腸衰竭病人護(hù)理課件

1、腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理主要內(nèi)容1、消化道的生理功能、病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2、腸道屏障功能構(gòu)成、障礙的病因與發(fā)生機(jī)制3、腸道屏障功能障礙對機(jī)體的影響4、腸衰竭的臨床表現(xiàn)5、消化道重建與免疫營養(yǎng)2010-09-142腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理腸衰竭病人護(hù)理主要內(nèi)容1、消化道主要內(nèi)容1、消化道的生理功能、病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2、腸道屏障功能構(gòu)成、障礙的病因與發(fā)生機(jī)制3、腸道屏障功能障礙對機(jī)體的影響4、腸衰竭的臨床表現(xiàn)5、消化道重建與免疫營養(yǎng)2010-09-142主要內(nèi)容1、消化道的生理功能、病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2010-1、消化道的生理功能-病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2010-09-

2、1431、消化道的生理功能-病理狀態(tài)的原因和機(jī)制2010-09-1消化道是連續(xù)性腔道（口-咽-食道-胃-小腸-大腸-直腸-肛門）消化道主要功能： 營養(yǎng)攝取：依賴消化道運(yùn)動、分泌與消化以及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與廢物的排泄。 病原防御：對外來刺激侵害的屏障作用2010-09-144消化道是連續(xù)性腔道（口-咽-食道-胃-小腸-大腸-直腸-肛門消化道的組織結(jié)構(gòu)： 粘膜層 粘膜下層 肌層完成運(yùn)動 漿膜層。消化道運(yùn)動的主要調(diào)節(jié)因素： 胃腸道的基本電節(jié)律：平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同產(chǎn)生的跨膜電位。 外源性神經(jīng)支配：支配胃腸道平滑肌迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的混合纖維。 局部神經(jīng)反射：由消化道擴(kuò)張、牽拉或化學(xué)刺激引起腸內(nèi)神

3、經(jīng)叢直接發(fā)生反射 體液因素：由循環(huán)體液因素或激素對消化道運(yùn)動產(chǎn)生廣泛持久的作用。2010-09-145消化道的組織結(jié)構(gòu)：2010-09-145胃腸運(yùn)動障礙的原因和發(fā)病機(jī)制 1、神經(jīng)源性因素：外來和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變與功能紊亂時(shí)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動異常。2、肌源性因素：當(dāng)各種引起胃和腸壁平滑肌的代謝障礙或變性，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動障礙。3、激素源性因素：激素（胃泌素-促胰液素-膽囊收縮素）分泌異?；蛘{(diào)解紊亂時(shí)導(dǎo)致胃腸運(yùn)動障礙。2010-09-146胃腸運(yùn)動障礙的原因和發(fā)病機(jī)制 1、神經(jīng)源性因素：外來和內(nèi)在神消化道運(yùn)動障礙的表現(xiàn)1、吞咽困難2、食物返流3、食欲不振4、惡心與嘔吐5、腹痛與腹脹 腹脹：由于胃腸運(yùn)

4、動失常引起的內(nèi)容物積滯，腔內(nèi)壓增高，管腔膨脹和管壁肌張力增強(qiáng)，腹膜被牽拉等一系列變化所指的癥狀。（胃排空不良）6、腹瀉： 滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、腸運(yùn)動異常腹瀉7、便秘2010-09-147消化道運(yùn)動障礙的表現(xiàn)1、吞咽困難2010-09-147吸收不良 指由于各種疾病所致腸腔內(nèi)一種或多種營養(yǎng)物質(zhì)未能充分消化或不能順利地通過腸粘膜吸收入血，以及該營養(yǎng)物質(zhì)從糞便過量排泄，引起相應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏的現(xiàn)象。 正常的吸收有賴于腸腔內(nèi)消化、腸粘膜吸收面的功能結(jié)構(gòu)、淋巴、血流及腸運(yùn)動功能的正常。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都能引起吸收不良。2010-09-148吸收不良 指由于各種疾病所致腸腔內(nèi)一種或吸

