾氟沙星與靜脈頭孢曲松預(yù)防有消化道出血和晚期肝硬化（至少具有下列2 點(diǎn)；腹水，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，腦病，或膽紅素3 mg/dL）患者的細(xì)菌感染，顯示頭孢曲松較諾氟沙星更為有效的預(yù)防感染148。急性消化道出血的患者肝硬化腹水自

56、發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎46 細(xì)菌感染，包括SBP，是肝硬化急性消化道出血患 有消化道出血和嚴(yán)重肝臟疾病的患者（見(jiàn)內(nèi)文），預(yù)防性抗生素首選頭孢曲松，而肝臟疾病較輕的患者，可使用口服諾氟沙星或可供替代的口服喹諾酮類(lèi)藥物，以預(yù)防SBP 發(fā)生（level A1）。推薦意見(jiàn)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎47 有消化道出血和嚴(yán)重肝臟疾病的患者（見(jiàn)內(nèi)文），預(yù)腹水總蛋白含量低且既往無(wú)SBP 病史的患者腹水蛋白濃度低(10g/L)和/或高血清膽紅素水平的肝硬化患者發(fā)生首次SBP 風(fēng)險(xiǎn)高10,149-52。一些研究評(píng)估了諾氟沙星在既往無(wú)SBP 病史的患者中的預(yù)防作用（表7）153-157。一項(xiàng)初步隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放性試驗(yàn)，在1

57、09 例肝硬化腹水總蛋白水平15 g/l 或血清膽紅素2.5 mg/dl 的患者，比較連續(xù)性諾氟沙星一級(jí)預(yù)防性治療與僅住院期間諾氟沙星預(yù)防性治療154，顯示連續(xù)治療組SBP 發(fā)病率下降但有更多的腸道耐諾氟沙星菌群。在另一項(xiàng)研究，107 例腹水總蛋白水平15g/L 的患者被隨機(jī)雙盲分為接受諾氟沙星（400mg/天，6個(gè)月）或安慰劑155，應(yīng)注意的是，收入標(biāo)準(zhǔn)不包括嚴(yán)重肝功能衰竭，主要終點(diǎn)是發(fā)生GNB感染，結(jié)果顯示諾氟沙星顯著減少發(fā)生GNB 感染的概率，但在發(fā)生SBP 可能性或生存率上并無(wú)顯著影響，然而，在這項(xiàng)研究中，樣本大小并不是精心策劃以用于檢測(cè)生存率方面的差異。在第三項(xiàng)研究中，68 例肝硬化

58、腹水蛋白低（15g/ L）合并有晚期肝功能衰竭Child-Pugh評(píng)分9 有血清膽紅素水平3mg/dl 或腎功能損害（血清肌酐水平1.2mg/dl，血尿素氮水平25mg/dl，或血清鈉水平130mEq/L）的患者被包含進(jìn)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，并隨機(jī)接受諾氟沙星（400 mg/天，12 個(gè)月）或安慰劑156，實(shí)驗(yàn)的主要終點(diǎn)是3 個(gè)月和1年的生存率，顯示諾氟沙星顯著改善3 個(gè)月的生存率(94% vs 62%; p = 0.03)，但1 年生存率無(wú)顯著差異 (60% vs 48%; p = 0.05)，使用諾氟沙星顯著降低SBP (7% vs 61%)和HRS(28% vs41%)1 年發(fā)生率

59、。在第四項(xiàng)研究中，100 例腹水總蛋白水平15g/ L 的患者被包含進(jìn)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)接受環(huán)丙沙星（500 mg/天，12 個(gè)月）或安慰劑157，收入的患者有中度肝功能衰竭（安慰劑與環(huán)丙沙星組Child-Pugh 評(píng)分分別為8.3 1.3 與 8.5 1.5），主要終點(diǎn)是發(fā)生SBP，結(jié)果顯示，雖然環(huán)丙沙星組有2 例（4%）發(fā)生SBP 而安慰劑組有7例（14%），但并無(wú)顯著差異，此外，無(wú)SBP 的概率也無(wú)顯著差異(p = 0.076)，接受環(huán)丙沙星的患者仍然維持無(wú)細(xì)菌感染的概率更高(80% vs 55%; p = 0.05)，接受環(huán)丙沙星的患者1 年生存率也更高(86% vs 6

60、6%; p 0.04)，盡管如此，樣本大小并不是精心策劃以用于檢測(cè)生存率方面的差異，不能排除II型誤差，而且也未確定抗生素一級(jí)預(yù)防的期限。肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎48腹水總蛋白含量低且既往無(wú)SBP 病史的患者肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎49肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎49一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，在嚴(yán)重肝臟疾病（見(jiàn)內(nèi)文）并腹水蛋白15 g/L，且既往無(wú)SBP 病史的患者，諾氟沙星（400mg/天）降低SBP 風(fēng)險(xiǎn)和改善生存率。因此，這些患者應(yīng)考慮長(zhǎng)期諾氟沙星預(yù)防性治療(Level A1)中度肝臟疾病并腹水蛋白濃度15 g/L，且既往無(wú)SBP 病史的患者，喹諾酮類(lèi)藥物