肩的功能解剖與偏癱肩的管理護(hù)理版課件

1、偏癱肩的管理康復(fù)科王婷偏癱肩的管理康復(fù)科王婷問題肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征肩痛問題肩關(guān)節(jié)半肩手綜肩痛肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 組成：肩胛骨、鎖骨、肱骨、和胸廓 幾個關(guān)節(jié)： 盂肱關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩胸關(guān)節(jié) 肩峰下間隙 結(jié)節(jié)間溝（肱二頭肌長頭腱鞘）2/29/2020肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 組成：肩胛骨、鎖骨、肱骨、和胸廓2/29/2盂肱關(guān)節(jié) 球窩關(guān)節(jié) 為了上肢有更大的活動性，而犧牲了其本身的穩(wěn)定性（stability sacrificed for mobility） 在肩關(guān)節(jié)活動時，肱骨頭僅有1/3的面積與盂窩相接觸。2/29/2020盂肱關(guān)節(jié)生理運(yùn)動2/29/2020生理運(yùn)動胸鎖關(guān)節(jié) 鞍狀關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)面之間有關(guān)節(jié)盤

2、2/29/2020胸鎖關(guān)節(jié) 鞍狀關(guān)節(jié)2/29/2020生理運(yùn)動2/29/2020生理運(yùn)動肩鎖關(guān)節(jié) 平面關(guān)節(jié) （肩峰端略凹，鎖骨端略凸） 有關(guān)節(jié)盤2/29/2020肩鎖關(guān)節(jié) 平面關(guān)節(jié)2/29/2020生理運(yùn)動2/29/2020生理運(yùn)動肩胸關(guān)節(jié)2/29/2020肩胸關(guān)節(jié)生理運(yùn)動2/29/2020生理運(yùn)動肩峰下間隙2/29/2020肩峰下間隙結(jié)節(jié)間溝 肱橫韌帶 肱二頭肌長頭腱2/29/2020結(jié)節(jié)間溝肩的穩(wěn)定性盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩胸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2/29/2020肩的穩(wěn)定性盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 靜態(tài)穩(wěn)定 盂唇 關(guān)節(jié)囊 韌帶 (喙肱，盂肱) 動態(tài)穩(wěn)定 三角肌 肩袖肌2/29/20

3、20盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性盂唇2/29/2020盂唇肩關(guān)節(jié)囊2/29/2020肩關(guān)節(jié)囊韌帶喙肱韌帶盂肱韌帶 1.喙肱韌帶： 起點(diǎn)：肩胛骨喙突的外緣 止點(diǎn)：肱骨大小結(jié)節(jié) 作用：限制肱骨外旋，抵抗肩關(guān)節(jié)向下方脫位2/29/2020韌帶喙肱韌帶 1.喙肱韌帶：2/29/2020韌帶 2.盂肱韌帶： 起點(diǎn)：關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇 止點(diǎn)：肱骨解剖頸的前下部 分為盂肱上、中、下韌帶 作用：限制肩關(guān)節(jié)外旋，同時加固肩關(guān)節(jié)囊前部，防止脫位。2/29/2020韌帶下盂肱韌帶2/29/2020下盂肱韌帶三角肌 三角肌的力線方向使三角肌產(chǎn)生很大的使肱骨向上運(yùn)動的力和很小的使肱骨外展的力。 所以當(dāng)三角肌單獨(dú)收縮時，產(chǎn)生很大的

4、向上平移的運(yùn)動，較少使肱骨旋轉(zhuǎn)2/29/2020三角肌肩袖肌2/29/2020肩袖肌偏癱肩痛hemiplegic shoulder pain2/29/2020偏癱肩痛2/29/2020發(fā)生率 肩痛本身會導(dǎo)致極大的殘疾，盡管肩痛可早在腦卒中后兩周內(nèi)發(fā)生，但一般情況下是發(fā)生在卒中后2-3個月(Poduri 1993)。 在最近的一項(xiàng)前瞻性研究中，Gamble et al. (2002)的結(jié)果顯示52/152（34%）會在卒中后發(fā)生肩痛，28%是發(fā)生在腦卒中后兩周，87%發(fā)生在卒中后2個月。在6個月時，80%的患者疼痛消除。 Lindgren et al. (2007)的報(bào)告顯示74/305（24%