5、收不良的病因和發(fā)生機(jī)制1、腔內(nèi)消化不良：胰腺功能障礙、腸內(nèi)膽鹽缺乏、胃大部切除、小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖2、小腸運(yùn)動障礙：運(yùn)動過快、運(yùn)動過慢3、小腸吸收面積的結(jié)構(gòu)功能破壞：手術(shù)切除、腸粘膜病變4、腸的淋巴、血流不足2010-09-149吸收不良的病因和發(fā)生機(jī)制1、腔內(nèi)消化不良：胰腺功能障礙、腸內(nèi)2、腸道屏障功能構(gòu)成-障礙的病因與發(fā)生機(jī)制2010-09-14102、腸道屏障功能構(gòu)成-障礙的病因與發(fā)生機(jī)制2010-09-腸道屏障功能 腸管內(nèi)腔表面積220m2人體表面積160倍腸道屏障功能： 消化吸收排泄功能-外環(huán)境損傷性因素-抗損傷機(jī)制(體液性/細(xì)胞性)阻礙進(jìn)入，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定 機(jī)械屏障 生物屏障

6、 化學(xué)屏障 免疫屏障2010-09-1411腸道屏障功能 腸管內(nèi)腔表面積220m2人體表面積160正常腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能類別組成功能機(jī)械屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞側(cè)面的細(xì)胞連接、上皮基膜、上皮表面的菌膜防止腸腔內(nèi)的大分子物質(zhì)向腸壁滲透、腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入腸腔生物屏障厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌具有定植性、繁殖性、排他性以防止外界菌侵入和定植增強(qiáng)免疫；營養(yǎng)作用化學(xué)屏障胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等滅活病原微生物；潤滑作用以保護(hù)腸粘膜免受物理化學(xué)損傷免疫屏障腸相關(guān)淋巴組織與腸粘膜表面的主要體液免疫成分對粘膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用2010-09-1412正常腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能

7、類別組成功能機(jī)械屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、腸道屏障功能障礙的病因與發(fā)病機(jī)制類別病因機(jī)制機(jī)械屏障缺血-再灌注損傷內(nèi)毒素血癥腸粘膜營養(yǎng)缺乏高代謝和絨毛微血管結(jié)構(gòu)。細(xì)菌-內(nèi)毒素-刺激單核/吞噬系統(tǒng)谷氨酰胺生物屏障長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、腸動力障礙多層次復(fù)雜菌群生態(tài)破壞（膜菌群-厭氧菌、腔菌群-大腸桿菌腸球菌）化學(xué)屏障胃腸道無負(fù)荷狀態(tài)(長期禁食)、持續(xù)胃腸吸引化學(xué)物質(zhì)減少、丟失，化學(xué)殺菌作用減弱，外籍菌優(yōu)勢繁殖免疫屏障腸道的免疫相關(guān)性疾病繼發(fā)性免疫缺陷(休克-燒傷-感染-創(chuàng)傷)氏病腸壁組織中漿細(xì)胞數(shù)量減少，含量減少-糖皮質(zhì)激素水平持續(xù)增高2010-09-1413腸道屏障功能障礙的病因與發(fā)病機(jī)制類別病因機(jī)制機(jī)

8、械屏障缺血-再2010-09-14142010-09-14142010-09-14152010-09-14152010-09-14162010-09-14162010-09-14172010-09-14172010-09-14182010-09-14183、腸道屏障功能障礙對機(jī)體的影響2010-09-14193、腸道屏障功能障礙對機(jī)體的影響2010-09-14191、細(xì)菌移位( ): 正常腸道中的常駐菌在一定條件下可以穿過腸道屏障，到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)、臟器和血流，成為內(nèi)源性感染源。這種腸內(nèi)細(xì)菌向腸外組織遷移的現(xiàn)象，稱為細(xì)菌移位。移位的細(xì)菌是否致病，取決于機(jī)體的防御機(jī)制。2、(內(nèi)源性)內(nèi)毒素血癥：

9、 內(nèi)毒素具有廣泛的生物活性3、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（）2010-09-14201、細(xì)菌移位( ):2010-09-14204、腸衰竭的臨床表現(xiàn)2010-09-14214、腸衰竭的臨床表現(xiàn)2010-09-1421腸衰竭的病理生理學(xué)改變 1、饑餓引起粘膜萎縮，降低蛋白質(zhì)合成，細(xì)胞增殖延緩。長時(shí)間的饑餓使腸粘膜結(jié)構(gòu)萎縮性改變，削弱了粘膜的屏障功能；同時(shí)腸粘膜分泌減少，失去粘液的附著屏障；蛋白質(zhì)與能量不足影響腸的免疫屏障功能。2、感染腸粘膜與粘膜下層水腫，腸絨毛高度降低。上皮細(xì)胞增殖能力受抑，細(xì)胞壞死增多。3、損傷急性損傷通常伴有腸粘膜萎縮和潰瘍形成。腸系膜血管收縮，腸粘膜供血供氧不良，腸粘膜屏障功能發(fā)

