繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的治療課件

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征， SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強對尿毒癥SHPT的治療尤為重要。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(seconSHPT發(fā)生機制：(1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) (2) 磷潴留(3) 維生素D 及其受體減少(4) 靶器官對PTH反應(yīng)下降 (5) 甲狀旁腺自主性增生(6) PTH 降

2、解改變(7) 酸中毒(8) 尿毒癥毒素等SHPT發(fā)生機制：(1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) 甲狀旁腺主要通過增加分泌及釋放甲狀旁腺激素（PTH），以調(diào)整機體由于腎臟功能下降導(dǎo)致的鈣磷平衡失調(diào)，起初為一種保護性調(diào)節(jié)反應(yīng)。CKD時由于腎臟的排磷能力降低，導(dǎo)致血磷升高，高磷血癥可以刺激骨細胞FG23分泌增加，F(xiàn)G23可以抑制1-a羥化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促進其降解，以減少腸道磷的吸收。由于同時伴有腸道鈣的吸收減少，共同刺激甲狀旁腺分泌PTH增加。PTH的調(diào)節(jié)反饋機制是通過甲狀旁腺上存在鈣敏感受體（CaSR）和維生素D敏感受體（VDR）實現(xiàn)的，PTH可刺激腎臟中1a羥化酶合成增加，促

3、進骨化三醇的合成，通過增加腸道鈣吸收，促進鈣從骨中釋放及增加腎臟鈣的重吸收，促進磷排泄，提高血鈣水平。升高血鈣及骨化三醇被甲狀旁腺上的CaSR及VDR感知，會抑制PTH的進一步釋放從而完成此負反饋調(diào)節(jié)。而CKD患者由于腎臟功能受損不斷進展，腎臟排磷能力持續(xù)下降，血磷升高得不到控制，腎臟骨化三醇合成明顯減少，細胞外鈣離子濃度持續(xù)降低，會不斷刺激甲狀旁腺增生。研究證實增生甲狀旁腺中CaSR及VDR表達下調(diào)，使得甲狀旁腺不能對已經(jīng)足量的鈣及骨化三醇做出相應(yīng)的抑制PTH分泌反應(yīng)，導(dǎo)致PTH分泌持續(xù)增加，甲狀旁腺進一步增生，進而發(fā)生SHPT,甚至難治性的SHPT。SHPT發(fā)生機制： 甲狀旁腺主要通過增加

4、分泌及釋放甲狀旁腺激素（PSHPT的臨床表現(xiàn)（一） 進行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。 進行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。 神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。 血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全，使用促紅細胞生成素治療療效減低。 其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等SHPT的臨床表現(xiàn)（一） 進行性骨痛、身高降低SHPT的臨床表現(xiàn)（二）生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎

5、衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。SHPT的臨床表現(xiàn)（二）生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早SHPT的臨床表現(xiàn)（三）X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（24枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。SH

6、PT的臨床表現(xiàn)（三）X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細胞的1羥化酶促進1,25(OH)2D3的合成PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣1662 pg/ml，美國 DLS 公司的 intact-PTH 10-(5)進行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素

7、鈣和骨化三醇用量。PTX 后心肌內(nèi)鈣含量，血管鈣化恢復(fù)3月內(nèi)，至少1次/月，(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積70；甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.術(shù)前 1 周開始口服元素警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞。胃： 頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血?？梢悦黠@改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；5-33pmol/L)94 mmol/L)時應(yīng)及時停藥。有助于改善心血管病變；收集患者術(shù)前最高血 iPTH、鈣、磷、AL P 及術(shù)后 1月內(nèi)最低血 iPTH和血鈣結(jié)果，明確手術(shù)成功率(成功率定義為術(shù)后

8、 iPTH下降率術(shù)前的 50%3) 及甲狀旁腺切除的數(shù)量和病理類型。離體心肌細胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細胞增大:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸鈣可結(jié)合磷45mg.PTH致心血管異位鈣化PTH對骨、腸的作用促進破骨細胞和骨細胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細胞和成骨細胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細胞的骨膠原的合成,促進骨基質(zhì)分解通過刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收1662 pg/ml，美國 DLS 公司的 intact-PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進P

9、TH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，高PTH血癥對機體的影響影響鈣、磷代謝腎性骨病對心血管的損害對骨髓、造血系統(tǒng)的損害貧血對神經(jīng)系統(tǒng)的損害尿毒癥周圍神經(jīng)炎對免疫功能的影響易于感染對皮膚、肌肉等等的影響對腎臟的影響高PTH血癥對機體的影響影響鈣、磷代謝腎性骨病腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松2MG引起的淀粉樣變腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強PTH導(dǎo)致心肌肥大PT

