肩的功能解剖與偏癱肩的管理護(hù)理版課件

1、偏癱肩的管理康復(fù)科王婷偏癱肩的管理康復(fù)科王婷問題肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征肩痛問題肩關(guān)節(jié)半肩手綜肩痛肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 組成：肩胛骨、鎖骨、肱骨、和胸廓 幾個(gè)關(guān)節(jié)： 盂肱關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩胸關(guān)節(jié) 肩峰下間隙 結(jié)節(jié)間溝（肱二頭肌長頭腱鞘）2/29/2020肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 組成：肩胛骨、鎖骨、肱骨、和胸廓2/29/2盂肱關(guān)節(jié) 球窩關(guān)節(jié) 為了上肢有更大的活動(dòng)性，而犧牲了其本身的穩(wěn)定性（stability sacrificed for mobility） 在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肱骨頭僅有1/3的面積與盂窩相接觸。2/29/2020盂肱關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)胸鎖關(guān)節(jié) 鞍狀關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)面之間有關(guān)節(jié)盤

2、2/29/2020胸鎖關(guān)節(jié) 鞍狀關(guān)節(jié)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)肩鎖關(guān)節(jié) 平面關(guān)節(jié) （肩峰端略凹，鎖骨端略凸） 有關(guān)節(jié)盤2/29/2020肩鎖關(guān)節(jié) 平面關(guān)節(jié)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)肩胸關(guān)節(jié)2/29/2020肩胸關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)2/29/2020生理運(yùn)動(dòng)肩峰下間隙2/29/2020肩峰下間隙結(jié)節(jié)間溝 肱橫韌帶 肱二頭肌長頭腱2/29/2020結(jié)節(jié)間溝肩的穩(wěn)定性盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩胸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2/29/2020肩的穩(wěn)定性盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 靜態(tài)穩(wěn)定 盂唇 關(guān)節(jié)囊 韌帶 (喙肱，盂肱) 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定 三角肌 肩袖肌2/29/20

3、20盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性盂唇2/29/2020盂唇肩關(guān)節(jié)囊2/29/2020肩關(guān)節(jié)囊韌帶喙肱韌帶盂肱韌帶 1.喙肱韌帶： 起點(diǎn)：肩胛骨喙突的外緣 止點(diǎn)：肱骨大小結(jié)節(jié) 作用：限制肱骨外旋，抵抗肩關(guān)節(jié)向下方脫位2/29/2020韌帶喙肱韌帶 1.喙肱韌帶：2/29/2020韌帶 2.盂肱韌帶： 起點(diǎn)：關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇 止點(diǎn)：肱骨解剖頸的前下部 分為盂肱上、中、下韌帶 作用：限制肩關(guān)節(jié)外旋，同時(shí)加固肩關(guān)節(jié)囊前部，防止脫位。2/29/2020韌帶下盂肱韌帶2/29/2020下盂肱韌帶三角肌 三角肌的力線方向使三角肌產(chǎn)生很大的使肱骨向上運(yùn)動(dòng)的力和很小的使肱骨外展的力。 所以當(dāng)三角肌單獨(dú)收縮時(shí)，產(chǎn)生很大的

4、向上平移的運(yùn)動(dòng)，較少使肱骨旋轉(zhuǎn)2/29/2020三角肌肩袖肌2/29/2020肩袖肌偏癱肩痛hemiplegic shoulder pain2/29/2020偏癱肩痛2/29/2020發(fā)生率 肩痛本身會(huì)導(dǎo)致極大的殘疾，盡管肩痛可早在腦卒中后兩周內(nèi)發(fā)生，但一般情況下是發(fā)生在卒中后2-3個(gè)月(Poduri 1993)。 在最近的一項(xiàng)前瞻性研究中，Gamble et al. (2002)的結(jié)果顯示52/152（34%）會(huì)在卒中后發(fā)生肩痛，28%是發(fā)生在腦卒中后兩周，87%發(fā)生在卒中后2個(gè)月。在6個(gè)月時(shí)，80%的患者疼痛消除。 Lindgren et al. (2007)的報(bào)告顯示74/305（24%