10、生障礙。交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激導(dǎo)致腸運(yùn)動受限，蠕動減弱。4、缺血全身性或局部性缺血均可使腸系膜血流減少，絨毛呈低灌注狀態(tài)，氧供出現(xiàn)短路現(xiàn)象，產(chǎn)生腸粘膜水腫。 2010-09-1422腸衰竭的病理生理學(xué)改變 1、饑餓引起粘膜萎縮，降低蛋白質(zhì)腸衰竭的臨床表現(xiàn)1、腹脹：腸蠕動過慢-過弱或腸梗阻，腸動力障礙。2、腹瀉：腸道微生態(tài)系統(tǒng)的生物屏障功能下降，菌群失調(diào)。3、出血：應(yīng)激4、腸源性感染：細(xì)菌移位。 2010-09-1423腸衰竭的臨床表現(xiàn)1、腹脹：腸蠕動過慢-過弱或腸梗阻，腸動力障1、急性上消化道出血2、急性無石性膽囊炎3、腸道細(xì)菌與毒素移位4、危重病相關(guān)腹瀉5、腸梗阻2010-09-14241、急性

11、上消化道出血2010-09-1424一、急性上消化道出血應(yīng)激引起的急性上消化道出血，被稱為急性胃粘膜病變，是腸衰竭最常見的表現(xiàn)常見原因1、胃腸道缺血：胃腸道血流灌注降低。全身性感染、大面積燒傷、休克、顱腦創(chuàng)傷2、胃腸道缺氧：急性呼吸衰竭3、其他原因：酸中毒、膽汁返流2010-09-1425一、急性上消化道出血應(yīng)激引起的急性上消化道出血，被稱為急性胃預(yù)后危險(xiǎn)因素1、出血速度2、年齡3、原發(fā)疾病2010-09-1426預(yù)后危險(xiǎn)因素1、出血速度2010-09-1426發(fā)病機(jī)制1、胃粘膜缺血2、氫離子逆向彌散3、其他2010-09-1427發(fā)病機(jī)制1、胃粘膜缺血2010-09-1427臨床表現(xiàn)根據(jù)出血

12、量和速度，分為隱性出血和顯性出血。絕大多數(shù)危重病人表現(xiàn)為隱性出血，以進(jìn)行性加重的貧血為主要特征胃內(nèi)容物或大便潛血試驗(yàn)有助于診斷最嚴(yán)重的表現(xiàn)是低血容量休克。舉例：女 80歲放入支架，抗凝。意識障礙，全身濕冷 血壓測不到，意識淡漠，大便鮮血，死亡 2010-09-1428臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量和速度，分為隱性出血和顯性出血。絕大多數(shù)危診斷最簡便、最敏感：胃內(nèi)容物、大便潛血床邊胃鏡2010-09-1429診斷最簡便、最敏感：胃內(nèi)容物、大便潛血2010-09-142治療1、復(fù)蘇治療：糾正休克、維持循環(huán)穩(wěn)定、防止組織缺氧2、控制出血： 早期防止鼻胃管，防止大量嘔吐或誤吸 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克） 內(nèi)鏡止血

13、 介入性血管栓塞 手術(shù)治療3、原發(fā)病的治療2010-09-1430治療1、復(fù)蘇治療：糾正休克、維持循環(huán)穩(wěn)定、防止組織缺氧201護(hù)理1、密切觀察為內(nèi)容物的性狀，留取樣本送檢2、觀察生命體征變化：意識、面色、皮膚濕度、心率、血壓、橈動脈波動、皮膚花斑、尿量3、迅速打開靜脈通道，必要時(shí)通知醫(yī)生建立中心靜脈通道，快速輸血和輸液。4、胃管內(nèi)注入止血藥物（云南白藥、腎上腺素），或靜脈給藥（立止血）5、觀察面色改變、意識情況、尿量（記小時(shí)）、花斑消退、動脈波動、呼吸情況2010-09-1431護(hù)理1、密切觀察為內(nèi)容物的性狀，留取樣本送檢2010-09-二、急性無石性膽囊炎也是胃腸衰竭的常見表現(xiàn)常見病因：機(jī)械