10、HrP 能促進心肌間質(zhì)細胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH，AgII也PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細胞增大PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP 能促進心肌間質(zhì)細胞的有絲PTH 致脂質(zhì)代謝異常膽固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。PTH 致脂質(zhì)代謝異常膽固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解PTH 致糖耐量異常CRF時SHPT患者血中胰島素水平，靶器官對胰島素敏感性 ，PTX后可改善補鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常胰島細胞內(nèi)ATP含量破壞胰導(dǎo)

11、素分泌胰島細胞內(nèi)Ca+含量PTH糖耐量異常PTH 致糖耐量異常CRF時SHPT患者血中胰島素水平，靶PTH致心血管異位鈣化CAMPCa+內(nèi)流PKCPTHPTX 后心肌內(nèi)鈣含量，血管鈣化恢復(fù)心肌內(nèi)Ca+沉著血管內(nèi)Ca+沉著PTH致心血管異位鈣化CAMPCa+內(nèi)流PKCPTHPTX轉(zhuǎn)移性鈣化血管： 透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢 端缺血壞死。心臟：嚴重時可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟 雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo) 束鈣化可導(dǎo)致度、度甚至度傳導(dǎo)阻滯，嚴重 者致阿斯綜合征。肺： 致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃： 頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性

12、格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有 相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細胞生成素治療抵抗，血 小板功能下降。轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化右食指轉(zhuǎn)移性鈣化右食指轉(zhuǎn)移性鈣化PTH 導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對血管密度心肌纖維化血管平滑肌細胞功能異常腎素-血管緊張素分泌，使血管收縮PTH 使血管異位鈣化PTH 導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對血管密度PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導(dǎo)致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機制 升高細胞內(nèi)Ca+ PTH 影響血管內(nèi)

13、皮功能和其生長，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交換PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度PTH促進貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細胞增殖PTH直接損傷紅細胞縮短其壽命PTH促進貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生儀，以比色法檢驗血鈣(2.腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有78 mmol/L)；相應(yīng)改變。糾正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氫鹽濃度（38mmol/L）和口服碳酸氫鈉（24g/d），以達到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。3月內(nèi)，至少1次/月，術(shù)中PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生堿性

14、磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；8 mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時，立即靜注 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；服用活性維生素D期間應(yīng)注意監(jiān)測血iPTH，并根據(jù)以下情況調(diào)整劑量：若能使iPTH降低至目標范圍，可將劑量減低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標范圍；含金屬鑭的磷結(jié)合劑：碳酸鑭，每日推薦劑量為750-1500mg,。當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。放射

15、性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（24枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。對免疫功能的影響易于感染促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣儀，以比色法檢驗血鈣(2.離體心肌細胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細胞增大研究證實增生甲狀旁腺中CaSR及VDR表達下調(diào)，使得甲狀旁腺不能對已經(jīng)足量的鈣及骨化三醇做出相應(yīng)的抑制PTH分泌反應(yīng)，導(dǎo)致PTH分泌持續(xù)增加，甲狀旁腺進一步增生，進而發(fā)生SHPT,甚至難治性的SHPT。TPTX+AT術(shù)后iPTH變化高PTH血癥致免疫能力下降臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、

16、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因 PTH全段及氨基端能抑制B細胞的增殖 PTH顯著抑制植物血細胞凝集素（PHA） 誘導(dǎo)的T細胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結(jié)的形成，損害T細胞的免疫反應(yīng)性 PTH抑制B細胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。儀，以比色法檢驗血鈣(2.高PTH血癥致免疫能力下降臨床 實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及發(fā)射型計算機

17、斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。實驗室檢查血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常規(guī)律透析患者需要進行鈣磷代謝指標監(jiān)測的頻率PTHCaP 3月內(nèi)，至少1次/月，3月后，1次/3月1月內(nèi)，1次/2周1月后，1次/月1月內(nèi)，1次/2周1月后，1次/月PTHCaPCaP150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)55mg/dl(4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl時，每日磷的攝入量應(yīng)控制在800-1000

18、mg。 (2)口服磷接合劑：抑制腸道對磷的吸收，這類藥物被要求餐中嚼服，主要藥物有 含鋁的磷結(jié)合劑，對于血磷水平7.0mg/d的患者可短期應(yīng)用，如氫氧化鋁2-3片/次，每日3次，1月，然后換用其它制劑。 2）高磷血癥的治療可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生藥物所致：應(yīng)用活性維生素D，使腸道對磷的吸收增加。透析液的鈣離子濃度，最大達 2.當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。SHPT的臨床表現(xiàn)（二）小