5、）的初次腦卒中患者在16個月內(nèi)經(jīng)歷過肩痛。這其中大約一半的人是在4個月內(nèi)發(fā)生的肩痛。2/29/2020發(fā)生率病因1. 肩關(guān)節(jié)半脫位（盂肱關(guān)節(jié)）2. 痙攣3. 肩攣縮（或肩活動范圍受限）4. 肩袖損傷5. .2/29/2020病因（1）肩關(guān)節(jié)半脫位 在腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)多處于低張力狀態(tài)，易發(fā)生肩周結(jié)構(gòu)（肌肉，肌腱和韌帶）的損傷。 主要病理1. 肩和軀干肌肉的低張力導(dǎo)致肩胛骨和肱骨的對線改變2. 動態(tài)穩(wěn)定器不存在3. 依賴于靜態(tài)穩(wěn)定器（在未支持體位下會因?yàn)樯现闹亓慷贿^度牽伸）2/29/2020（1）肩關(guān)節(jié)半脫位（1）肩關(guān)節(jié)半脫位機(jī)械效應(yīng)1.盂肱關(guān)節(jié)囊（尤其是上方的）的過度牽拉2.韌帶的過度牽拉

6、3.岡上肌和三角肌松弛半脫位形成肩痛2/29/2020低張力肩所致病理改變：1.肩胛骨對線不良2.動態(tài)穩(wěn)定機(jī)制受損肩袖肌、三角肌3.靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制繼發(fā)改變 護(hù)理照顧不當(dāng)：1.床上不合適的體位2.偏癱上肢支撐不足3.穿脫上衣時對偏癱上肢的牽拉4.轉(zhuǎn)移患者時對偏癱上肢牽拉（1）肩關(guān)節(jié)半脫位機(jī)械效應(yīng)2/29/2020 半脫位的危害1. 對韌帶，肌腱和關(guān)節(jié)囊的不可逆的牽伸2. 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性的改變阻礙了肩復(fù)合體的肌肉活動恢復(fù)3. 牽拉會導(dǎo)致臂叢神經(jīng)血管束的損傷2/29/2020半脫位的危害半脫位與肩痛 不是所有經(jīng)歷過偏癱肩半脫位的患者都應(yīng)該有疼痛，半脫位是否會導(dǎo)致偏癱肩痛仍然存在爭議。 Paci et al

7、（2005）認(rèn)為與半脫位相關(guān)的疼痛會在卒中后期出現(xiàn)，因?yàn)椤半殴呛图珉喂侵g的不正確對線，會導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生纖維性改變或損傷”。2/29/2020半脫位與肩痛（2）痙攣 痙攣肌肉失平衡 腦卒中后偏癱的特點(diǎn)是典型的姿勢反射性高張力肌肉模式。屈肌張力在偏癱上肢中占主導(dǎo)，并導(dǎo)致肩胛骨后縮及下沉以及肩的內(nèi)旋和內(nèi)收。 導(dǎo)致痙攣性肩內(nèi)旋或內(nèi)收的肌肉包括肩胛下肌，胸大肌，大圓肌和背闊肌。 但是有兩塊肌肉被認(rèn)為會經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)而導(dǎo)致肌肉失衡：肩胛下肌和胸大肌2/29/2020（2）痙攣（3）攣縮-frozen shoulder 凍結(jié)肩或攣縮肩（粘連性關(guān)節(jié)囊炎）臨床上是以各活動范圍受限，及一種形式的

8、限制為特征。這種狀況在痙攣性偏癱肩中是一種常見的導(dǎo)致疼痛的來源(Bohannon et al. 1986, Eto et al.1980, Fugl-Meyer et al. 1975,Grossens-Sills and Schenkman 1985,Hakuno et al. 1984, Risk et al. 1984)。2/29/2020（3）攣縮-frozen shoulder（4）肩袖損傷2/29/2020（4）肩袖損傷肩峰下撞擊“Roll” created by abduction not countered with “Slide” action2/29/2020肩峰下撞擊“R

9、oll” created by abducti肩痛的預(yù)防和處理2/29/2020肩痛的預(yù)防和處理2/29/2020管理措施 預(yù)防為主，有針對性的治療 體位擺放 日常護(hù)理 吊帶使用 肌肉貼布 ROM訓(xùn)練 功能性電刺激 -2/29/2020管理措施 一旦發(fā)生肩痛，那么疼痛性偏癱肩對治療的反應(yīng)很差，通常效果不令人滿意(Risk et al. 1984)。 理想狀況下，在腦卒中后即刻就應(yīng)采取措施，使疼痛肩產(chǎn)生的可能性最小。 在軟癱起始期，早期被動肩關(guān)節(jié)活動，支撐和保護(hù)受累側(cè)肩被認(rèn)為是降低肩痛發(fā)生最重要的步驟。2/29/2020 一旦發(fā)生肩痛，那么疼痛性偏癱肩對治療的反應(yīng)很差，通常效果Smith2/29