14、通氣、脫水、低血壓、慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制： 1、膽汁淤積 2、膽囊缺血2010-09-1432二、急性無石性膽囊炎也是胃腸衰竭的常見表現(xiàn)2010-09-1臨床表現(xiàn)和診斷1、大多數(shù)患者既往無膽囊結(jié)石病史，臨床表現(xiàn)不典型。不明原因的發(fā)熱或升高可能是急性無石性膽囊炎的唯一臨床表現(xiàn)2、危重病人的急性無石性膽囊炎的病死率較高，對于不明原因發(fā)熱或存在感染征象的危重病患者，如果找不到感染灶，應(yīng)考慮急性無石性膽囊炎，一旦延誤，40%發(fā)生膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫，甚至膽囊穿孔3、床邊超聲有助于明確診斷2010-09-1433臨床表現(xiàn)和診斷1、大多數(shù)患者既往無膽囊結(jié)石病史，臨床表現(xiàn)不典治療1、最主要的治療：膽囊造瘺2

15、、膽囊造瘺管放置10-14天，充分引流，保證膽囊與腹壁形成竇道3、膽囊造瘺后臨床癥狀無明顯改善，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。最有效的治療手段4、腹腔鏡膽囊切除2010-09-1434治療1、最主要的治療：膽囊造瘺2010-09-1434護(hù)理準(zhǔn)確記錄膽囊引流量密切觀察體溫、腹部情況有無改善密切觀察感染情況有無加重：全身水腫加重、意識改變、花斑、血壓、尿量等等2010-09-1435護(hù)理準(zhǔn)確記錄膽囊引流量2010-09-1435三、腸道細(xì)菌與毒素移位 盡管早期清創(chuàng)、引流、廣譜抗生素應(yīng)用，以及積極的器官功能支持，均未能改善的預(yù)后。 往往被忽視的是腸道細(xì)菌和毒素移位是導(dǎo)致或加重的重要因素 腸道細(xì)菌和毒素的移位是腸

16、功能衰竭的常見表現(xiàn)。腸道作為人體最大的細(xì)菌和毒素庫，當(dāng)腸道正常屏障功能受損時(shí)，腸道細(xì)菌或毒素移位，啟動全身炎癥反應(yīng)。2010-09-1436三、腸道細(xì)菌與毒素移位 盡管早期清創(chuàng)2010-09-14372010-09-14372010-09-14382010-09-1438 結(jié)腸可以看做是細(xì)菌的大儲藏室，細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物或細(xì)菌產(chǎn)物的一部分由此跨過腸道粘膜的遷移過程稱為細(xì)菌移位。 影響細(xì)菌移位的因素：與細(xì)菌本身有關(guān)的因素和來自于宿主的因素。直接抵御入侵細(xì)菌的宿主抵抗機(jī)制包括一個(gè)機(jī)械屏障和一個(gè)免疫屏障。2010-09-1439 結(jié)腸可以看做是細(xì)菌的大儲藏室，細(xì)菌或細(xì)菌 1983年推薦選擇性消化道凈化技

17、術(shù)（）來組織患者病情的進(jìn)一步惡化。被設(shè)計(jì)用來預(yù)防獲得性定植和感染的影響或?qū)⑵渥钚』念A(yù)防性方案。2010-09-1440 1983年推薦選擇性消化道凈化技術(shù)（2010-09-14412010-09-1441完善的腸-肝軸功能 正常情況下，腸道有少量的內(nèi)毒素移位進(jìn)入循環(huán)，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)處于預(yù)激活的“戰(zhàn)備”狀態(tài)。 肝臟分泌的膽汁含有大量的膽鹽，能夠與腸道內(nèi)的內(nèi)毒素結(jié)合，形成難以吸收的復(fù)合物，防止內(nèi)毒素的移位。 當(dāng)各種原因?qū)е碌哪懼置跍p少時(shí)，膽鹽對內(nèi)毒素結(jié)合作用喪失，結(jié)果導(dǎo)致內(nèi)毒素移位。2010-09-1442完善的腸-肝軸功能 正常情況下，腸道有少量的臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)隱匿，缺乏特