19、板功能下降。5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量2.束鈣化可導(dǎo)致度、度甚至度傳導(dǎo)阻滯，嚴重血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。合理使用活性維生素D ：端缺血壞死。術(shù)后次日患者血液透析時，根據(jù)血鈣水平調(diào)整PTH直接抑制骨髓紅系干細胞增殖控制血磷，維持正常血鈣水平：控制高磷血癥是防治SHPT的首要環(huán)節(jié)。高PTH血癥致免疫能力下降有助于改善心血管病變；胰島細胞內(nèi)Ca+含量心臟：嚴重時可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟 含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%），1g碳酸鈣可結(jié)合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g

20、醋酸鈣可結(jié)合磷45mg.，服用含鈣結(jié)合劑的患者每天攝入的元素鈣總量1.5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量 300 pg/ml，應(yīng)使用活性維生素D治療。日本透析醫(yī)學(xué)會的SHPT指南推薦iPTH 180 pg/ml，就可以使用活性維生素D治療。在應(yīng)用活性維生素D前應(yīng)該檢查PTH和血清鈣、磷水平，在血清鈣低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml開始治療。治療中應(yīng)監(jiān)測鈣、磷水平，保持其在合理范圍。2.合理使用活性維生素D ： 活性維生素D治療SHPT的用法：活性維生素D給藥途徑有靜脈和口服兩種，口服又分為每日口服和口服沖擊療法。 每日口服（小劑量持續(xù)）療法：主要適用于輕度SHPT患者，或中重

21、度SHPT維持治療階段,劑量為0.250.5ug，一日1次。服用活性維生素D期間應(yīng)注意監(jiān)測血iPTH，并根據(jù)以下情況調(diào)整劑量：若能使iPTH降低至目標范圍，可將劑量減低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標范圍；如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則劑量可增加50%，治療4-8周后，iPTH仍無下降或為達到目標范圍，可試用大劑量間歇療法。 大劑量間歇療法（口服沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，

22、每次2-4ug，每周2次；iPTH1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用藥期間需根據(jù)iPTH變化調(diào)整劑量：如果治療4-8周，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周活性維生素D的劑量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目標范圍，骨化三醇劑量可減少25%-50%，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整藥物劑量。最終選擇最小劑量間歇或持續(xù)給藥維持iPTH在目標范圍。 活性維生素D治療SHPT的用法：活性維生素D給藥途 藥物使用過程中應(yīng)注意的問題：首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導(dǎo)致難于逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)移性鈣化。要定期觀察血鈣和血磷，當血鈣大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.

23、0 mg/dl (1.94 mmol/L)時應(yīng)及時停藥。適當降低透析液中鈣的濃度，如透析液鈣離子濃度 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH 150 pg/ml , 以避免轉(zhuǎn)移性鈣化和無動力性骨病的發(fā)生。 對藥物治療有反應(yīng)的患者，其PTH水平常在治療后36月下降，治療目標是PTH150300pg/ml，如治療過度會導(dǎo)致高血鈣和PTH過低（150pg/ml），發(fā)生低轉(zhuǎn)運骨病。 藥物使用過程中應(yīng)注意的問題：首先必須控制高磷血癥， 3.擬鈣劑： 擬鈣劑：能增進CaR對細胞外鈣的敏感度，從而在血清鈣低于正常水平時也能

24、使受體活化。當有擬鈣劑存在時。CKD患者低水平內(nèi)源性鈣就能對PTH的分泌產(chǎn)生抑制作用而達到治療SHPT的目的。擬鈣劑能有效的降低SHPT患者血漿iPTH水平而不提高血清鈣或磷的濃度，同時不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，有研究證明擬鈣劑聯(lián)合骨化三醇治療對PTH的控制較單用骨化三醇效果更佳。 3.擬鈣劑：當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸鈣可結(jié)合磷45mg.鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量70；6

25、mg/dl,CKD5期的患者血磷5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的骨病致骨吸收增加，磷從骨骼中釋放到細胞外液。高PTH血癥致免疫能力下降觀察術(shù)后血鈣變化，并與患者年齡及切除的甲狀旁腺數(shù)量和病理類型腺瘤)、術(shù)前血 iPTH、鈣、磷、ALP 進行相關(guān)分析。血鈣2530 mmolL，補鈣速度和每日補鈣總量減為原先的12；增加破骨細胞和成骨細胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建8 mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時，立即靜注 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；促進腎近曲小管遠端和遠曲小管重吸收鈣13g的磷，腹膜透析每周可清除約2.患者術(shù)前以鈣離子濃度為1.4.糾正代謝性酸中毒的重