10、/2020M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.體位擺放positioningSmith2/29/2020M. Management of健側(cè)臥位 在翻身前，將患者轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離床的一邊。 伸展偏癱上肢，并用枕頭支持。 用枕頭支持偏癱下肢。 在后背放一枕頭。2/29/2020健側(cè)臥位患側(cè)臥位 將患者移至床的一邊。 伸展偏癱肩（使肩胛骨滑向前方），并小心地將偏癱手臂遠(yuǎn)離身體。 翻向偏癱側(cè)。 根據(jù)需要調(diào)整姿勢，使患者不會壓在偏癱肩上。 在兩膝之

11、間及后背放枕頭。 可根據(jù)需要放其他支持物（枕頭或其他疊起的衣服）2/29/2020患側(cè)臥位輪椅坐位2/29/2020輪椅坐位日常護(hù)理 小心的處理 輔助患者轉(zhuǎn)移（臥位坐起，床椅轉(zhuǎn)移）時，禁忌從患側(cè)腋部提拉，應(yīng)抓住靠近肩胛骨的上軀干部移動。 將患者轉(zhuǎn)移至某一體位或穿衣服時要充分的支持肱骨和手。 不要輕易的將上肢抬高超過 90，除非有肱骨的外旋和肩胛骨的旋轉(zhuǎn)。 偏癱側(cè)穿衣服的原則：“先穿上，后脫下” NOTE: Shoulder pain occurs more frequently in patients who are dependent for transfers.2/29/2020日常護(hù)理肩

12、吊帶 在腦卒中后早期要使用臂吊帶支持受累臂膀。 但其使用是有爭議的，存在的缺點(diǎn)： 吊帶鼓勵屈曲協(xié)同，抑制手臂的擺動，利于攣縮形成，并減少體像進(jìn)一步減少臂的使用。 可是吊帶仍是病人在站立或轉(zhuǎn)移時，支撐軟癱手臂的最佳方式。2/29/2020肩吊帶pouch slingHumeral Cuff sling2/29/2020pouch slingHumeral Cuff slingrecommendations fromNursing Standard2/29/2020recommendations from2/29/2020推薦 在攙扶偏癱上肢時，要小心。當(dāng)從坐位或仰臥位手臂支托下移動上肢時，確保肩

13、胛骨的旋轉(zhuǎn)；尤其是在超過60活動時。Smith M. Management of hemiplegic shoulder pain following stroke. Nurs Stand. 2012 Jul 4-10;26(44):35-44.2/29/2020推薦推薦 緩慢的活動上肢，確保上肢外旋以避免上舉時，發(fā)生撞擊。 在輔助上舉時，檢查吊帶內(nèi)肩關(guān)節(jié)的位置，因?yàn)楫?dāng)患者被抬起時關(guān)節(jié)可能被拉向前。 當(dāng)輔助患者翻身時，要檢查肩的位置，確保肩胛骨向前伸，尤其是在患側(cè)臥位時。2/29/2020推薦推薦 選擇一個適合患者并能控制靜息肌張力的合適的椅子或墊子及床或床墊 總是在癱瘓上肢下方用枕頭，墊子或

14、海綿，為癱瘓的上肢提供直接的支持；當(dāng)有手腫脹時，應(yīng)將癱瘓上肢抬高。 當(dāng)上肢不能直接獲得支持，如站立或轉(zhuǎn)移時，應(yīng)使用肩部支持物如吊帶或袖套。2/29/2020推薦推薦 當(dāng)改變上肢姿勢時，應(yīng)盡可能保持正常的關(guān)節(jié)解剖對線。要留意患者，必要時調(diào)整他/她的姿勢。 確保所有的工作人員知道腦卒中后偏癱肩的脆弱性，在多學(xué)科的會議中交流特定的管理策略以保證24小時照顧。2/29/2020推薦推薦 將臨床的觀點(diǎn)（經(jīng)驗(yàn)）分享給腦卒中患者的所有照顧者，以保證在治療團(tuán)隊(duì)中的每個人都獲得最佳的信息。 對新員工進(jìn)行肩部和手臂正常攙扶、擺位和活動的培訓(xùn)，定期地更新有關(guān)知識。 確保合理及時的疼痛緩解，如果需要可使用止疼劑。觀察任何非口頭性