5、）的初次腦卒中患者在16個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過肩痛。這其中大約一半的人是在4個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肩痛。2/29/2020發(fā)生率病因1. 肩關(guān)節(jié)半脫位（盂肱關(guān)節(jié)）2. 痙攣3. 肩攣縮（或肩活動(dòng)范圍受限）4. 肩袖損傷5. .2/29/2020病因（1）肩關(guān)節(jié)半脫位 在腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)多處于低張力狀態(tài)，易發(fā)生肩周結(jié)構(gòu)（肌肉，肌腱和韌帶）的損傷。 主要病理1. 肩和軀干肌肉的低張力導(dǎo)致肩胛骨和肱骨的對(duì)線改變2. 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器不存在3. 依賴于靜態(tài)穩(wěn)定器（在未支持體位下會(huì)因?yàn)樯现闹亓慷贿^度牽伸）2/29/2020（1）肩關(guān)節(jié)半脫位（1）肩關(guān)節(jié)半脫位機(jī)械效應(yīng)1.盂肱關(guān)節(jié)囊（尤其是上方的）的過度牽拉2.韌帶的過度牽拉

6、3.岡上肌和三角肌松弛半脫位形成肩痛2/29/2020低張力肩所致病理改變：1.肩胛骨對(duì)線不良2.動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制受損肩袖肌、三角肌3.靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制繼發(fā)改變 護(hù)理照顧不當(dāng)：1.床上不合適的體位2.偏癱上肢支撐不足3.穿脫上衣時(shí)對(duì)偏癱上肢的牽拉4.轉(zhuǎn)移患者時(shí)對(duì)偏癱上肢牽拉（1）肩關(guān)節(jié)半脫位機(jī)械效應(yīng)2/29/2020 半脫位的危害1. 對(duì)韌帶，肌腱和關(guān)節(jié)囊的不可逆的牽伸2. 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性的改變阻礙了肩復(fù)合體的肌肉活動(dòng)恢復(fù)3. 牽拉會(huì)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)血管束的損傷2/29/2020半脫位的危害半脫位與肩痛 不是所有經(jīng)歷過偏癱肩半脫位的患者都應(yīng)該有疼痛，半脫位是否會(huì)導(dǎo)致偏癱肩痛仍然存在爭(zhēng)議。 Paci et al

7、（2005）認(rèn)為與半脫位相關(guān)的疼痛會(huì)在卒中后期出現(xiàn)，因?yàn)椤半殴呛图珉喂侵g的不正確對(duì)線，會(huì)導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生纖維性改變或損傷”。2/29/2020半脫位與肩痛（2）痙攣 痙攣肌肉失平衡 腦卒中后偏癱的特點(diǎn)是典型的姿勢(shì)反射性高張力肌肉模式。屈肌張力在偏癱上肢中占主導(dǎo)，并導(dǎo)致肩胛骨后縮及下沉以及肩的內(nèi)旋和內(nèi)收。 導(dǎo)致痙攣性肩內(nèi)旋或內(nèi)收的肌肉包括肩胛下肌，胸大肌，大圓肌和背闊肌。 但是有兩塊肌肉被認(rèn)為會(huì)經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)而導(dǎo)致肌肉失衡：肩胛下肌和胸大肌2/29/2020（2）痙攣（3）攣縮-frozen shoulder 凍結(jié)肩或攣縮肩（粘連性關(guān)節(jié)囊炎）臨床上是以各活動(dòng)范圍受限，及一種形式的

8、限制為特征。這種狀況在痙攣性偏癱肩中是一種常見的導(dǎo)致疼痛的來源(Bohannon et al. 1986, Eto et al.1980, Fugl-Meyer et al. 1975,Grossens-Sills and Schenkman 1985,Hakuno et al. 1984, Risk et al. 1984)。2/29/2020（3）攣縮-frozen shoulder（4）肩袖損傷2/29/2020（4）肩袖損傷肩峰下撞擊“Roll” created by abduction not countered with “Slide” action2/29/2020肩峰下撞擊“R

9、oll” created by abducti肩痛的預(yù)防和處理2/29/2020肩痛的預(yù)防和處理2/29/2020管理措施 預(yù)防為主，有針對(duì)性的治療 體位擺放 日常護(hù)理 吊帶使用 肌肉貼布 ROM訓(xùn)練 功能性電刺激 -2/29/2020管理措施 一旦發(fā)生肩痛，那么疼痛性偏癱肩對(duì)治療的反應(yīng)很差，通常效果不令人滿意(Risk et al. 1984)。 理想狀況下，在腦卒中后即刻就應(yīng)采取措施，使疼痛肩產(chǎn)生的可能性最小。 在軟癱起始期，早期被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，支撐和保護(hù)受累側(cè)肩被認(rèn)為是降低肩痛發(fā)生最重要的步驟。2/29/2020 一旦發(fā)生肩痛，那么疼痛性偏癱肩對(duì)治療的反應(yīng)很差，通常效果Smith2/29