18、異性診斷困難。符合以下情況時(shí)，需要高度懷疑 1、存在腸道細(xì)菌毒素移位的危險(xiǎn)因素：廣譜抗生素、腸蠕動消失、膽汁淤積 2、表現(xiàn)，原因不明 3、發(fā)生不明原因的 4、血培養(yǎng)陽性，而細(xì)菌為腸道細(xì)菌 明確診斷：腸系膜淋巴結(jié)活檢和培養(yǎng)2010-09-1443臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性2010-09-1443治療策略1、改善腸道灌注2、恢復(fù)腸道菌群3、恢復(fù)腸道機(jī)械屏障 4、恢復(fù)腸道蠕動5、恢復(fù)腸道免疫屏障2010-09-1444治療策略1、改善腸道灌注2010-09-1444四、危重病相關(guān)腹瀉 腹瀉的定義：糞便量明顯增加，其含水量超過200；排便次數(shù)增加，每日超過3次；糞質(zhì)稀糊或水樣，含有粘液、膿血或

19、大量脂肪顆粒和未消化食物 腹瀉本身是腸道功能紊亂的表現(xiàn)，而且腹瀉可導(dǎo)致腸道粘膜通透性增加，細(xì)菌和毒素移位，激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)生。 腹瀉導(dǎo)致液體丟失和電解質(zhì)紊亂，引起有效循環(huán)血容量明顯減少，導(dǎo)致全身器官缺血，加之毒素引起的炎癥反應(yīng)，最終發(fā)展為2010-09-1445四、危重病相關(guān)腹瀉 腹瀉的定義：糞便量明顯增病因1、抗生素效應(yīng)2、難辨梭菌感染3、藥物因素4、腸內(nèi)營養(yǎng)5、低蛋白血癥6、腸道功能紊亂7、其他2010-09-1446病因1、抗生素效應(yīng)2010-09-1446難辨梭菌性 相關(guān)腹瀉是厭氧芽孢桿菌，產(chǎn)生毒素應(yīng)用廣譜抗生素 、特別是具有抗厭氧菌活性的抗生素時(shí)發(fā)生難辨梭菌性腸炎的常見原因。是院

20、內(nèi)感染性腹瀉的主要原因常見癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱。大便呈糊狀、稀水樣、海水樣。腹部彌漫性壓痛、無反跳痛、腸鳴音活躍。若出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，警惕腸穿孔！一旦明確或高度懷疑難辨梭菌腸炎，立即開始治療。萬古霉素2010-09-1447難辨梭菌性 相關(guān)腹瀉是厭氧芽孢桿菌，產(chǎn)生毒素2010-09-2010-09-14482010-09-1448腸梗阻在危重病人中腸梗阻常見，它可能是收入主要原因，也可能是其他疾病的一部分腸梗阻：機(jī)械性、麻痹性影像學(xué)檢查： 擴(kuò)張的小腸袢呈階梯狀 出現(xiàn)液氣平支持治療+外科治療2010-09-1449腸梗阻在危重病人中腸梗阻常見，它可能是收入主要原因，也可能是5、消化

21、道重建與免疫營養(yǎng)2010-09-14505、消化道重建與免疫營養(yǎng)2010-09-14501980s 腸功能新認(rèn)識 燒傷病人的腸源性感染 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位 2010-09-14511980s 腸功能新認(rèn)識 燒傷病人的腸源性感染20101、腸內(nèi)營養(yǎng)。（ , 當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它）2、谷氨酰胺：是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源(分解代謝狀態(tài)下)。是體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸，在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源。是快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸道粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）2010-09-14521、腸內(nèi)營養(yǎng)。2010-09-1452持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)有效的喂養(yǎng)導(dǎo)管特殊的免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)物：谷氨酰胺。是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。肌肉的谷氨酰胺是內(nèi)臟和免疫系統(tǒng)重要的氮源，參與肌肉的保養(yǎng)、消化道整體性保存、酸堿平衡和免疫系統(tǒng)2010-09-1453持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)2010-09-14531