26、要性 慢性腎衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒會使骨鈣動員增加，骨組織溶解吸收作用加速，骨生成和骨礦化減少。酸中毒時還可影響1,25(OH)2D3的合成，間接刺激甲狀旁腺細胞的增生以分泌大量的PTH。代謝性酸中毒抑制腎臟對鈣的重吸收，導(dǎo)致尿鈣增多，最終結(jié)果是骨鈣丟失而引起骨質(zhì)疏松及病理性骨折；同時代謝性酸中毒可引起高磷血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可升高甲狀旁腺激素(PTH)及轉(zhuǎn)移性鈣化。代謝性酸中毒在心血管系統(tǒng)中可引起心肌收縮力減退，且易導(dǎo)致心律失常，糾正酸中毒會啟動腎外源性的碳酸氫根緩沖系統(tǒng)，如骨骼，骨骼系統(tǒng)的啟動可以減輕甲狀旁腺功能亢進，而甲狀旁腺

27、功能亢進能加重代謝性酸中毒的程度。 糾正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氫鹽濃度（38mmol/L）和口服碳酸氫鈉（24g/d），以達到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸鈣和大黃碳酸氫鈉也有糾正酸中毒的作用。當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣手術(shù)指征：(1)嚴重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。 (iPTH)800pgmL。(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積70；(3)影像學(xué)檢查確認甲狀旁腺腫大。任何一個甲狀旁腺直徑1cm或體積0.5 cm3，有豐富的血液供應(yīng)。(4)伴有骨關(guān)節(jié)痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀；(5)

28、進行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。二、手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)嚴重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。甲狀旁腺解剖圖甲狀旁腺解剖圖甲狀旁腺的分布規(guī)律甲狀旁腺的分布規(guī)律異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計，25一15的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計，25一15的患者存在異位甲狀旁腺，甲狀旁腺的術(shù)前影像定位1、術(shù)前B超定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為833。2、檢查符合率為。3 、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為。

29、4、頸部增強CT檢查符合率為95。甲狀旁腺的術(shù)前影像定位1、術(shù)前B超定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切甲狀旁腺CT定位甲狀旁腺CT定位甲狀旁腺增強CT定位甲狀旁腺增強CT定位麻醉方法的選擇 局部麻醉 頸叢阻滯全身麻醉手術(shù)方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除術(shù)(2)甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù) 甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術(shù)（移植腺體成活的判定移植側(cè)上肢PTH與對側(cè)之比1.5）(3)全甲狀旁腺切除術(shù) 麻醉方法的選擇 局部麻醉手術(shù)方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺切除術(shù)對慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營養(yǎng)不良；可以明

30、顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正甲狀旁腺切除術(shù)對慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止酶法檢驗血清堿性磷酸酶PTH致心血管異位鈣化PTX 后心肌內(nèi)鈣含量，血管鈣化恢復(fù)術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動分析 大劑量間歇療法（口服沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率長期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營養(yǎng)不良；5 mmol/L的透析液0 mg/dl (1.原因 PTH全段及氨基端能抑制B細胞的增殖非鈣非鋁的磷結(jié)合劑:鹽酸司維拉姆（Renagel），800mg/

31、片，每次12片，每日3次，首日： 葡萄糖酸鈣10gd以后根據(jù)血鈣調(diào)整補鈣量。術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動分析(1)嚴重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。擬鈣劑：能增進CaR對細胞外鈣的敏感度，從而在血清鈣低于正常水平時也能使受體活化。(1)限制食物中磷的攝入：含磷高的食物：堅果類、海鮮、肉類、奶制品、黃豆、黑豆、飲料等。透析液的鈣離子濃度，最大達 2.血清堿性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，服用含鈣結(jié)合劑的患者每天攝入的元素鈣總量30mmolL，停止補鈣；血鈣2530 mmolL，補鈣速度和每日補鈣總量減為原先的12；血鈣1.825 mmolL，維持原補鈣方案；血鈣

32、1.8 mmolL，補鈣速度和每H補鈣總量增為原先的2倍。血鈣濃度保持在1824mmolL。血鈣穩(wěn)定后(約1-2周)改為口服，可考慮出院。術(shù)后補充鈣劑術(shù)后在甲狀旁腺全切除后立即靜脈補鈣.臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占 1/31/2。本研究有癥狀的低鈣血癥約近 1/3，主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣。值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群 ：喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音，上述表現(xiàn)在大劑量補充鈣制劑和骨化三醇后可以得到迅速緩解。警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞

33、。臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣 1.8 g/d，將骨化三醇增加至 2 g/d；同時以 2 mg/(kgh)元素鈣的速度靜脈點滴葡萄糖酸鈣。術(shù)后每天檢測 12次血鈣，如血鈣1.8 mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時，立即靜注 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；如血鈣 2.8 mmol/L，停止靜脈補鈣，減少或停用口服鈣制劑及骨化三醇。當血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測 12 次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。術(shù)后次日患者血液透析時，根據(jù)血鈣水平調(diào)整透析液的鈣離子濃度，最大達 2.25 mmol/L。術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣 1.8 g/d，將骨化三醇增加至術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)