10、/2020M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.體位擺放positioningSmith2/29/2020M. Management of健側(cè)臥位 在翻身前，將患者轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離床的一邊。 伸展偏癱上肢，并用枕頭支持。 用枕頭支持偏癱下肢。 在后背放一枕頭。2/29/2020健側(cè)臥位患側(cè)臥位 將患者移至床的一邊。 伸展偏癱肩（使肩胛骨滑向前方），并小心地將偏癱手臂遠(yuǎn)離身體。 翻向偏癱側(cè)。 根據(jù)需要調(diào)整姿勢(shì)，使患者不會(huì)壓在偏癱肩上。 在兩膝之

11、間及后背放枕頭。 可根據(jù)需要放其他支持物（枕頭或其他疊起的衣服）2/29/2020患側(cè)臥位輪椅坐位2/29/2020輪椅坐位日常護(hù)理 小心的處理 輔助患者轉(zhuǎn)移（臥位坐起，床椅轉(zhuǎn)移）時(shí)，禁忌從患側(cè)腋部提拉，應(yīng)抓住靠近肩胛骨的上軀干部移動(dòng)。 將患者轉(zhuǎn)移至某一體位或穿衣服時(shí)要充分的支持肱骨和手。 不要輕易的將上肢抬高超過 90，除非有肱骨的外旋和肩胛骨的旋轉(zhuǎn)。 偏癱側(cè)穿衣服的原則：“先穿上，后脫下” NOTE: Shoulder pain occurs more frequently in patients who are dependent for transfers.2/29/2020日常護(hù)理肩

12、吊帶 在腦卒中后早期要使用臂吊帶支持受累臂膀。 但其使用是有爭(zhēng)議的，存在的缺點(diǎn)： 吊帶鼓勵(lì)屈曲協(xié)同，抑制手臂的擺動(dòng)，利于攣縮形成，并減少體像進(jìn)一步減少臂的使用。 可是吊帶仍是病人在站立或轉(zhuǎn)移時(shí)，支撐軟癱手臂的最佳方式。2/29/2020肩吊帶pouch slingHumeral Cuff sling2/29/2020pouch slingHumeral Cuff slingrecommendations fromNursing Standard2/29/2020recommendations from2/29/2020推薦 在攙扶偏癱上肢時(shí)，要小心。當(dāng)從坐位或仰臥位手臂支托下移動(dòng)上肢時(shí)，確保肩

13、胛骨的旋轉(zhuǎn)；尤其是在超過60活動(dòng)時(shí)。Smith M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.2/29/2020推薦推薦 緩慢的活動(dòng)上肢，確保上肢外旋以避免上舉時(shí)，發(fā)生撞擊。 在輔助上舉時(shí)，檢查吊帶內(nèi)肩關(guān)節(jié)的位置，因?yàn)楫?dāng)患者被抬起時(shí)關(guān)節(jié)可能被拉向前。 當(dāng)輔助患者翻身時(shí)，要檢查肩的位置，確保肩胛骨向前伸，尤其是在患側(cè)臥位時(shí)。2/29/2020推薦推薦 選擇一個(gè)適合患者并能控制靜息肌張力的合適的椅子或墊子及床或床墊 總是在癱瘓上肢下方用枕頭，墊子或

14、海綿，為癱瘓的上肢提供直接的支持；當(dāng)有手腫脹時(shí)，應(yīng)將癱瘓上肢抬高。 當(dāng)上肢不能直接獲得支持，如站立或轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)使用肩部支持物如吊帶或袖套。2/29/2020推薦推薦 當(dāng)改變上肢姿勢(shì)時(shí)，應(yīng)盡可能保持正常的關(guān)節(jié)解剖對(duì)線。要留意患者，必要時(shí)調(diào)整他/她的姿勢(shì)。 確保所有的工作人員知道腦卒中后偏癱肩的脆弱性，在多學(xué)科的會(huì)議中交流特定的管理策略以保證24小時(shí)照顧。2/29/2020推薦推薦 將臨床的觀點(diǎn)（經(jīng)驗(yàn)）分享給腦卒中患者的所有照顧者，以保證在治療團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人都獲得最佳的信息。 對(duì)新員工進(jìn)行肩部和手臂正常攙扶、擺位和活動(dòng)的培訓(xùn)，定期地更新有關(guān)知識(shí)。 確保合理及時(shí)的疼痛緩解，如果需要可使用止疼劑。觀察任何非口頭性